2. Определения:
• Стойкое сращение стенок матки с частичной или полной облитерацией полости матки, клинически проявляющееся нарушением менструального цикла, бесплодием и привычным невынашиванием беременности
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о ГСГ: неровность контуров и угловая деформация полости матки:
- Четкие очертания дефектов наполнения, обусловленные наличием сращений между стенками матки:
Контрастное вещество не окружает дефекты со всех сторон
• Локализация:
о Полость матки:
- Локализация сращений может быть центральной и периферической
- Полная облитерация полости матки в области внутреннего зева, а в тяжелых случаях - в нижнем сегменте матки
• Размеры:
о Варьируют от мелких линейных дефектов наполнения до крупных расщелин в полости матки
• Морфология:
о Дефекты наполнения с неровными резко очерченными контурами, угловая деформация полости матки
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в срединной сагиттальной плоскости отмечается замещение в норме гиперинтенсивной полости матки большим темным центрально расположенным рубцом.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видна почти полная облитерация полости правого рога матки, которая в норме дает гиперинтенсивный сигнал. Затемнение полости обусловлено крупными сращениями. Видна только тонкая полоска нормального эндометрия на правой стенке матки.
(Слева) При ГСГ в переднезадней проекции видна значительная деформация полости матки, которая при введении контрастного вещества не растягивается. Контрастируется только суженный нижний сегмент матки с неровными контурами. При гистероскопии в полости матки выявлен выраженный спаечный процесс.
(Справа) При ГСГ в переднезадней проекции выявлен протяженный линейный дефект наполнения, который тянется от дна матки до нижнего сегмента и обусловлен крупными сращениями. Пациентка за год до этого перенесла выскабливание полости матки.
2. Гистеросальпингография (ГСГ) при внутриматочных синехиях (синдроме Ашермана):
• Множественные дефекты наполнения различных размеров в полости матки
• Отсутствие или неполное сообщение между рогами матки и цервикальным каналом, обусловленное сращениями
3. МРТ при внутриматочных синехиях (синдроме Ашермана):
• Т2-ВИ:
о Сигнал низкой интенсивности от фиброзных сращений
о Снижение высокой интенсивности сигнала, присущей в норме эндометрию, облитерация полости матки
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Интенсивность сигнала от фиброзных сращений повышена, особенно в раннюю фазу после введения контрастного вещества
(Слева) При ГСГ в косой проекции в области тела матки виден неправильной формы одиночный дефект наполнения, который, как оказалось при гистероскопии, обусловлен спайкой. Контрастное вещество беспрепятственно проникает в брюшную полость через неизмененные маточные трубы.
(Справа) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости выявлены эхогенные линейные пучки пересекающие полость матки. Пучки обусловлены внутриматочными синехиями, наличие которых подтверждено при гистероскопии.
4. УЗИ при внутриматочных синехиях (синдроме Ашермана):
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Внутриматочные синехии распознаются по эксцентрическим эхогенным участкам; обызвествление их наблюдается редко
• ИСГ:
о Эхогенные пучки, пересекающие расширенную полость матки и прикрепляющиеся к ее стенкам
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ГСГ и ИСГ
• Оптимизация протокола исследования:
о Изменения матки в области рогов, верхнего и нижнего ее сегментов и шейки матки должны быть документированы
о Необходимо документировать также размеры и количество синехий
о Синехии должны быть видны на всех снимках, что позволяет отличить их от полипов эндометрия
1. Полип эндометрия:
• Полип растет в полость матки и расширяет ее
• Контрастное вещество, введенное в полость матки, выявляет округлое солидное образование с гладкими контурами
2. Кровяной сгусток в полости матки:
• Вызывает дефект наполнения различной формы и размеров
• При выполнении ГСГ или ИСГ отмечается подвижность сгустка
3. Субмукозная миома:
• Округлое солидное образование, выступающее в полость матки и растягивающее ее
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Повреждение базального слоя эндометрия, вызывающее образование рубца при заживлении и локальное сращение стенок матки:
- Размеры рубца варьируют от маленького, охватывающего небольшой участок стенки матки, до диффузного поражения стенок матки с облитерацией значительной части ее полости
- Наиболее часто причиной образования внутриматочных синехий бывает травма, полученная при предшествующей беременности и при выскабливании полости матки
- Реже причиной их образования бывает хирургическое вмешательство и другие лечебные процедуры:
Например, кесарево сечение, миомэктомия, диагностическое выскабливание, лучевая терапия тазовых органов, некроз эндометрия, вызванный ЭМА, установка ВМС, а также такие заболевания, как туберкулезный эндометрит и септический аборт
о В послеродовом периоде отмечается предрасположенность к образованию внутриматочных синехий:
- Причина этого кроется в преходящей гипоэстрогении, повышенной уязвимости эндометрия и высоком риске повреждения его во время выскабливания
- Особенно высока вероятность образования синехий после родов при выполнении выскабливания в период между 2-й и 4-й неделями беременности
• Сопутствующие заболевания:
о Иногда внутриматочные синехии ассоциированы с глубоким аденомиозом и приросшей плацентой
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Наличие фиброзных сращений и склероз эндометрия с вовлечением в патологический процесс полости матки и иногда внутреннего зева
• Наиболее часто у больных имеются многочисленные сине-хии, прикрепляющиеся к передней и задней стенкам матки
• Вначале тонкие эндометриальные пучки постепенно превращаются в толстые фиброзные сращения
3. Микроскопические изменения:
• Бессосудистые пучки соединительной ткани, инфильтрированной в той или иной степени лейкоцитами
• У некоторых пациенток синехии отсутствуют, но эндометрий склерозирован и атрофичен
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Нарушение менструального цикла (вторичная аменорея, нерегулярные менструации или дисменорея)
о Бесплодие, привычное невынашивание беременности или преждевременные роды
о Боли в животе, диспареуния
• Другие симптомы:
о Может протекать бессимптомно, и при гинекологическом исследовании патологические изменения могут отсутствовать
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Определить распространенность внутриматочных сине-хий трудно. Их обнаруживают:
- У 4—23% женщин с послеродовым кровотечением
- У 5—39% женщин с привычным невынашиванием беременности
- У 68% женщин с вторичным бесплодием, у которых в анамнезе два выскабливания полости матки и более
3. Естественное течение и прогноз:
• Естественное течение внутриматочных синехий при отсутствии лечения не изучено:
о Имеются сообщения о спонтанном рассасывании синехий и случаях беременности с успешным исходом
о Спаечный процесс может прогрессировать
• У пациенток с атрофией эндометрия прогноз крайне неблагоприятный
• Отсутствие пролиферации эндометрия после терапии эстрогенами в высоких дозах говорит о полной облитерации полости матки сращениями с миометрием и о склерозе эндометрия и делает хирургическое лечение нецелесообразным
• После первого гистероскопического иссечения сращений у 90% пациенток при гистероскопии или ГСГ выявляют нормальную картину:
о Большинству оставшихся пациенток требуется выполнение повторного вмешательства; некоторых женщин приходится оперировать до 3-5 раз
4. Лечение:
• Выбор, риск, осложнения:
о Цель лечения состоит в восстановлении нормальных размеров и формы полости матки путем иссечения внутриматочных сращений и принятии мер, предупреждающих образование новых сращений:
- Операция позволяет освободить эндометрий от сращений и делает возможной беременность
- Однако следует учесть, что даже при удовлетворительном восстановлении анатомии полости матки нет гарантий, что будет достигнута нормальная функция эндометрия
о Гистероскопическое иссечение сращений под контролем зрения является наиболее безопасным, атравматичным и прецизионным методом лечения:
- Из других методов лечения отметим хирургическую реконструкцию полости матки (трансвагинальным или абдоминальным доступом), выскабливание полости матки, электрохирургическое или лазерное иссечение сращений, а также восстановление полости матки путем баллонной дилатации
- Для оценки анатомии тазовых органов и результата вмешательства прибегают к лапароскопическому или ультразвуковому контролю
о После гистероскопического иссечения сращений:
- На 2 мес. устанавливают ВМС, что снижает вероятность образования сращений
- Назначают последовательный прием эстроген-прогестиновых препаратов для стимуляции роста эндометрия и реэпителизации рубцово-измененных участков
• Осложнения операции:
о Перфорация матки, кровотечение, неполное иссечение сращений (резидуальные спайки), бесплодие
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• У пациенток с вторичной аменореей с послеродовым кровотечением или выскабливанием полости матки в анамнезе следует исключить внутриматочные синехии
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• ГСГ: дефекты наполнения с неровными, резко очерченными краями и полная или частичная облитерация полости матки
• Для визуализации полости матки над сращениями и выявления сохранившегося эндометрия необходимо выполнить УЗИ и/или МРТ
ж) Список использованной литературы:
1. Gizzo S et al: Secondary amenorrhea in severe Asherman’s syndrome: step by step fertility retrieval by Bettocchi’s hysteroscope: some considerations. Minim Invasive Ther Allied Technol. 23(2): 115-9, 2014
2. Sadow CA et al: Imaging female infertility. Abdom Imaging. 39(1):92-107, 2014
3. Vancaillie TG et al: Asherman’s syndrome. Aust Nurs J. 20(8):34-6, 2013
4. Myers EM et al: Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea. Fertil Steril. 97(1):160—4, 2012
5. Schankath AC et al: Hysterosalpingography in the workup of female infertility: indications, technique and diagnostic findings. Insights Imaging. 3(5):475-83, 2012
6. Tuuli MG et al: Uterine synechiae and pregnancy complications. Obstet Gynecol. 119(4):810-4, 2012
7. Acholonu UC et al: Hysterosalpingography versus sonohysterography for intrauterine abnormalities. JSLS. 15(4):471-4, 2011
8. Marasinghe JP et al: Risk of synechiae following uterine compression sutures. BJOG. 118(8): 1020-1; author reply 1021-2, 2011
9. March CM: Asherman’s syndrome. Semin Reprod Med. 29(2):83-94, 2011
10. Poujade О et al: Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG. 118(4):433—9, 2011
11. Dawood A et al: Predisposing factors and treatment outcome of different stages of intrauterine adhesions. J Obstet Gynaecol Can. 32(8):767-70, 2010
12. Deans R et al: Review of intrauterine adhesions. J Minim Invasive Gynecol. 17(5):555—69, 2010
13. Heinonen PK: [Intrauterine adhesions - Asherman’s syndrome.] Duodecim. 126(21 ):2486-91,2010
14. Steinkeler JA et al: Female infertility: a systematic approach to radiologic imaging and diagnosis. Radiographics. 29(5): 1353-70, 2009
15. Al-Serehi A et al: Placenta accreta: an association with fibroids and Asherman syndrome. J Ultrasound Med. 27(11): 1623-8, 2008
16. Berman JM: Intrauterine adhesions. Semin Reprod Med. 26(4):349-55,2008
17. Lo ST et al: Endometrial thickness measured by ultrasound scan in women with uterine outlet obstruction due to intrauterine or upper cervical adhesions. Hum Reprod. 23(2):306-9, 2008
18. Yu D et al: Asherman syndrome - one century later. Fertil Steril. 89(4):759-79, 2008
19. Knopman J et al: Value of 3D ultrasound in the management of suspected Asherman’s syndrome. J Reprod Med. 52(11): 1016-22, 2007
20. Imaoka I et al: MR imaging of disorders associated with female infertility: use in diagnosis, treatment, and management. Radiographics. 23(6): 1401—21, 2003
