2. Определения:
• Полимикробное воспаление эндометрия, развивающееся в результате восходящего распространения инфекции через шейку матки в ее полость
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Накопление жидкости и газа в полости матки в послеродовом периоде, сопровождающееся повышением температуры тела и болью внизу живота
о При неосложненном течении эндометрита лучевые методы исследования могут не выявить патологии
• Локализация:
о Полость матки и цервикальный канал
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у пациентки 36 лет, страдающей эндометритом, отмечается расширение полости матки. Результаты посева материала, взятого из полости матки и из влагалища, подтвердили полимикробную этиологию эндометрита и восходящий характер инфекции.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 32 лет, которой задолго до обращения было установлено ВМС, видно, что полость матки расширена, имеет округлую форму - признаки, свидетельствующие об эндометрите. Также у пациентки определяется еще одно проявление ВЗОМТ - правосторонний пиосальпинкс.
2. КТ при эндометрите:
• Утолщение эндометрия, наличие жидкости и газа в полости матки
• Воспаление параметрия; возможно также скопление жидкости в параметрии и образование пиосальпинкса
3. МРТ при эндометрите:
• Расширение полости матки, наличие в ней жидкости или газа
• При МРТ с контрастным усилением можно выявить скопление жидкости в параметрии:
о Участки сигнала низкой интенсивности, примыкающие к эндометрию и миометрию, дающим гиперинтенсивный сигнал
• Если эндометрит связан с ЭМА или родами, то возможно увеличение матки и наличие в ней кровяных сгустков
4. УЗИ при эндометрите:
• Исследование в режиме серой шкалы: о Матка может быть увеличенной:
- Пальпация нижних отделов живота болезненна, что затрудняет исследование
о Эндометрий утолщен, структура его неоднородна, в полости матки имеется жидкость, количество которой имеет тенденцию к увеличению, газ, вызывающий отраженные эхосигналы
о Если пациентка страдает ВЗОМТ, также могут быть видны негомогенные скопления жидкости в придатках
• ЦДК:
о Усиление кровотока в воспаленных структурах малого таза (придатках матки)
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ
• Оптимизация протокола исследования:
о Солидные образования, выявленные в полости матки, могут быть задержавшимися остатками плодного яйца или кровяными сгустками
о Чтобы отличить нормальное скопление жидкости в полости матки в послеродовом периоде от патологического, может понадобиться исследование в динамике
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки, страдающей сахарным диабетом, выявлено расширение полости матки и наличие в ней жидкости и газа. Параметральная жировая клетчатка имеет тяжистый рисунок и содержит жидкость.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что полость матки расширена и содержит воздух и жидкость. Бактериологическое исследование подтвердило полимикробную этиологию эндометрита.
в) Дифференциальная диагностика эндометрита:
1. Задержка остатков плодного яйца:
• Наличие эхогенных масс в полости матки и обычно ускоренный кровоток и низкое сосудистое сопротивление при ЦДК
• Отсутствие ускорения кровотока не исключает задержку остатков плодного яйца
2. Кровяной сгусток и детрит в полости матки:
• Скопление жидкости, отображение которой меняется со временем
• Наблюдается после родов у 24% женщин
3. Газ в полости матки:
• У 21% женщин в течение первых 2 недель после неосложненных родов в полости матки при УЗИ выявляют газ без каких-либо симптомов эндометрита
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Идентифицировать возбудитель часто не удается
о Частыми инфекционными агентами, вызывающими эндометрит и не связанными с беременностью, являются Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, микоплазмы половых путей, аэробная и анаэробная влагалищная микрофлора (включая также возбудителей бактериального вагиноза)
о Послеродовой эндометрит обычно представляет собой полимикробную инфекцию, возбудителями которой являются также анаэробы
о Факторы риска эндометрита: гонорея и хламидиоз, длительное нахождение ВМС в полости матки, спринцевание, пролиферативная фаза менструального цикла, состояние после родов
• Сопутствующие заболевания:
о Тубоовариальный абсцесс, сальпингит, скопление жидкости в малом тазу, тромбофлебит вен яичника
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• При лапароскопии можно выявить отек, эритему и гнойный экссудат
3. Микроскопические изменения:
• Острый эндометрит:
о Значительное количество нейтрофилов в эндометрии без признаков кровотечения
о Наличие агрегированных нейтрофилов в строме (микроабсцессы), инфильтрация ими желез эндометрия, вызывающая разрыв последних
• Хронический эндометрит:
о Диагноз ставят на основании присутствия в эндометрии плазматических клеток, макрофагов и лимфоцитов; в эндометрии может быть также увеличено количество нейтрофилов
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у пациентки с эндометритом отмечаются утолщение эндометрия и яркие очаги, обусловленные отражением ультразвука от пузырьков газа.
(Справа) При ТВУЗИ матки в поперечной плоскости с использованием ЦДК у той же пациентки выявлена густая сосудистая сеть вокруг диффузно утолщенного эндометрия. Несмотря на гиперемию миометрия, кровоток в эндометрии отсутствует. При посеве подтвержден полимикробный характер инфекции.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Послеродовой эндометрит:
- При объективном исследовании матка увеличена, болезненна
- Лейкоцитоз в крови, повышение температуры тела, наличие жидкости/газа в полости матки
о Клинические проявления при физикальном исследовании у женщин с эндометритом, не связанным с родами:
- Боль внизу живота, диспареуния, повышение температуры тела, боль в пояснице, рвота
- Болезненность придатков матки при бимануальной пальпации (чувствительность этого симптома составляет 95% при подтверждении эндометрита путем гистологического исследования)
• Другие симптомы:
о Спектр клинических проявлений варьирует от субклинических форм до септического эндометрита с молниеносным течением
о Часто имеются также симптомы инфекционных заболеваний нижних половых путей: патологические, дурно пахнущие выделения из влагалища, кровотечение из половых путей,зуд
о Осложнения и последствия:
- К последствиям эндометрита относятся хроническая тазовая боль, внематочная беременность, бесплодие
- Психологический дистресс из-за связи заболевания с инфекциями, передающимися половым путем, и возможности серьезных последствий
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Заболевание возможно в любом возрасте, но чаще встречается у женщин, живущих половой жизнью
• Пол:
о Болеют женщины
• Эпидемиология:
о Наиболее частая причина повышения температуры тела в послеродовом периоде
о Повышенный риск хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, затяжных родов, задержки остатков плодного яйца; наблюдается у 0,5% пациенток после ЭМА
3. Естественное течение и прогноз:
• Послеродовой период:
о Риск эндометрита:
- После влагалищных родов - 2-3%
- После планового кесарева сечения - 7%
о Риск эндометрита после экстренного кесарева сечения у женщин, которым до операции вводят антибиотики, составляет 19%, а у женщин, которым антибиотики не назначают, - 30%:
- У женщин, которым кесарево сечение выполняют спустя >6 ч после отхождения околоплодных вод, эндометрит развивается в 85% случаев
• Эндометрит, не связанный с родами, у женщин с ВЗОМТ:
о При обследовании женщин, у которых подозревалось ВЗОМТ, у 28% не оказалось ни эндометрита, ни сальпингита, у 17% был выявлен только эндометрит и у 55% - сальпингит:
- 85% женщин, страдающих сальпингитом, болеют также эндометритом
• Прогноз при эндометрите при отсутствии лапароскопических признаков сальпингита остается неопределенным
• Высокая вероятность прогрессирования эндометрита в сальпингит с развитием бесплодия диктует необходимость проведения массивной противомикробной терапии
4. Лечение эндометрита:
• При неосложненном эндометрите антибиотики назначают внутрь
• Парентеральная терапия антибиотиками показана пациенткам с тубоовариальным абсцессом, беременным, пациенткам в тяжелом состоянии, не способным соблюдать режим терапии, и больным, не переносящим перорального приема антибиотиков
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Эндометрит является клиническим диагнозом:
о У 80% женщин со стойким повышением температуры тела в послеродовом периоде и эндометритом, помимо резистентной микрофлоры, имеются и другие осложняющие факторы, которые можно выявить методами визуализации и системой продуманных организационных мер
• Визуализирующие методы исследования показаны пациенткам, у которых не удается нормализовать температуру тела и/или облегчить боль. Подобные стойкие симптомы свидетельствуют о возникновении осложнений
• При неосложненном эндометрите исследования методами визуализации часто не выявляют какой-либо патологии
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Эндометрит следует заподозрить в случае клинических признаков у пациентки или в послеродовом периоде, если отмечается прогрессирующее накопление газа в полости матки и увеличение толщины и гетерогенности эндометрия
ж) Список использованной литературы:
1. Plunk М et al: Imaging of postpartum complications: a multimodality review. AJR Am J Roentgenol. 200(2):W 143-54, 2013
2. Rodgers SK et al: Imaging after cesarean delivery: acute and chronic complications. Radiographics. 32(6): 1693-712, 2012
3. Cicchiello LA et al: Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 38(1):85—114, viii, 2011
4. Vandermeermd FQ et al: Imaging of acute pelvic pain. Top Magn Reson Imaging. 21(4):201—11, 2010
6. Vandermeer FQ et al: Imaging of acute pelvic pain. Clin Obstet Gynecol. 52(1):2—20, 2009
7. Rufener SL et al: Sonography of uterine abnormalities in postpartum and postabortion patients: a potential pitfall of interpretation. J Ultrasound Med. 27(3):343-8, 2008
8. Thomassin-Naggara I et al: [Imaging in pelvic inflammatory disease.] J Radiol. 89(1 Pt 2): 134-41, 2008
9. Menias CO et al: CT of pregnancy-related complications. Emerg Radiol. 13(6):299-306, 2007
10. Kitamura Y et al: Imaging manifestations of complications associated with uterine artery embolization. Radiographics. 25 Suppl 1 :S119-32,2005
11. Ghiatas AA: The spectrum of pelvic inflammatory disease. Eur Radiol. 14 Suppl 3:E184-92, 2004
12. Lazebnik N et al: The role of ultrasound in pregnancy-related emergencies. Radiol Clin North Am. 42(2):315-27, 2004
13. Eckert LO et al: Endometritis: the clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol. 186(4):690-5, 2002
14. Sam JW et al: Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. Radiographics. 22(6): 1327-34, 2002
15. Nalaboff KM et al: Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics. 21(6): 1409-24,2001
16. Ebright JR et al: Non-surgical management of post-cesarean endomyometritis associated with myometrial gas formation. Infect Dis Obstet Gynecol. 8(3^1): 181-3, 2000
