2. Определения:
• Наличие в миометрии гетеротопированных желез и стромы эндометрия и гипертрофия гладкомышечной ткани
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Увеличенная матка шаровидной формы без четко оформленного объемного образования и изменения контуров матки
о Асимметричное утолщение стенки матки:
- Задняя стенка толще передней
о Размытость ПЗ между эндометрием и миометрием
о Кисты в миометрии:
- 2-6 мм, часто расположены в субэндометрии
- Наблюдаются в 50% случаев
- Миометрий напоминает швейцарский сыр
- Следует отличать от сосудов, которые в норме расположены в наружной трети миометрия
о Практически отсутствует масс-эффект
• Морфология:
о Диффузный аденомиоз:
- Диффузное изменение и утолщение ПЗ
о Сегментарный аденомиоз:
- Очаговые изменения в миометрии, примыкающем к ПЗ
о Поверхностная форма:
- Утолщение ПЗ, распространяющееся на миометрий не более чем на наружную треть его толщины
- Кисты, расположенные в субэндометрии, сообщаются с полостью матки
о Глубокая форма:
- Инвазия эндометрия в миометрий распространяется более чем на 1/3 его толщины
- Утрачивается связь с полостью матки
2. Рентгенография:
• Гистеросальпингография (ГСГ) при аденомиозе матки:
о Дивертикулы размером 1-4 мм, вдающиеся в миометрий из полости эндометрия о Рога матки ригидны или расширены
о Маточные трубы выпрямлены (tuba erecta): проксимальный сегмент маточной трубы ригиден, направлен вертикально
• ИСГ при аденомиозе матки:
о Кистозные пространства в субэндометрии, сообщающиеся с полостью матки
(Слева) При ТВУЗИ матки в поперечной плоскости выявляется увеличение матки, которая имеет форму шара, без каких-либо очаговых изменений. Наружные контуры матки нормальные, гладкие.
(Справа) При ТВУЗИ матки в поперечной плоскости с использованием ЦДК у той же пациентки визуализируется типичный для аденомиоза пятнистый рисунок кровотока в передней стенке матки, отличающийся от кровотока в миоме матки, в которой он определяется только на периферии образования.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости отмечается асимметричное утолщение стенки матки и ПЗ. Гиперинтенсивные очаги в ПЗ соответствуют кистозному расширению гетеротопированных желез эндометрия и придают миометрию вид швейцарского сыра. Пальцевидные выросты эндометрия проникают в толщу миометрия. Аденомиоз часто сочетается с миомами матки.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS у той же пациентки в ПЗ отмечаются гиперинтенсивные очаги кровоизлияний.
(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости выявляется множество анэхогенных субэндометриальных кистИ, которые представляют собой расширенные железы гетеротопированной, аденомиотически измененной ткани эндометрия.
(Справа) При ТАУЗИ матки в продольной плоскости по всему миометрию визуализируются множественные эхогенные очаги, соответствующие гетеротопированным железам эндометрия при аденомиозе.
3. КТ при аденомиозе матки:
• КТ с контрастным усилением:
о Диагностическое значение невелико, картина неспецифична
о При исследовании с введением контрастного вещества во время менструации отмечается усиление сигнала от утолщенной ПЗ в раннюю артериальную фазу и появление точечных гиподенсивных очагов
о Изменения, присущие аденомиозу, часто не видны на КТ из-за гомогенного контрастирования матки
4. МРТ при аденомиозе матки:
• T1-BИ FS:
о Очаги с высокой интенсивностью сигнала, обусловленные кровоизлияниями в гетеротопированную эндометриальную ткань (20%)
о Изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости, позволяют выявить мелкие очаги кровоизлияний:
- Точечные очаги отсутствия сигнала, обусловленные отложениями гемосидерина, указывают на кровоизлияния
• Т2-ВИ:
о Диффузное и симметричное утолщение ПЗ:
- Толщина ПЗ >12 мм с высокой долей вероятности указывает на аденомиоз
- Толщина ПЗ <8 мм практически исключает аденомиоз
- Если толщина ПЗ имеет промежуточные значения 8-12 мм, следует учесть дополнительные критерии
о Отношение толщины ПЗ к толщине миометрия >40-50%
о Дополнительные критерии:
- Размытость границ ПЗ
- Наличие в ПЗ очагов размером 2-6 мм с высокой интенсивностью сигнала (50%):
Представляют собой гетеротопированные железы эндометрия
Иногда изменчивость внешнего вида и количества гиперинтенсивных очагов в период менструации
- Ложное утолщение эндометрия:
Полосчатые пальцевидные очаги с высокой интенсивностью сигнала, которые тянутся из эндометрия в миометрий
Изменяются в зависимости от гормонального статуса
о Точность диагностики с помощью МРТ - 85-90%
о Чувствительность МРТ - 78-88%
о Специфичность МРТ - 67-93%
о Преимущества МРТ особенно очевидны при наличии сопутствующей патологии (миома матки, эндометриоз)
о Информативность МРТ ограниченна, когда ПЗ визуализируется недостаточно четко:
- У 20% женщин в пременопаузе
- У 30% женщин в постменопаузе
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Контрастирование не повышает точность диагностики
о Изменения в ранней фазе контрастного усиления
о Картина, напоминающая швейцарский сыр, которая обусловлена отсутствием усиления сигнала от кистозно-расширенных желез эндометрия
• На картину аденомиоза, получаемую при МРТ, могут повлиять как физиологические, так и патологические факторы:
о Секреторная трансформация, включая децидуализацию аденомиотически измененного эндометрия:
- Может наблюдаться в период беременности, при лечении препаратами прогестерона или в отсутствие гормональной стимуляции
- Увеличение размеров ярких очагов аденомиоза на Т2-ВИ
- Отсутствие ярких очагов на Т1-ВИ
- Пораженная аденомиозом ткань лучше определяется
- Кровоизлияния в пораженную аденомиозом ткань после родов, связанные, по-видимому, с быстрым уменьшением объемного кровотока в матке и развитием ишемии
о Отек или застойные изменения:
- Проявляются диффузным или локальным усилением сигнала на Т2-ВИ
о Гормональная терапия гонадолиберином или менопауза:
- Уменьшение толщины ПЗ
- Уменьшение или рассасывание очагов с высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ
о Изменения варьируют, поэтому для подтверждения диагноза целесообразно выполнение МРТ в динамике
5. УЗИ при аденомиозе матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Матка увеличена, имеет шаровидную форму
о Неоднородная эхоструктура миометрия без очаговых образований:
- Эхогенные участки являются гетеротопированным эндометрием
- Гипоэхогенные участки представляют собой гипертрофированную гладкомышечную ткань
о Размытость ИЗ между эндометрием и миометрием:
- Соответствует утолщению ИЗ на МРТ
о Эхогенные узелки в субэндометрии или линейная исчерченность:
- Соответствуют инвазии желез эндометрия во внутренние слои миометрия
- Ложное утолщение эндометрия
о В 50% случаев имеются кисты в миометрии:
- Анэхогенные образования размером 2-6 мм, часто расположенные в субэндометрии
- Могут содержать кровь и быть эхогенными
- Соответствуют расширенным эндометриальным железам
- Характеризуются высокой специфичностью в отношении диагностики аденомиоза
о Гипоэхогенная линейная исчерченность, исходящая из миометрия и напоминающая проливной дождь:
- Краевые тени от завитков гипертрофированных гладких мышц
о Диагностическая точность ТВУЗИ - 68-86%
о Чувствительность ТВУЗИ - 53-89%
о Специфичность ТВУЗИ - 67-98%
• ЦДК:
о Пятнистый рисунок, обусловленный повышенной васкуляризацией в отсутствие крупных периферических сосудов
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Исследование целесообразно начать с ТВУЗИ
о МРТ более подходит для разрешения диагностических трудностей:
- Его лучше выполнять, когда диагноз остается неясным, или для составления плана лечения (например, когда речь идет о возможности операции с сохранением матки)
- Наиболее эффективный метод диагностики у пациенток с сопутствующей миомой и эндометриозом
• Оптимизация протокола исследования:
о МРТ:
- Наиболее эффективна мультипланарная реконструкция Т2-ВИ, полученных в импульсной последовательности FSE
- Исследование лучше выполнять в конце пролиферативной - начале секреторной фазы менструального цикла:
Повышение интенсивности сигнала от миометрия на Т2-ВИ в секреторную фазу улучшает визуализацию гипоинтенсивной ПЗ
Сниженный сигнал от миометрия на Т2-ВИ, полученный в период менструации - начале пролиферативной фазы, вызывает расширение ПЗ, которое симулирует аденомиоз
- Выполнение исследования на сканере высокого разрешения с индукцией 3 Тл повышает диагностическую точность
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видно ложное расширение эндометрия, обусловленное гиперинтенсивной линейной исчерченностью, которая распространяется от него в миометрий и соответствует картине, характерной для аде-номиоза.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости у той же пациентки линейные разрастания эндометрия, проникающие в миометрий, видны лучше. Поверхностная гетеротопированная ткань эндометрия, не прерываясь, переходит в неизмененный эндометрий.
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости выявляется увеличенная матка шаровидной формы, имеющая нормальные наружные контуры и нечеткую границу между эндометрием и миометрием. Несмотря на отсутствие локальных объемных образований, отмечается феномен акустической тени и ослабление ультразвукового луча.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у той же пациентки с аденомиозом видно диффузное гомогенное утолщение ПЗ, вызывающее сигнал низкой интенсивности. Заметен также рубец после кесарева сечения.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в парасагиттальной плоскости у той же пациентки видно гипоинтенсивное образование звездчатой формы в прямокишечно-маточном углублении, ограничивающее подвижность окружающих структур. Описанные изменения укладываются в картину глубокого поражения таза при эндометриозе, которое часто сопутствует аденомио-зу. Обращает на себя внимание также гипоинтенсивное объемное образование позади матки.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется гомогенное гиперинтенсивное образование, расположенное позади матки и соответствующее эндометриоме, которая также часто сочетается с аденомиозом.
в) Дифференциальная диагностика аденомиоза матки:
1. Миома матки:
• Матка увеличена за счет множественных узлов с четко очерченными границами
• Измененный контур матки придает ей дольчатый вид
• Миомы имеют вид гипоэхогенных завитых узлов с эхогенным контуром
• На Т2-ВИ миома распознается по гомогенной структуре, четким границам и гипоинтенсивному сигналу
• В миоме могут выявляться очаги обызвествления
• Отсутствие какой-либо связи с ПЗ
2. Менструация и начало пролиферативной фазы цикла:
• Ложное утолщение ПЗ на МРТ
• Зависимость картины от фазы менструального цикла
• При выполнении исследования в секреторную фазу менструального цикла лучше избегать необоснованного диагноза аденомиоза
3. Железисто-кистозная гипертрофия:
• Кистозные изменения в эндометрии, не затрагивающие субэндометрий и ПЗ
• Отличить заболевание от аденомиоза помогают МРТ или ИСГ
4. Диффузная гипертрофия миометрия:
• Диффузное, нерезко выраженное увеличение матки
• Пропорциональное и симметричное расширение ПЗ:
о Границы ПЗ четкие
о Гиперинтенсивные очаги отсутствуют
5. ЭСС низкой степени злокачественности:
• Редкая злокачественная опухоль из тканей мезенхимального происхождения, встречающаяся у женщин молодого возраста
• Инфильтрирует миометрий, сохраняя мышечные пучки:
о Т2-ВИ: сохранившиеся мышечные волокна в гипоинтенсивных завитых структурах в опухолевом узле, дающем сигнал высокой интенсивности
• Распространение опухоли вдоль сосудов
6. Метастазы в теле матки:
• Матка увеличена, в миометрии имеется диффузно гипоинтенсивный участок
• Встречаются редко; первичной опухолью обычно бывает рак молочной железы (дольковый инфильтрирующий рак), рак желудка или лимфома
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Внедрение базального слоя эндометрия в миометрий, вызывающее гиперплазию окружающих гладкомышечных клеток:
- Гетеротопированные эндометриальные железы внедряются в миометрий на глубину >2,5 мм относительно базального слоя эндометрия
- Гипертрофированные гладкомышечные клетки образуют массу аденомиотической ткани
о Этиология аденомиоза не известна, скорее всего, это полиэтиологичное заболевание с наследственным компонентом:
- Установлена миграция эндометрия через дефекты в базальной мембране или через лимфатические и кровеносные сосуды
о У женщин в постменопаузе, принимающих тамоксифен, аденомиоз встречается чаще
о Факторами риска являются травма матки при родах, абортах, а также эндометрит
• Сопутствующие заболевания:
о Часто сочетается с миомой матки, эндометриозом, полипами эндометрия
о Ассоциирован с повышенным риском рака эндометрия
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Матка плотная, увеличена, имеет шаровидную форму
• Миометрий на разрезе утолщен, имеет трабекулярное строение, в нем видны очаги кровоизлияний
• Гладкомышечные пучки, окружающие гетеротопированную ткань эндометрия, гипертрофированы:
о Гипертрофия гладкомышечной ткани проявляется на Т2-ВИ сигналом низкой интенсивности, при ТВУЗИ-гипоэхогенной тканью с неоднородной структурой
• Непосредственная инвазия базальных слоев эндометрия в подлежащий миометрий:
о При исследовании методами визуализации проявляется пальцевидными лучами, проникающими из эндометрия в миометрий, которые на МРТ имеют сигнал высокой интенсивности, а при УЗИ гиперэхогенны
• Эктопический эндометрий, кистозно-расширенные эндометриальные железы и/или очаги кровоизлияния:
о Эктопический эндометрий: очаги с высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ, эхогенные узелки при ТВУЗИ
о Кистозно-расширенные эндометриальные железы: очаги с высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ, анэхогенные очаги при ТВУЗИ
3. Микроскопические изменения:
• Эктопированный эндометрий образует мелкие или крупные островки в миометрии, окруженные гипертрофированными гладкомышечными пучками
• Эктопированные эндометриальные железы относятся к базальному типу:
о Не реагируют на циклическую секрецию овариальных гормонов
о Иногда претерпевают секреторные изменения, в них происходят циклические кровоизлияния, децидуализация
• Редкие варианты изменений: аденомиоз со скудным количеством эндометриальных желез:
о При патологоанатомическом исследовании напоминает ЭСС
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Дисменорея (30%), меноррагия (50%), метроррагия (20%)
о Поверхностная форма обычно протекает бессимптомно
• Другие симптомы:
о Тазовые боли, бесплодие
• Клинический профиль:
о 90% больных - многократно рожавшие женщины
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о 40-60 лет
• Эпидемиология:
о Распространенность: аденомиоз выявляют в удаленной матке в 5-70% случаев гистерэктомии:
- Такая вариабельность данных объясняется различиями в патоморфологических критериях заболевания, выбираемых различными специалистами
3. Естественное течение и прогноз:
• Иногда происходит злокачественная трансформация в аденокарциному
4. Лечение аденомиоза матки:
• Зависит от возраста, клинических проявлений и от желания пациентки сохранить фертильную функцию
• Гистерэктомия гарантирует излечение
• Терапия НПВС позволяет облегчить симптомы:
о У женщин в климактерическом периоде, когда ожидается угасание функции яичников
• Гормональная терапия:
о Не столь эффективна, как при эндометриозе, так как базальные слои эндометрия, которые в основном обусловливают аденомиоз, не чувствительны к гормонам
о Подавление менструальной функции даназолом
о Индуцирование гипоэстрогении препаратами - агонистами гонадолиберина:
- Положительный эффект при асимметричном аденомио-зе с гиперинтенсивными очагами на МРТ
• Органосохраняющие методы лечения с той или иной долей успешных результатов:
о Поверхностный аденомиоз: аблация эндометрия о Глубокий аденомиоз: иссечение миометрия, ЭМА
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Важно отличить аденомиоз от миомы матки, учитывая разную тактику лечения этих заболеваний: при миоме нужно стремиться сохранить матку, в то время как при аденомиозе матку удаляют
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Увеличенная матка шаровидной формы без четко отграниченного объемного образования
• Размытость границы между эндометрием и миометрием
• Наличие кист в субэндометрии
• УЗИ: симптом «проливного дождя», эхогенные узелки или штриховая исчерченность в субэндометрии
• МРТ: размытость ПЗ и ее утолщение >12 мм, очаги с повышенной интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-ВИ
ж) Список использованной литературы:
1. Levy G et al: An update on adenomyosis. Diagn Interv Imaging. 94(l):3-25,2013
2. Shitano F et al: Decidualized adenomyosis during pregnancy and post delivery: three cases of magnetic resonance imaging findings. Abdom Imaging. 38(4):851—7, 2013
3. Kishi Y et al: Four subtypes of adenomyosis assessed by magnetic resonance imaging and their specification. Am J Obstet Gynecol. 207(2): 114, 2012
4. Stamatopoulos CP et al: Value of magnetic resonance imaging in diagnosis of adenomyosis and myomas of the uterus. J Minim Invasive Gynecol. 19(5):620-6, 2012
5. Novellas S et al: MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. AJR Am J Roentgenol. 196(5): 1206—13, 2011
6. Takeuchi M et al: Adenomyosis: usual and unusual imaging manifestations, pitfalls, and problem-solving MR imaging techniques. Radiographics. 31(1):99—115, 2011
7. Champaneria R et al: Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy. Acta Obstet Gynecol Scand. 89(11): 1374—84, 2010
8. Woodfield CA et al: CT features of adenomyosis. Eur J Radiol. 72(3):464-9, 2009
9. Dueholm M et al: Transvaginal ultrasound or MRI for diagnosis of adenomyosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 19(6):505—12, 2007
10. Bergeron C et al: Pathology and physiopathology of adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 20(4):511—21, 2006
11. Chopra S et al: Adenomyosisxommon and uncommon manifestations on sonography and magnetic resonance imaging. J Ultrasound Med. 25(5):617-27; quiz 629, 200
12. Kuligowska E et al: Pelvic pain: overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions. Radiographics. 25( 1 ):3—20, 2005
13. Tamai К et al: MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 25(1):21-40, 2005
14. Reinhold C et al: Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiographics. 19 Spec No:S 147-60, 1999
15. Ferenczy A: Pathophysiology of adenomyosis. Hum Reprod Update. 4(4):312-22, 1998
