2. Определения:
• Острые (ранние) изменения после кесарева сечения:
о Изменения, обычно наблюдаемые в первые 6—8 недель после родов
• Хронические изменения после кесарева сечения:
о Изменения, которые обычно развиваются в отдаленном периоде после кесарева сечения
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Острые изменения:
- Минимальный отек и небольшое количество газа в области разреза в миометрии
- Небольшая гематома в пузырно-маточном углублении или в миометрии
- Незначительное количество свободной жидкости в малом тазу
о Хронические изменения:
- Локальное истончение миометрия передней стенки матки в области нижнего сегмента над внутренним зевом матки
- Возможно скопление жидкости в треугольном «дефекте», образующемся вследствие истончения миометрия
• Локализация:
о Расположение гистеротомического рубца зависит от того, было ли кесарево сечение экстренным или плановым:
- Во время родов нижний сегмент матки растягивается по мере истончения и расширения шейки матки, поэтому разрез получается внизу вблизи шейки матки
- При плановом кесаревом сечении разрез выполняют на 2-3 см ниже пузырно-маточной складки брюшины и доводят его до уровня середины расстояния между пузырно-маточной складкой и внутренним зевом матки
• Размеры:
о Толщина миометрия нижнего сегмента матки в области рубца в среднем равна 1,9±1,4 мм:
- У нерожавших женщин контрольной группы толщина миометрия в нижнем сегменте матки равна 2,3±1,1 мм
- У многократно рожавших женщин этот показатель равен 3,4±2,2 мм
о Средняя глубина треугольного «дефекта» составляет 6,17±3,60 мм:
- Диапазон колебаний: 2,5-11,5 мм
(Слева) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости, выполненной у пациентки через 3 дня после кесарева сечения, визуализируется газ в полости матки и дефект в ее стенке в области нижнего сегмента. Небольшое количество газа и дефект миометрия, распространяющийся даже на всю его толщину, можно выявить и в норме сразу после родов.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости у той же пациентки видно минимальное количество гиперденсивной жидкости в пузырно-маточном углублении. Гематомы размером до 2 см не считаются патологией и часто образуются на концах рубца после гистеротомии.
2. КТ матки после кесарева сечения:
• Острые изменения:
о Гистеротомический разрез лучше виден на сагиттальных КТ:
- Вдоль разреза отмечается отек
- У половины женщин в миометрии передней стенки нижнего сегмента матки может быть дефект на всю толщину
- Возможна небольшая гематома пузырно-маточного углубления (<2 см)
о Небольшое количество газа в полости матки
о Минимальное количество свободной жидкости в малом тазу
• Хронические изменения видны нечетко из-за недостаточной контрастности мягких тканей
3. МРТ матки после кесарева сечения:
• Т1-ВИ:
о Острые изменения:
- Гиперинтенсивная подострая гематома в области разреза миометрия
- Небольшая гиперинтенсивная гематома пузырно-маточного углубления (<2 см)
о Хронические изменения:
- На МРТ в сагиттальной плоскости возможны минимальные нарушения наружного контура передней стенки матки в области нижнего сегмента
- Очаги и тени в нижнем сегменте матки, обусловленные артефактами
• Т2-ВИ:
о Острые изменения:
- Небольшое неоднородное скопление жидкости в области разреза или в пузырно-маточном углублении
- Отсутствие дефекта в миометрии
о Хронические изменения:
- Появляются после 3-го месяца
- Локальное истончение миометрия передней стенки в области нижнего сегмента матки, дающее сигнал низкой интенсивности
- Локальное нарушение зональной анатомии матки
- Треугольный «дефект» под рубцом, содержащий гиперинтенсивный эндометрий или жидкость
4. УЗИ матки после кесарева сечения:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Острые изменения:
- Спектр проявлений:
Нормальный миометрий
Зона локального отека пониженной эхогенности
Гипоэхогенный дефект, выполненный небольшим эхогенным сгустком
- Могут быть видны швы в виде четких линейных эхогенных структур
- Возможно минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости
- Возможна небольшая гематома (<2 см) в пузырно-маточном углублении
- Часто отмечаются мелкие скопления жидкости в брюшной стенке
о Хронические изменения:
- Локальное истончение миометрия передней стенки нижнего сегмента матки над внутренним зевом
- Акустические тени от шовного материала в нижнем сегменте матки
- Треугольный «дефект» может содержать жидкость
- Стандартные размеры рубца:
Длина: расстояние от края до края на поперечной сонограмме
Ширина: расстояние, измеряемое на сагиттальной сонограмме в краниокаудальном направлении по внутренней поверхности полости матки
Глубина: расстояние в переднезаднем направлении от полости матки до верхушки рубца на сагиттальной сонограмме
Толщина резидуального миометрия: расстояние от верхушки рубца до серозной оболочки матки на сагиттальной сонограмме
• ИСГ:
о Углубление вследствие локального истончения миометрия в области нижнего сегмента матки, заполняющееся физиологическим раствором
5. Гистеросальпингография (ГСГ) после кесарева сечения:
• У 60% женщин, которым было выполнено кесарево сечение, имеется дивертикул в области рубца
• Локальное выпячивание истонченной стенки матки (65%), реже тонкий линейный дефект (35%)
• Нижний сегмент матки (54%), реже перешеек матки (36%), еще реже верхний отдел цервикального канала (10%)
• Односторонние (46%) или двусторонние (46%), реже срединные (8%)
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ
о ИСГ:
- Дефект, наполняющийся жидкостью и примыкающий к локальному рубцу или истончению миометрия
• Оптимизация протокола исследования:
о Рубец лучше виден при визуализации матки вдоль ее продольной оси или при сканировании в сагиттальной плоскости
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости у пациентки, которая ранее перенесла кесарево сечение и в течение 6 нед. до обследования отмечала мажущие кровянистые выделения из половых путей, выявляется локальное истончение передней стенки матки в области нижнего сегмента. В рубцовом дефекте скапливается минимальное количество анэхогенной жидкости.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у той же пациентки визуализируется локальное истончение миометрия и нарушение зональной анатомии передней стенки матки в ее нижнем сегменте. Содержимое дефекта миометрия дает гиперинтенсивный сигнал и может представлять собой эндометрий или неоднородную жидкость. Выявляется также сопутствующий диффузный аденомиоз.
в) Дифференциальная диагностика изменений матки после кесарева сечения:
1. Рубец после миомэктомии:
• Анамнез и локализация рубца помогают поставить правильный диагноз
• Обычно более крупные, и их может быть несколько
• В типичных случаях отсутствует треугольный «дефект»
2. Чрезмерная антефлексия матки:
• Диагностике помогает лучевое исследование матки вдоль ее продольной оси
• Необходима визуализация матки в сагиттальной плоскости
• На снимках, полученных при лучевых методах исследования, должны быть одновременно видны полость матки и цервикальный канал
• Толщину миометрия и его целостность определяют на сагиттальных сканах
3. Киста миометрия:
• Отсутствует истончение миометрия, наблюдающееся при рубце
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Роды посредством кесарева сечения (низкий поперечный разрез)
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Описано три типа рубцов, выявляемых в удаленной матке:
о Толстый мышечный слой в области рубца и неглубокая борозда
о Отсутствие мышечного слоя, который полностью замещен соединительной тканью
о Отсутствие мышечного слоя
3. Микроскопические изменения:
• Наличие рубца и его ретракция
• Разрастание соединительной ткани
• Наличие шовного материала
• Иногда отек эндометрия, расположенного над бороздкой в области рубца
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки рубцовый дефект, образовавшийся после кесарева сечения, заполнен кровью, дающей гиперинтенсивный сигнал. У пациенток, перенесших кесарево сечение, в анамнезе чаще бывают указания на межменструальное кровотечение, которое, как полагают, связано с накоплением крови в области рубцового дефекта.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости наиболее отчетливо видны артефакты магнитной восприимчивости, связанные со швами, наложенными на рану миометрия.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о В большинстве случаев рубец не вызывает каких-либо симптомов
о Иногда может быть причиной патологического маточного кровотечения:
- Межменструальные мажущие выделения, связанные со скапливанием крови в дефекте миометрия или нарушением сократительной функции матки
• Преимущества кесарева сечения состоят в уменьшении частоты таких симптомов и осложнений, как:
о Послеродовое кровотечение
о Разрыв промежности
о Недержание мочи
о Акушерская травма
о Интракраниальное кровоизлияние у новорожденного
о Асфиксия/энцефалопатия новорожденных
о Повреждение плечевого сплетения
о Инфекционные осложнения у новорожденного
• Недостатки кесарева сечения:
о Частая необходимость в общей анестезии
о Более длительный период пребывания в родильном доме
о Примерно в 12% случаев после операции возникают осложнения (особенно после экстренного кесарева сечения):
- Обычно это кровопотеря и повреждение матки или ее шейки
- В редких случаях происходит повреждение мочевого пузыря, мочеточника, кишки (<1%)
о Нарушение функции дыхания у новорожденного
• Осложнения:
о Острые (в послеродовом периоде):
- Эндометрит (частота его повышена по сравнению с естественными родами)
- Нагноение раны (5%)
- Тромбофлебит яичниковой вены
- Образование гематомы в пузырно-маточном углублении, субфасциальной, во влагалище прямой мышцы живота
- Образование псевдоаневризмы
о Поздние осложнения:
- Разрыв матки и расхождение краев раны
- Нарушение формирования плаценты при последующей беременности:
Приросшая плацента, вросшая плацента, проросшая плацента
- Беременность в рубце после кесарева сечения
- Инцизионный эндометриоз:
Подкожный, влагалища прямых мышц живота
Гистеротомия
- Межменструальное кровотечение
• При наличии в анамнезе более трех операций кесарева сечения резко повышается риск разрыва матки во время родов
• Корреляция между количеством кесаревых сечений и средним размером рубца или резидуального миометрия отсутствует
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Женщины в репродуктивном периоде
• Эпидемиология:
о Начиная с 1996 г. частота выполнения первичных и повторных кесаревых сечений растет:
- В США в 2010 г. она составила 32,8%
- В Китае она достигает 50%
3. Лечение:
• Если изменения в матке, появляющиеся после кесарева сечения, вызывают упорные кровотечения и препятствуют имплантации эмбриона (например, кровь, скапливающаяся в дефекте миометрия), показано хирургическое лечение
• Иссечение под гистероскопическим контролем соединительной ткани, нависающей над послеоперационным рубцом, для предотвращения скапливания крови в образующемся кармане и улучшения дренажа менструальной крови
д) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Истончение миометрия передней стенки в области нижнего сегмента матки над ее внутренним зевом
• Акустические тени или артефакты от шовного материала в нижнем сегменте матки
е) Список использованной литературы:
1. Hiller N et al: СТ appearance of the pelvis after Cesarean delivery-what is considered normal? Clin Imaging. 37(3):514—9, 2013
2. Plunk M et al: Imaging of postpartum complications: a multimodality review. AJR Am J Roentgenol. 200(2):W143-54, 2013
3. Naji О et al: Standardized approach for imaging and measuring Cesarean section scars using ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 39(3):252-9, 2012
4. Rodgers SK et al: Imaging after cesarean delivery: acute and chronic complications. Radiographics. 32(6):1693-712, 2012
5. Woo GM et al: The pelvis after cesarean section and vaginal delivery: normal MR findings. AJR Am J Roentgenol. 161(6): 1249—52, 1993
