а) Определения:
• Солидное объемное образование, локализованная форма аденомиоза
• Следует отличать от сегментарного аденомиоза
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Объемное образование в миометрии, имеющее нечеткие границы и вызывающее масс-эффект
• Локализация:
о Наиболее часто в теле матки:
- Обычно в миометрии
- Иногда затрагивает эндометрий или исходит из эндометрия, растет в виде полипа с широким основанием или на ножке
- В редких случаях имеет вид субсерозного образования на ножке
о Иногда локализуется в шейке матки:
- Обычно напоминает полип
- Эндоцервикальный тип, реже эндометриоидный тип
• Размеры:
о Колеблются от 1 до 16 см:
- Наиболее крупные располагаются интрамурально
о Солитарная, реже множественная
• Морфология:
о Морфологическая картина зависит от распределения и количества гетеротопированной ткани эндометрия относительно гипертрофированной ткани миометрия
о Имеет эллипсоидную или округлую форму
о Солидное образование ± кистозные полости
о Часто отделена от эндометрия
о ПЗ между эндометрием и миометрием в случаях, когда аденомиома примыкает к эндометрию, дифференцируется плохо
о Масс-эффект менее выражен, чем у миомы матки, но больше, чем при аденомиозе
2. Рентгенография:
• Гистеросальпингография (ГСГ) при аденомиоме:
о Не имеет диагностического значения при аденомиоме
3. КТ при аденомиоме матки:
• КТ с контрастным усилением:
о Картина вариабельна без специфических изменений
о Отсутствие усиления сигнала от кистозно-расширенных эндометриальных желез придает миометрию характерный вид швейцарского сыра
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости в миометрии задней стенки матки видно гипоинтенсивное объемное образование с нечеткими границами, в котором имеются точечные гиперинтенсивные очаги. Заметны признаки сдавления эндометрия (масс-эффект). ПЗ тонкая и симметричная. Описанная картина образования с нечеткими границами, содержащего гипертрофированные гладкие мышцы и расширенные эндометриальные железы, соответствует аденомиоме. Объемное образование в левых придатках матки является случайной находкой.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости выявляются типичные признаки аденомиомы, что подтверждает диагноз. Гиперинтенсивные очаги в аденомиоме представляют собой кровоизлияния в расширенные железы эндометрия.
4. МРТ при аденомиоме матки:
• Т1-ВИ FS:
о Образование, изоинтенсивное миометрию
о Иногда отмечаются очаги повышенной интенсивности сигнала, обусловленные мелкими кровоизлияниями
о Мелкие очаги кровоизлияния лучше видны на изображениях, взвешенных по магнитной восприимчивости:
- Точечные очаги отсутствия сигнала обусловлены отложениями гемосидерина, которые указывают на имевшие место кровоизлияния
• Т2-ВИ:
о Объемное образование в миометрии, имеющее нечеткие границы и вызывающее сигнал низкой интенсивности
о В 50% случаев в аденомиоме имеются гиперинтенсивные очаги:
- Они представляют собой расширенные гетеротопиро-ванные эндометриальные железы
о Узлы, примыкающие к эндометрию, проявляются расширением ПЗ >12 мм:
- Угол между аденомиомой и ПЗ часто бывает острым
- Гиперинтенсивная штриховая исчерченность, распространяющаяся из эндометрия в миометрий, при аденомиоме наблюдается реже, чем при аденомиозе
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Картина вариабельна и не имеет диагностического значения
о Гипоперфузия в ранней фазе контрастирования на Т1-взвешенных динамических изображениях
о Картина, напоминающая швейцарский сыр из-за отсутствия усиления сигнала от кистозно-расширенных желез эндометрия
о В отсроченной фазе контрастного усиления гетеротопи-рованные очаги эндометрия дают такой же или несколько более интенсивный сигнал, что и миометрий
(Слева) При ТВУЗИ матки в поперечной плоскости выявляется гетерогенность структуры миометрия в отсутствие в нем четко оформленного образования. Имеются признаки сдавления эндометрия (масс-эффект). Визуализируется также сопутствующее объемное образование в левых придатках матки.
(Справа) При ТАУЗИ матки в продольной плоскости виден ограниченный участок миометрия с неоднородной структурой, придающей ему пятнистый вид.
5. УЗИ при аденомиоме матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о В типичных случаях в миометрии выявляют гипоэхогенное образование неоднородной структуры с нечеткими границами
о Внутренние эхогенные узелки или штриховая исчерченность, наблюдаемые при аденомиозе чаще, чем при аденомиоме
о В 50% случаев имеются кисты в миометрии:
- 2-6 мм
- Представляют собой очаги кровоизлияния ± эндометриальные кисты в гетеротопированной ткани эндометрия
• ЦДК:
о Сосуды, пенетрирующие в объемное образование:
- Повышенная васкуляризация, обусловливающая пятнистый рисунок
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ: метод, с которого начинают обследование:
- Настройка ЦДК для исследования медленного кровотока облегчает дифференцирование от миомы матки
о МРТ: метод, который применяют в сложных для диагностики случаях:
- К МРТ прибегают, когда выполнение ТВУЗИ не решает диагностической задачи
- МРТ также показана пациенткам, у которых планируется хирургическое вмешательство с сохранением матки
• Оптимизация протокола исследования:
о Высокую эффективность имеет мультипланарная реконструкция Т2-ВИ, полученных в импульсной последовательности FSE
о Выполнение исследования на сканере высокого разрешения с индукцией 3 Тл повышает диагностическую точность
о В дифференциальной диагностике аденомиомы и миомы матки МРТ по чувствительности превосходит ТВУЗИ
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости визуализируется локальное утолщение ПЗ с множественными гиперинтенсивными очагами. В отличие от аденомиомы, для которой типично отсутствие слияния с ПЗ, в данном случае отмечается локальное утолщение ПЗ, характерное для сегментарного аденомиоза.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости видны множественные гиперинтенсивные очаги в области сегментарного аденомиоза, которые обусловлены кровоизлияниями в эктопированные железы эндометрия.
в) Дифференциальная диагностика аденомиомы матки:
1. Миома матки:
• Объемное образование с четкими границами ± очаги обызвествления
• ТВУЗИ: гипоэхогенное завитое образование с эхогенным контуром
• УЗИ: сосуды расположены на периферии (узел «облачен» в сосудистую сеть)
• На Т2-ВИ миома гипоинтенсивна относительно миометрия и обычно темнее, чем аденомиома, если нет дегенеративных изменений
• Может быть неотличима от аденомиомы
2. Сегментарный аденомиоз:
• Объемное образование с нечеткими границами, не вызывающее масс-эффекта
• Обычно локально примыкает к ПЗ
• В типичных случаях образует тупой угол с ПЗ
3. Сокращения миометрия:
• Преходящее появление эллипсоидного или треугольного образования во внутренних слоях миометрия
• Возможна деформация полости матки
• Сохраняется не при всех импульсных последовательностях
• При МРТ можно использовать режим кинопетли
4. Субсерозный эндометриоз:
• Поражение начинается с серозной оболочки матки и охватывает наружные слои миометрия
• Сопутствующие симптомы эндометриоза: солидная бляшка между маткой и прямой кишкой, эндометриомы, яичники, фиксированные к поверхности матки, спайки
• Морфологические изменения такие же, как при аденомиоме:
о На Т2- и Т1-ВИ часто имеются яркие очаги
5. Полип эндометрия:
• Полиповидная аденомиома имеет такой же вид, как полип эндометрия
• В 2% случаев полипы эндометрия оказываются аденомиомами
6. Аденомиоматозный полип:
• Ассоциирован с терапией тамоксифеном
• Полип эндометрия, содержащий значительное количество гладкомышечных пучков
• По гистологическому строению идентичен полиповидной аденомиоме
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Гистогенез недостаточно ясен
о Причиной считают миграцию эндометрия через дефекты в базальной мембране или через лимфатические и кровеносные сосуды
• Сопутствующие заболевания:
о Диффузный аденомиоз в 30% случаев
о Миома матки в 50% случаев
• Инфильтрирующий рост в окружающие нормальные ткани, в отличие от миомы матки, которая раздвигает клетки нормальной ткани
• Иногда в гетеротопированном эндометрии отмечаются изменения, характерные для менструального цикла
• Доброкачественные нодулярные скопления эндометриальных желез, окруженных стромальными элементами эндометрия и граничащих с гладкомышечной тканью:
о Границы аденомиомы частично сливаются с расположенным рядом миометрием
о Гипертрофия гладкомышечных пучков, примыкающих к аденомиоме
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Внешне аденомиома часто неотличима от миомы матки или полипа эндометрия
• Плотная консистенция, беловато-серый цвет поверхности разреза
• Кистозные полости с темно-коричневым содержимым (в 30% случаев)
3. Микроскопические изменения:
• Доброкачественные нодулярные скопления эндометриальных желез, окруженные элементами стромы эндометрия и гладкомышечными пучками
• Границы с нормальным миометрием неразличимы
• Следует дифференцировать с аденофибромой и аденосаркомой
• Атипичная полиповидная аденомиома:
о Редко встречающийся вариант аденомиомы
о Атипичные гиперплазированные железы с очагами плоскоклеточной метаплазии
о Может быть ошибочно принята за рак эндометрия, прорастающий в миометрий
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Патологические кровотечения из половых путей
• Другие симптомы:
о Дисменорея, тазовые боли, объемное образование в малом тазу, бесплодие, анемия
о Возможно пролабирование аденомиомы через наружный зев матки
• Клинический профиль:
о 90% пациенток с аденомиомой - многократно рожавшие женщины
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о От 40 до 60 лет
3. Лечение:
• Гистерэктомия гарантирует излечение
• При необходимости выполняют полипэктомию и миомэктомию, не опасаясь рецидива
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Важно отличить аденомиоз от миомы матки, учитывая разную тактику лечения этих заболеваний: при миоме нужно стремиться сохранить матку, в то время как при аденомиозе матку удаляют
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Объемное образование в миометрии с нечеткими границами
• На Т2-ВИ темное образование с точечными гиперинтенсивными очагами
• При ТВУЗИ в случае аденомиомы выявляют пенетрирующие в нее сосуды, в то время как при миоме сосуды расположены на периферии (узел «облачен» в сосудистую сеть)
ж) Список использованной литературы:
1. Levy G et al: An update on adenomyosis. Diagn Interv Imaging. 94(1):3—25, 2013
2. Takeuchi M et al: Adenomyosis: usual and unusual imaging manifestations, pitfalls, and problem-solving MR imaging techniques. Radiographics. 31(1):99—115, 2011
3. Kitajima К et al: Magnetic resonance imaging of typical polypoid adenomyoma of the uterus in 8 patients: correlation with pathological findings. J Comput Assist Tomogr. 31(3):463—8, 2007
4. Chopra S et al: Adenomyosis: common and uncommon manifestations on sonography and magnetic resonance imaging. J Ultrasound Med. 25(5):617-27; quiz 629, 2006
5. Tahlan A et al: Uterine adenomyoma: a clinicopathologic review of 26 cases and a review of the Literature. Int J Gynecol Pathol. 25(4):361-5, 2006
6. Kuligowska E et al: Pelvic pain: overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions. Radiographics. 25(l):3-20, 2005
7. Tamai К et al: MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 25(1):21-40, 2005
8. Reinhold C et al: Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiographics. 19 Spec No:S147-60, 1999
9. Ferenczy A: Pathophysiology of adenomyosis. Hum Reprod Update. 4(4):312-22, 1998
