а) Определения:
• Обширные кровоизлияния в эктопированные эндометриальные железы при очаговом или диффузном аденомиозе
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Толстостенное сложное кистозное образование, исходящее из миометрия
о Полость матки не сообщается с кистой и имеет нормальную конфигурацию (имеются оба рога матки)
• Локализация:
о Чаще всего интрамуральная:
- В типичных случаях в процесс вовлечен наружный слой миометрия
о Иногда субсерозная
о В редких случаях субмукозная
• Размеры:
о Варьируют:
- 2-22 см
• Морфология:
о В основном имеет округлую или овоидную форму или дольчатый вид:
- Реже имеются множественные кисты
о Четко выраженные границы
о Толстая стенка:
- Можно выделить два слоя:
Внутренний и наружный
- «Матка в миниатюре» из-за сходства с зональной анатомией матки
о Центральный компонент кисты представлен продуктами распада крови на разных стадиях организации:
- Возможно наличие уровней жидкости
о Имеются признаки масс-эффекта
о Возможен прорыв кисты в полость матки
о В некоторых случаях в остальной части миометрия имеется сопутствующий аденомиоз
2. КТ при кистозном аденомиозе матки:
• Нативная КТ:
о Четкое объемное образование, в котором имеются очаги кровоизлияния
• КТ с контрастным усилением:
о Центральная часть кисты не контрастируется
о Стенка кисты толстая, накапливает контрастное вещество
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости визуализируется гиперинтенсивное объемное образование с тонкими гипоинтенсивными стенками. На изображении матки, полученном вдоль ее короткой оси, хорошо видно, что объемное образование исходит из наружных слоев миометрия. Многоплановая реконструкция Т2-ВИ незаменима в случаях, когда бывает необходимо уточнить локализацию патологического очага, расположенного в малом тазу.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки центральная часть объемного образования имеет однородную структуру и дает сигнал высокой интенсивности. На этом изображении стенка видна нечетко, так как сигнал от нее изоинтенсивен сигналу от миометрия. Описанная картина соответствует кистозному аденомиозу.
3. МРТ при кистозном аденомиозе матки:
• T1-BИ FS:
о Гиперинтенсивное объемное образование с четкими границами, расположенное в миометрии:
- Гомогенный сигнал высокой интенсивности соответствует организующейся крови
- Исследование в режиме FS не влияет на интенсивность сигнала от кисты
о Киста окружена изоинтенсивным ободком миометрия
• Т2-ВИ:
о Кистозное образование с четкими границами, расположенное в миометрии
о Центральная часть кисты:
- Картина вариабельная и зависит от давности кровоизлияния и стадии его организации
- Чаще имеет сигнал промежуточной или высокой интенсивности
- Реже сигнал бывает гипоинтенсивным относительно миометрия
- В типичных случаях сигнал гомогенный, реже - наоборот
о Толстая стенка кисты:
- Сигнал низкой интенсивности из-за отложений в стенке гемосидерина
- Могут дифференцироваться два слоя, имитирующие зональную анатомию матки («матка в миниатюре»):
Внутренний слой - сигнал низкой интенсивности, аналогичный сигналу от ПЗ
Наружный слой, вызывающий более яркий сигнал, соответствующий миометрию
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Центральная часть не усиливает сигнал
о Ободок усиления сигнала вокруг кисты по сравнению с нормальным миометрием:
- В раннюю фазу контрастного усиления сигнал несколько гипоинтенсивный
- На более отсроченных МРТ сигнал изоинтенсивный
4. УЗИ при кистозном аденомиозе матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Кистозное образование с толстой стенкой, расположенное в миометрии
о Центральная часть кисты:
- Картина вариабельна и зависит от давности кровоизлияния и стадии его организации
- Имеет низкую или промежуточную акустическую плотность
- Реже содержимое кисты гиперэхогенно
- Может проявиться как солидное образование
о Периферический ободок:
- По сравнению с миометрием может иметь несколько меньшую или большую акустическую плотность
• ЦДК:
о Стенка кисты характеризуется повышенной васкуляризацией
о Центральная часть аваскулярна, что является признаком кисты
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ:
- Инструментальное исследование целесообразно начать с ТВУЗИ
о МРТ:
- Отличается высокой точностью и проводится для уточнения диагноза и составления плана лечения
• Оптимизация протокола исследования:
о Принадлежность кисты к миометрию можно показать путем мультипланарной реконструкции Т2-ВИ высокого разрешения, полученных в импульсной последовательности FSE
о Для подтверждения кровоизлияний в кисту необходимо получить Т1-ВИ с подавлением и без подавления сигнала от жировой ткани
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видны матка в положении ретрофлексии и диффузное утолщение ПЗ, соответствующее картине, наблюдаемой при диффузном аденомиозе. В миометрии имеется также объемное образование с неоднородной структурой и толстыми гипоинтенсивными стенками. Сигнал низкой интенсивности от полости матки обусловлен наличием в ней продуктов распада крови, которая попала в полость матки в результате разрыва объемного образования. Видны также мелкие наботовы кисты.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости отмечается сообщение между объемным образованием в области дна матки и полостью матки.
1. Миома матки с дегенерацией и кровоизлияниями:
• В типичных случаях имеет более неоднородную структуру
• Более тонкий ободок (тонкая стенка)
2. Миома матки с жировой дегенерацией:
• Исчезновение сигнала при исследовании в режиме FS
• Артефакт химического сдвига на изображениях, в которых сигналы от воды и жира находятся соответственно в фазе и в противофазе
3. АРМП:
• Рудиментарный рог, не сообщающийся с полостью матки
• Удается идентифицировать только один рог матки
4. Другие кисты матки:
• Врожденные кисты (киста из остатков мезонефрального или паранефрального протока, наботова киста, эхинококковая киста):
о Простая киста с тонкой стенкой
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости видна неоднородность структуры объемного образования, связанная с кровоизлияниями различной давности.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости видно, что содержимое объемного образования гомогенное, вызывает гиперинтенсивный сигнал, подтверждающий факт кровоизлияний. Толстая гипоинтенсивная стенка на Т2-ВИ, расположение в толще миометрия и внутренние кровоизлияния укладываются в картину кистозного аденомиоза с прорывом кисты в полость матки.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Этиология кровоизлияний в имплантатах эндометрия при кистозном аденомиозе недостаточно ясна:
- Возможно, они обусловлены циклическими гормональными изменениями:
В аденомиотических имплантатах идентифицированы гормональные рецепторы, претерпевающие некоторые изменения, совпадающие с пролиферативной и секреторной фазами менструального цикла
- Возможно также, что это спонтанные кровоизлияния
- Могут иметь ятрогенную природу и быть обусловлены повреждением барьера между эндометрием и миоме-трием во время ранее перенесенного хирургического вмешательства
о Факторы риска:
- Ранее перенесенное вмешательство на матке
- Гормональные сдвиги, например связанные с терапией проге стинами
- Хроническое раздражение, вызываемое установленным ВМС
- Воспалительный процесс вследствие ЭМА
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Объемное образование с четкими границами, с гладкой или трабекулярной поверхностью, расположенное в миометрии
• Экзофитное кистозное полиповидное образование, связанное с маткой
• Тонкостенная полость, стенки которой вместе с окружающим миометрием окрашены в коричневый цвет из-за отложений гемосидерина и пропитывания лизированной кровью
3. Микроскопические изменения:
• Одиночная или множественные кисты или более пяти щелевидных полостей, содержащих кровь
• Киста, стенка которой выстлана эндометриальными железами:
о Основной дифференциально-диагностический признак, позволяющий отличить кистозный аденомиоз от миомы матки с дегенерацией
о Возможно наличие гладкомышечной ткани в кисте и признаки гиалиновой дегенерации, симулирующие миому матки
о Иногда выявляют очаговую плоскоклеточную или муцинозную метаплазию эпителия
• Нагруженные гемосидерином макрофаги, окружающие стенку кисты, имеют сигнал низкой интенсивности на Т2-ВИ
• Стенка кисты состоит из ткани миометрия
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Тазовые боли ± пальпируемое объемное образование
• Другие симптомы:
о Меноррагия
о Дисменорея
о Кишечная колика
о Вздутие живота и боль в пояснице во время или после менструации
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Чаще встречается у женщин до наступления менопаузы и у многократно рожавших женщин
• Эпидемиология:
о Встречается редко
3. Естественное течение и прогноз:
• Постепенное увеличение размеров кисты, связанное с периодической секрецией и кровотечением в полость кисты
• Прогноз благоприятный
4. Лечение кистозного аденомиоза матки:
• Начинают с назначения даназола, агонистов гонадолиберина:
о Эффект терапии вариабельный - от облегчения симптомов до уменьшения размеров кисты:
- При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано хирургическое иссечение пораженного участка миометрия
о Иногда хирургическую резекцию дополняют гормональной терапией
• Описаны случаи успешной радиочастотной аблации
• Гистерэктомия гарантирует излечение
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Кистозный аденомиоз нужно дифференцировать от эндометриоидных кист, возникающих в миометрии и окруженных аденомиотической тканью
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Толстостенное кистозное образование с четкими границами, исходящее из миометрия и содержащее очаги кровоизлияния
• В типичных случаях локализуется в наружных слоях миометрия
• Конфигурация матки нормальная, и в ней имеются оба рога
ж) Список использованной литературы:
1. Jain N et al: Cystic Adenomyoma simulates uterine malformation: a diagnostic dilemma: case report of two unusual cases. J Hum Reprod Sci. 5(3):285-8, 2012
2. Takeuchi M et al: Adenomyosis: usual and unusual imaging manifestations, pitfalls, and problem-solving MR imaging techniques. Radiographics. 31(1):99—115, 201
3. Moyle PL et al: Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics. 30(4):921—38, 2010
4. Ho ML et al: Adenomyotic cyst of the uterus in an adolescent. Pediatr Radiol. 38( 11): 1239—42, 2008
5. Koga К et al: Images in reproductive medicine. A case of giant cystic adenomyosis. Fertil Steril. 85(3):748-9, 2006
6. Ryo E et al: Radioffequency ablation for cystic adenomyosis: a case report. J Reprod Med. 51(5):427-30, 2006
7. Imaoka I et al: Cystic adenomyosis with florid glandular differentiation mimicking ovarian malignancy. Br J Radiol. 78(930):558—61, 2005
8. Tamai К et al: MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 25(1):21-40,2005
9. Sakai Y et al: Large cystic uterine adenomyoma showing marked epithelial metaplasia and exophytic polypoid growth. Arch Gynecol Obstet. 269(1 ):74-6, 2003
10. Reinhold C et al: Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiographics. 19 Spec No:S 147-60, 1999
11. Kataoka ML et al: MRI of adenomyotic cyst of the uterus. J Comput Assist Tomogr. 22(4):555-9, 1998
12. Troiano RN et al: Cystic adenomyosis of the uterus: MRI. J Magn Reson Imaging. 8(6): 1198-202, 1998
