2. Определения:
• Подтип эпителиальных опухолей яичника, в которых наряду с эпителиальными элементами имеется хорошо развитая фиброзная строма
• Название «АФ» или «ЦАФ» зависит от соотношения кистозного и фиброзного компонентов
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о АФ:
- Солидное объемное образование, на Т2-ВИ дающее сигнал низкой интенсивности, ± мелкие очаги, характеризующиеся высокой интенсивностью сигнала
о ЦАФ:
- Однокамерное или многокамерное кистозное образование ± солидный компонент, который выглядит так же, как при АФ
• Локализация:
о В 12-20% отмечается двусторонняя локализация
• Размер:
о Средний диаметр равен 8 см
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости в левом яичнике выявляется многокамерное кистозное образование, дающее преимущественно гипоинтенсивный сигнал по сравнению со скелетными мышцами. Стенки кистозного образования трудноотличимы от его содержимого. В одной из камер сигнал имеет высокую интенсивность.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости объемное образование в левом яичнике имеет сложное кистозное строение. Стенки камер кисты относительно толстые и дают сигнал очень низкой интенсивности. Стенки гладкие и не имеют сосочковых разрастаний и солидных компонентов.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 60 лет в левом яичнике выявляется многокамерное кистозное образование с перегородками. Перегородки тонкие, <3 мм.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости в левом яичнике видно многокамерное кистозное образование, которое по своим проявлениям неотличимо от цистаденом, в частности муцинозной цистаденомы. При гистологическом исследовании диагностирована ЦАФ.
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости в левом яичнике визуализируется сложное многокамерное кистозное образование с солидными узелками в стенках. От большей камеры регистрируются слабые флотирующие эхосигналы - признак, часто наблюдаемый при муцинозном раке яичника.
(Справа) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК у той же пациентки в перегородках между камерами кисты регистрируется кровоток. При гистологическом исследовании объемное образование оказалось муцинозной ЦАФ.
2. КТ при аденофиброме и цистаденофиброме яичника:
• КТ с контрастным усилением:
о ДФ:
- Солидная опухоль, накапливающая контрастное вещество и имеющая неоднородную структуру
- Усиление сигнала вариабельное, обычно незначительное
о ЦАФ:
- Однокамерное или многокамерное кистозное образование с перегородками толщиной <3 мм:
Может иметь папиллярные выросты или солидный компонент
- Солидный компонент, сходный по своим проявлениям с АФ
3. МРТ при аденофиброме и цистаденофиброме яичника:
• Т1-ВИ:
о АФ:
- Солидная опухоль, сигнал от которой изоинтенсивен или гипоинтенсивен относительно скелетных мышц
о ЦАФ:
- Солидный компонент, сходный по своим проявлениям с АФ
- Некоторые многокамерные кистозные компоненты муцинозной ЦАФ дают вариабельный по интенсивности сигнал на Т1- и Т2-ВИ, что создает картину, напоминающую витраж
• Т2-ВИ:
о АФ:
- Солидное объемное образование, на Т2-ВИ дающее сигнал очень низкой интенсивности
- Характерны мелкие кистозные полости в солидном образовании, придающие опухоли «губчатый» вид на Т2-ВИ
о ЦАФ: примерно в половине случаев опухоль имеет исключительно кистозное строение; в другой половине случаев ЦАФ представляет собой сложное кистозное образование с солидными компонентами:
- Исключительно кистозная однокамерная или многокамерная ЦАФ:
Диффузное или частичное утолщение стенок, дающее слабый (темный) сигнал на Т2-ВИ
Слабый сигнал (сигнал низкой интенсивности, темный на Т2-ВИ) обусловлен наличием волокнистой соединительной ткани в стенках кисты
- Однокамерное или многокамерное кистозное образование с солидным компонентом:
Солидный компонент аналогичен АФ и имеет «губчатый» вид
• ДВИ:
о Солидные компоненты на ДВИ дают сигнал низкой интенсивности:
- Рак яичника на ДВИ характеризуется сигналом высокой интенсивности
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Солидные компоненты, характеризующиеся неравномерным усилением сигнала
- Обычно усиление незначительное
(Слева) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости в левых придатках выявляется объемное образование неоднородной структуры, в основном гипоэхогенное с очагами повышенной эхогенности.
(Справа) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости с использованием ЦДК видно, что объемное образование в левых придатках имеет сосуды, в его периферической части регистрируется ускоренный кровоток.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости видно, что объемное образование левых придатков отделено от матки и локализуется в левом яичнике. Сигнал от него по интенсивности равен сигналу от скелетных мышц.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике визуализируется объемное образование, дающее сигнал очень низкой интенсивности; в центральной части объемного образования имеется участок, характеризующийся гиперинтенсивным сигналом.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки в левом яичнике имеется объемное образование, дающее сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в корональной плоскости у той же пациентки отмечается незначительное усиление сигнала от объемного образования в левом яичнике, которое менее выражено по сравнению с усилением сигнала от миометрия. При гистологическом исследовании объемное образование оказалось серозной АФ.
4. УЗИ при аденофиброме и цистаденофиброме яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о АФ:
- Солидное образование, обычно гипоэхогенное относительно миометрия
о ЦАФ:
- Преимущественно кистозное образование яичника:
Однокамерная анэхогенная киста - 13%
Однокамерная киста с эхогенным содержимым - 9%
Многокамерная киста - 22%
Однокамерная сложная киста - 43%
Многокамерная сложная киста - 13%
- Признаками сложной кисты являются наличие перегородок, папиллярные выросты или солидные узелки на стенке:
Толстые или тонкие перегородки имеются в 30-67% случаев
Солидные узелки, папиллярные выросты в 56—80% случаев
- Обычно тонкие гладкие стенки:
Иногда стенки бывают утолщенными (>3 мм) и неровными
• ЦДК:
о В 47,8% случаев выявляют кровоток
о Васкуляризация обычно отмечается на периферии кисты, в перегородках и в солидных узелках:
- Сосуды редкие, беспорядочно разбросаны
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Инструментальное обследование при объемном образовании в яичнике обычно начинают с УЗИ
о Для детального описания АФ и ЦАФ более предпочтительна МРТ, которая превосходит по информативности КТ и УЗИ
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости в правом яичнике выявляется небольшое объемное образование, дающее сигнал очень низкой интенсивности и содержащее мелкие очаги сигнала высокой интенсивности. Такое строение объемного образования придает ему вид губки.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в яичнике видно объемное образование, дающее минимальное усиление сигнала, значительно менее выраженное, чем усиление сигнала от миометрия.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости видно, что левый яичник замещен солидным гипоинтенсивным образованием, в котором имеются множественные мелкие кистозные полости, дающие сигнал высокой интенсивности. Само солидное образование окружено многочисленными кистами разных размеров.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки видны аналогичные изменения в правом яичнике: солидное гипоинтенсивное образование, содержащее мелкие кистозные полости и окруженное множеством кист.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается увеличение яичников, центральная часть которых содержит гипоинтенсивное образование с мелкими кистозными полостями, окруженное многочисленными кистами.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается незначительное усиление сигнала от солидных компонентов и отсутствие накопления контрастного вещества в стенке окружающих кист.
в) Дифференциальная диагностика аденофибромы и цистаденофибромы:
1. Однокамерные кисты:
• Простые кисты с тонкими ровными стенками, как, например, у цистаденомы и функциональных кист
• Стенка кисты тонкая, в отличие от относительно толстой стенки ЦАФ, характеризующейся сигналом низкой интенсивности
2. Цистаденокарцинома яичника:
• Многокамерная с толстыми перегородками и папиллярными выростами; превышает в диаметре 4 см
• Распространяется за пределы яичника, чего не наблюдается при ЦАФ
• ИКД в солидной части рака значительно ниже, чем у ЦАФ:
о Пороговое значение ИКД для ЦАФ равняется 1,20 х 10-3 мм2/с, чувствительность этого показателя составляет 82%, специфичность - 93%, прогностическая ценность положительного результата - 82%, прогностическая ценность отрицательного результата - 93%
3. Опухоли яичника с фиброзным компонентом:
• К ним относятся фиброма, фибротекома и опухоль Бреннера:
о При небольшом размере опухоль Бреннера обычно проявляется в виде солидного образования
• Как и в случае АФ, фиброзный компонент проявляется на Т2-ВИ сигналом низкой интенсивности
• При КТ в солидном компоненте часто выявляют обширные аморфные очаги обызвествления:
о Обызвествление не является характерным признаком АФ или ЦАФ
4. Метастатический рак яичника:
• Особенно метастазы с выраженным фиброзным компонентом:
о Наиболее часто метастазирует в яичник рак органов ЖКТ
• Часто проявляется на Т2-ВИ гипоинтенсивным сигналом от солидного компонента и выраженным усилением сигнала при введении контрастного вещества
г) Патологоанатомические особенности:
1. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Кистозный и солидный элементы
• Выстилка может быть гладкой или с папиллярными выростами
• Опухоль на разрезе имеет вид желтоватого фиброзного узелка, выступающего в просвет кисты
2. Микроскопические изменения:
• Отличается от цистаденомы наличием, наряду с эпителиальными элементами, значительного объема фиброзной ткани
• В плотной фиброзной ткани разбросаны железистые структуры
• При исключительно кистозном строении имеются мелкие очаги фиброзной стромы, которые можно выявить только под микроскопом
• В зависимости от типа эпителиальных клеток различают опухоль:
о Серозную (наиболее часто встречающийся вариант)
о Эндометриоидную
о Муцинозную
о Светлоклеточную
о Смешанную
• Степень пролиферации эпителиальных клеток и клеточной атипии и ее отношение к стромальному компоненту лежит в основе деления на опухоли:
о Доброкачественные: отсутствие атипии клеток и инвазии в строму
о Пограничные: при цитологическом исследовании имеются атипичные клетки, отсутствуют признаки инвазии в строму
о Злокачественные (цистаденокарцинофиброма): имеется атипия клеток и инвазия в строму
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Обычно клинически не проявляются и выявляются случайно при исследовании методами визуализации
• Другие симптомы:
о Пальпируемая опухоль
о Вздутие живота
о Неопределенные симптомы со стороны ЖКТ
о При перекруте яичника может возникнуть картина острого живота
о В редких случаях наблюдаются симптомы, связанные с гормональной активностью АФ и ЦАФ
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 4-5-е десятилетие жизни
о Колеблется от 15 до 65 лет
о Одинаково часто встречается у женщин до и после менопаузы
3. Естественное течение и прогноз:
• Благоприятный: опухоль доброкачественная
4. Лечение:
• Хирургическое иссечение опухоли
• Во избежание неоправданного удаления всего яичника во время операции необходимо выполнить срочное исследование свежезамороженных срезов опухоли
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Низкая интенсивность сигнала от стенки кисты или солидного компонента на Т2-ВИ имеет ключевое значение в дифференцировании ЦАФ от рака яичника
• При васкуляризированном или накапливающем контрастное вещество солидном компоненте следует заподозрить злокачественную опухоль
ж) Список использованной литературы:
1. Takeuchi М et al: Ovarian adenofibromas and cystadenofibromas: magnetic resonance imaging findings including diffusion-weighted imaging. Acta Radiol. 54(2):231-6, 2013
2. Tang YZ et al: The MRI features of histologically proven ovarian cystadenofibromas-an assessment of the morphological and enhancement patterns. Eur Radiol. 23( 1 ):48—56, 2013
3. Khashper A et al: T2-hypointense adnexal lesions: an imaging algorithm. Radiographics. 32(4): 1047-64, 2012
4. Li W et al: Diffusion-weighted MRI: a useful technique to discriminate benign versus malignant ovarian surface epithelial tumors with solid and cystic components. Abdom Imaging. 37(5):897-903, 2012
5. Takeuchi M et al: Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of ovarian tumors: differentiation of benign and malignant solid components of ovarian masses. J Comput Assist Tomogr. 34(2): 173-6,2010
6. Fujii S et al: Diagnostic accuracy of diffusion-weighted imaging in differentiating benign from malignant ovarian lesions. J Magn Reson Imaging. 28(5): 1149-56, 2008
7. Jung DC et al: MR imaging findings of ovarian cystadenofibroma and cystadenocarcinofibroma: clues for the differential diagnosis. Korean J Radiol. 7(3): 199-204, 2006
8. Cho SM et al: CT and MRI findings of cystadenofibromas of the ovary. Eur Radiol. 14(5):798-804, 2004
9. Kim KA et al: Benign ovarian tumors with solid and cystic components that mimic malignancy. AJR Am J Roentgenol. 182(5): 1259-65, 2004
10. Takeuchi M et al: Ovarian cystadenofibromas: characteristic magnetic resonance findings with pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 27(6):871-3, 2003
11. Jung SE et al: CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics. 22(6): 1305-25, 2002
12. Alcazar JL et al: Sonographic features of ovarian cystadenofibromas: spectrum of findings. J Ultrasound Med. 20(8):915—9, 2001
13. Fatum M et al: Papillary serous cystadenofibroma of the ovary - is it really so rare? Int J Gynaecol Obstet. 75( 1):85—6, 2001
14. Outwater EK et al: Ovarian fibromas and cystadenofibromas: MRI features of the fibrous component. J Magn Reson Imaging. 7(3):465-71, 1997
