1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Если образуется de novo:
- Неотличим от других гистологических подтипов злокачественных эпителиальных опухолей яичника:
Многокамерное сложное кистозное образование, имеющее большие размеры и содержащее мягкотканные компоненты
- Синхронное утолщение эндометрия может быть обусловлено гиперплазией или раком
о Может развиться также из эндометриомы:
- Наиболее значимые признаки, указывающие на присутствие рака в эндометриоме:
Контрастные узелки в стенке кист (наиболее чувствительный признак)
Исчезновение эффекта затенения в эндометриоидной кисте на Т2-ВИ
Диаметр узелков в стенке кисты >3 см
Увеличение размера кисты при наблюдении в динамике
• Локализация:
о В 30% случаев двусторонняя
• Морфология:
о Если образуется de novo:
- Смешанное солидно-кистозное образование с многокамерным кистозным компонентом
- По сравнению с другими злокачественными эпителиальными опухолями яичника чаще имеет преимущественно солидное строение
о Солидный узелок, образующийся в эндометриоме или в участке, пораженном эндометриозом:
- Большой размер кисты (> 10 см), по-видимому, является признаком ее злокачественности
- Значительное увеличение эндометриомы при наблюдении в динамике также должно вызвать подозрение на злокачественную опухоль
2. КТ при эндометриоидном раке яичника:
• Усиление сигнала от солидных компонентов и узелков в стенке кист при введении контрастного вещества:
о Позволяет отличить от кровяного сгустка и тканевого детрита
• Кистозное образование низкой рентгеновской плотности
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости в левом яичнике видны два объемных образования. Медиальное из этих образований дает сигнал промежуточной интенсивности, который соответствует эндометриоме. Отмечается характерный для Т2-ВИ эффект затенения. В стенке латерального объемного образования виден узелок, затенение отсутствует.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки сигнал от медиального образования имеет высокую интенсивность, от латерального - промежуточную. В латеральном объемном образовании имеется узелок.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки медиально расположенное объемное образование (эндометриома) дает сигнал очень высокой интенсивности. В стенке латерального объемного образования, которое дает сигнал слегка повышенной интенсивности, имеется узелок, изоинтенсивный мышцам таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки узелок в латеральном объемном образовании накапливает контрастное вещество. Исследование операционного материала подтвердило наличие у пациентки двух эндометриом и эндометриоидного рака в узелке из стенки латеральной эндометриомы.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется многокамерное кистозное образование с крупными солидными компонентами в стенке кист.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в коро-нальной плоскости у той же пациентки видно многокамерное кистозное образование с солидным компонентом. В полости малого таза имеется небольшое количество свободной жидкости. Описанная картина неспецифична, и отличить обнаруженное кистозное образование от других злокачественных эпителиальных опухолей яичника невозможно.
3. МРТ при эндометриоидном раке яичника:
• Т1-ВИ:
о Если образуется de novo:
- Смешанное солидно-кистозное образование:
Кистозный компонент, дающий сигнал от низкой до промежуточной интенсивности
Солидные компоненты, дающие сигнал промежуточной интенсивности
о При образовании из эндометриоидной кисты:
- Узелок с низкой или промежуточной интенсивностью сигнала в эндометриоме с высокой интенсивностью сигнала
- Очаги эндометриоза, дающие сигнал высокой интенсивности, могут быть выявлены в прямокишечно-маточном углублении или вдоль маточно-крестцовых связок
• T1-BИ FS:
о При эндометриоидной кисте высокая интенсивность сигнала сохраняется, что говорит о том, что в ней находится не жир, а продукты распада крови
• Т2-ВИ:
о Если образуется de novo:
- Кистозный компонент дает сигнал высокой интенсивности
- Солидные компоненты, дающие сигнал промежуточной интенсивности или гетерогенный сигнал
о При образовании из эндометриоидной кисты:
- Кистозное образование, дающее сигнал промежуточной интенсивности, содержащее узелок с промежуточной или высокой интенсивностью сигнала
- Характерный для эндометриомы эффект затенения на Т2-ВИ при эндометриоме, подвергшейся злокачественной трансформации, может отсутствовать:
Может быть следствием разбавления геморрагического содержимого кисты негеморрагической жидкостью, продуцируемой злокачественной опухолью
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Отмечается выраженное усиление сигнала от солидных компонентов
4. УЗИ при эндометриоидном раке яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Если образуется de novo:
- Смешанное солидно-кистозное образование яичника
- Преимущественно солидное образование с очагами кровоизлияний или некроза
о При образовании из эндометриоидной кисты:
- Кистозное образование с ультразвуковыми признаками эндометриомы, в стенке которой также содержатся узелки
• ЦДК:
о Наличие сосудов в солидных компонентах
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Исследование желательно начинать с ТВУЗИ. Оно позволяет установить кистозную или солидную природу объемного образования
о МРТ более подходит для разрешения диагностических трудностей, когда невозможно четко описать объемное образование, выявленное при ТВУЗИ
о КТ живота и таза чаще всего выполняют для уточнения стадии опухолевого процесса перед операцией и для наблюдения в отдаленном периоде
• Оптимизация протокола исследования:
о Для дифференцирования опухолевой ткани от кровяного сгустка и тканевого детрита необходимо выполнить ЦДК и исследование с контрастным усилением
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 55 лет, которой 10 лет назад были выполнены гистерэктомия и двусторонняя овариэктомия, в правой половине таза выявляется объемное образование. Оно состоит из двух компонентов: переднего, который изоинтенсивен мышцам, и заднего, который гиперинтенсивен относительно мышц.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки от заднего компонента объемного образования регистрируется сигнал стабильно высокой интенсивности. Это позволяет убедиться в том, что причиной высокой интенсивности сигнала является не жировая ткань, а продукты распада крови.
(Слева) При МРТ наТ2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки передний компонент слегка гиперинтенсивен относительно мышц, а задний компонент дает сигнал высокой интенсивности, приближающийся по интенсивности к сигналу от окружающей жировой ткани.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается выраженное усиление сигнала от переднего солидного компонента. Исследование операционного материала подтвердило эндометриоидный рак, развившийся в эндометриоидной кисте.
(Слева) При ТАУЗИ в аксиальной плоскости в правом яичнике выявляется преимущественно кистозное образование, в стенке которого виден солидный компонент. Кистозная часть имеет гомогенное гипоэхогенное содержимое, характерное для эндометриомы.
(Справа) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается утолщение эндометрия до 24 мм. Эндометрий в области дна матки имеет относительно низкую эхогенность. Исследование операционного материала подтвердило эндометриоидный рак яичника и рак эндометрия.
в) Дифференциальная диагностика эндометриоидного рака яичника:
1. Серозная цистаденома/цистаденокарцинома:
• Чаще всего имеет вид кистозного образования с папиллярными выростами
• При КТ можно выявить псаммомные тельца
2. Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома:
• Крупное многокамерное кистозное образование
• «Мраморный» вид, обусловленный неодинаковым содержанием муцина в кистах
3. Светлоклеточный рак:
• В 45-49% случаев ассоциирован с эндометриозом:
о Может развиться из эндометриомы
• Смешанное солидно-кистозное образование
• Надежных критериев, которые могли бы помочь отличить светлоклеточный рак при исследовании методами визуализации от других эпителиальных опухолей яичника, нет
4. Эндометриома:
• На Т1-ВИ гомогенный сигнал высокой интенсивности
• На Т2-ВИ сигнал низкой интенсивности: эффект затенения
• Отсутствует контрастный мягкотканный узелок
(Слева) При ТАУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК у пациентки 22 лет в левом яичнике выявляется солидное образование неоднородной эхоструктуры, содержащее участки повышенной васкуляризации.
(Справа) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК у той же пациентки в правом яичнике визуализируется кистозное образование однородной гипоэхогенной структуры, содержащее в стенке эксцентрически расположенный васкуляризированный узелок.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается неравномерное усиление сигнала от объемного образования в левом яичнике; содержимое кистозного образования левого яичника с тонкой стенкой, равномерно накапливающей контрастное вещество, по плотности соответствует жидкости; узелков в стенке кисты нет.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в левом яичнике выявляется солидное образование, накапливающее контрастное вещество, и другое солидное образование в малом тазу, которое при ревизии во время операции оказалось метастазом в большом сальнике.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки выявляются три очага поражения: солидное объемное образование в левом яичнике, кистозное образование в правом яичнике и объемное образование в большом сальнике.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости у той же пациентки визуализируются солидное образование в левом яичнике, кистозное образование в правом яичнике и нормальная матка. При патологоанатомическом исследовании объемное образование в левом яичнике оказалось эндометриоидным раком, в правом яичнике - пограничным эндометриоидным раком, развившимся из эндометриомы, имеется также метастаз в большом сальнике.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Может развиться из эндометриоидной ткани
• Ассоциированные заболевания:
о Гиперплазия или рак эндометрия:
- У 20-35% пациенток
- Является самостоятельной опухолью, а не метастазом
- Для пациенток с синхронным эндометриоидным раком характерен более молодой возраст, склонность к ожирению, отсутствие родов в анамнезе, развитие рака в пременопаузе, что дает основание предполагать роль гормонального фона
о Синдром Линча:
- Называется также наследственным неполипозным раком толстой кишки
- Наиболее часто встречающийся гистологический подтип рака яичника у больных синдромом Линча
- Наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется повышенным риском рака толстой кишки
о Эндометриоз:
- Примерно в 42% случаев эндометриоидный рак ассоциирован с тазовым эндометриозом
- У 1% больных эндометриозом происходит злокачественная трансформация с развитием эндометриоидного или светлоклеточного рака либо обеих этих форм рака:
Чаще всего злокачественной трансформации подвергаются эндометриоидные очаги в яичниках, однако возможен также эндометриоидный рак внегонадной локализации
2. Стадирование, градация и классификация эндометриоидного рака яичника:
• Стадирование основывается на системе TNM и классификации FIGO, разработанной для рака яичника
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Макроскопическая картина сходна с таковой при других эпителиальных опухолях яичников
• Опухоль с различным соотношением солидного и кистозного компонентов
• Иногда представляет собой полностью солидное образование
4. Микроскопические изменения:
• Тубулярные железистые элементы, заключенные в фиброзную строму с богатым содержанием коллагеновых волокон
• Отсутствие муцина в опухолевых клетках
• Напоминает аденокарциному эндометрия с его многорядным эпителием, а также метастатический рак толстой кишки: о У больных раком яичника и раком эндометрия иммуногистохимическая реакция на цитокератин СК7 положительная и на СК20 - отрицательная (при метастатическом раке толстой кишки отмечается обратная картина)
• Высокая частота сопутствующего синхронного рака эндометрия как второй первичной (а не метастатической) опухоли:
о Опухоли по гистологическому строению разные
о Признаки распространения рака эндометрия или яичника отсутствуют
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы: о Увеличение окружности живота
о Кровотечение из половых путей в постменопаузе
о Гиперменорея
• Другие симптомы:
о Повышенный уровень онкомаркера СА125
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Болеют женщины в менопаузе и постменопаузе
о Рак, ассоциированный с эндометриозом, наблюдается у женщин более молодого возраста
• Эпидемиология:
о Вторая по частоте злокачественная опухоль яичника:
- Эндометриоидная аденокарцинома составляет 15-20% всех злокачественных эпителиальных опухолей яичника
- Эндометриоидный рак составляет 20-25% всех форм рака яичника
о 80% эндометриоидных опухолей яичника являются злокачественными:
- В остальных 20% это пограничные опухоли
о По сравнению с другими формами рака яичника часто проявляется клинически в более ранней стадии:
- Заболевание, соответствующее I и II стадии, отмечается у >50% пациенток
3. Естественное течение и прогноз:
• Независимо от стадии заболевания прогноз в целом более благоприятный, чем при серозном и муцинозном раке яичника
4. Лечение эндометриоидного рака яичника:
• Циторедуктивная операция
• Неоадъювантная химиотерапия
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• У женщин с раком эндометрия в постменопаузе сопутствующее солидно-кистозное образование яичника, вероятнее всего, является эндометриоидным раком
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Усиление сигнала от опухолевого образования или мягкотканного узелка в сложной геморрагической кисте во время МРТ при введении контрастного вещества должно вызвать подозрение на рак яичника (эндометриоидный или светлоклеточный), развившийся из эндометриомы
• Отметим, что усиление сигнала от узелков при введении контрастного вещества возможно и при эндометриоме без признаков злокачественного роста, например:
о Если они представляют собой доброкачественную эндометриоидную ткань
о При полиповидном эндометриозе (гистологическая картина напоминает полип эндометрия)
о При эндометриоидных кистах, подвергшихся децидуализации
ж) Список использованной литературы:
1. Kozawa Е et al: Spontaneously ruptured endometrioma associated with endometrioid adenocarcinoma: MR findings. Magn Reson Med Sci. 9(4):233-6, 2010
2. Tanaka YO et al: MRI of endometriotic cysts in association with ovarian carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 194(2):355-61, 2010
3. Kitajima К et al: Magnetic resonance imaging findings of endometrioid adenocarcinoma of the ovary. Radiat Med. 25(7):346-54, 2007
4. Valenzuela P et al: Endometrioid adenocarcinoma of the ovary and endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 134(1):83—6, 2007
5. Imaoka 1 et al: Developing an MR imaging strategy for diagnosis of ovarian masses. Radiographics. 26(5): 1431-48, 2006
6. Soliman PT et al: Synchronous primary cancers of the endometrium and ovary: a single institution review of 84 cases. Gynecol Oncol. 94(2):456-62, 2004
