а) Определения:
• Относят к злокачественным эпителиальным опухолям яичника
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Чаще всего имеет вид сложного кистозного образования яичника с сблидным/папиллярным компонентом
• Локализация:
о Серозный рак яичника низкой степени злокачественности:
- В 74-77% случаев отмечается двусторонняя локализация
о Серозный рак яичника высокой степени злокачественности:
- В 84% случаев отмечается двусторонняя локализация
• Размер:
о Варьирует и может быть значительным
• Морфология:
о Серозный рак яичника низкой степени злокачественности
- Преимущественно кистозное образование с перегородками и папиллярными солидными компонентами
о Серозный рак яичника высокой степени злокачественности:
- Сложное кистозное образование с большим солидным компонентом
- Может быть также полностью солидным образованием
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости у пациентки 65 лет, обратившейся по поводу пальпируемого объемного образования в малом тазу, выявляется крупное солидное образование с инфильтрирующим ростом, которое почти полностью выполняет полость малого таза. Оно дает гиперинтенсивный сигнал относительно скелетных мышц таза. На боковой стенке таза виден увеличенный лимфатический узел.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки визуализируется большое солидное образование, выполняющее полость таза.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в полости таза выявляется крупное объемное образование, дающее сигнал низкой интенсивности относительно скелетных мышц таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки в малом тазу видно крупное объемное образование, характеризующееся усилением сигнала после введения контрастного вещества. Образование распространяется кзади на крестец. При патологоанатомическом исследовании оно оказалось серозным раком яичника высокой степени злокачественности.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 45 лет с раком молочной железы в анамнезе и положительным результатом анализа на мутантный ген BRCA1 в правом яичнике выявляется опухоль, имеющая преимущественно солидное строение с кистозным компонентом и небольшим очагом обызвествления. Опухоль прорастает в матку.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в правом и левом яичнике видна опухоль. Вокруг печени отмечается скопление асцитической жидкости. Во время операции двустороннее опухолевое поражение яичников подтвердилось, при гистологическом исследовании опухоль оказалась раком яичника высокой степени злокачественности.
2. КТ при серозном раке яичников:
• Нативная КТ:
о Кистозное образование низкой рентгеновской плотности с солидным компонентом мягкотканной рентгеновской плотности
о Несмотря на то что в 30% случаев при гистологическом исследовании выявляют псаммомные тельца (микроскопические очаги обызвествления), на КТ они имеются лишь в 12% случаев
• КТ с контрастным усилением:
о Кистозное образование низкой рентгеновской плотности с солидным компонентом, накапливающим контрастное вещество
о Усиление сигнала помогает отличить серозный рак от кровяного сгустка, который не накапливает контрастное вещество
3. МРТ при серозном раке яичников:
• Т1-ВИ:
о Кистозное образование с солидным компонентом, дающим сигнал промежуточной интенсивности
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивное кистозное образование с солидными компонентами, дающими неоднородный по интенсивности сигнал
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Отмечается выраженное усиление сигнала от солидных компонентов
о Усиление сигнала позволяет отличить нодулярные утолщения в стенке кисты от кровяного сгустка, сигнал от которого не усиливается
4. УЗИ при серозном раке яичников:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Кистозное образование придатков, характеризующееся вариабельной ультразвуковой картиной, имеющее толстую стенку, перегородки, узелки и папиллярные выросты
о Может являться полностью солидным образованием
• ЦДК:
о В солидных компонентах имеются сосуды
5. Радионуклидное исследование:
• ПЭТ:
о Повышенная метаболическая активность
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о УЗИ чаще всего применяется для выявления и описания объемных образований придатков
о МРТ, превосходит по информативности УЗИ и КТ, так как изображения, получаемые при помощи данной методики, имеют более высокое контрастное разрешение
о КТ наиболее часто выполняют при поздней стадии опухолевого процесса для выявления карциноматоза брюшины или отдаленных метастазов
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 57 лет с простой кистой левого яичника, диагностированной 9 лет назад, визуализируется многокамерная киста с периферическим узелком, дающим сигнал промежуточной интенсивности. В малом тазу имеется небольшое количество свободной жидкости.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки выявляется узелок, дающий сигнал промежуточной интенсивности, и небольшое скопление свободной жидкости в прямокишечноматочном углублении.
(Слева) При МРТ наТ1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется гипоинтенсивное кистозное образование, периферическая часть которого дает сигнал промежуточной интенсивности по сравнению с мышцами таза.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в малом тазу визуализируется гипоинтенсивное кистозное образование с периферическим узелком, дающим сигнал несколько большей интенсивности, чем сигнал от скелетных мышц.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается значительное усиление сигнала от периферического мягкотканного узелка. В жидкости, скопившейся в прямокишечно-маточном углублении, отмечается уровень, связанный с расслоением, возможно, обусловленным геморрагическим характером экссудата или содержанием в нем белка.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается усиление сигнала от периферического мягкотканного узелка. При патологоанатомическом исследовании диагностирована цистаденокарцинома яичника низкой степени злокачественности, которая, по-видимому, образовалась из цистаденомы в результате ее злокачественной трансформации.
в) Дифференциальная диагностика серозного рака яичника:
1. Доброкачественная серозная или муцинозная цистаденома яичника:
• Часто имеет размер <4 см
• Является полностью кистозным образованием
• Имеет толщину стенки <3 мм
• Не вызывает асцит, перитонеальные метастазы и лимфаденопатию
2. Муцинозная цистаденокарцинома яичника:
• Склонна к большим размерам и многокамерному строению
• Часто имеет вариабельную акустическую плотность (УЗИ), неоднородную рентгеновскую плотность (КТ) и интенсивность сигнала (МРТ), что связано с содержанием муцина в кистозных компонентах
3. Метастатические опухоли яичника:
• Метастазы в яичниках имеют солидное или смешанное солидно-кистозное строение
• Клинические проявления часто обусловлены первичной опухолью
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 64 лет с объемным образованием в тазу в обоих яичниках выявляется опухоль смешанного строения, состоящая из солидного и кистозного компонентов.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видна опухоль солидно-кистозного строения, прорастающая в миометрий. Также визуализируются метастатические узлы в брюшине.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в тазу визуализируется крупное объемное образование, дающее сигнал низкой интенсивности относительно скелетных мышц таза. На Т1-ВИ очень трудно различить границы между отдельными опухолевыми узлами и нормальными анатомическими образованиями таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается поражение обоих яичников опухолью и значительное неравномерное усиление сигнала от солидных компонентов опухоли. При гистологическом исследовании диагностирован серозный рак обоих яичников высокой степени злокачественности.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 62 лет с жалобами на увеличение живота в яичниках выявляются многокамерные кистозные образования, более крупные справа, с узелками В в стенках кист, накапливающими контрастное вещество. Имеются также узелки в большом сальнике - метастазы в брюшине.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональ-ной плоскости у той же пациентки в обоих яичниках видны кистозные образования с отчетливо выраженными узелками в стенках кист. При патологоанатомическом исследовании диагностирован серозный рак обоих яичников низкой степени злокачественности.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Новые данные, полученные при гистопатологическом, молекулярно-биологическом и генетическом изучении серозного рака, позволили представить более совершенную модель патогенеза рака яичника, согласно которой выделяют две большие его категории:
- Тип I (серозный рак яичника низкой степени злокачественности):
Встречается намного реже, чем серозный рак яичника высокой степени злокачественности
Развивается ступенчато, превращаясь из доброкачественной серозной цистаденомы в пограничную опухоль и затем в серозный рак яичника высокой степени злокачественности
Имеет медленное течение и проявляется скудной симптоматикой
На момент установления диагноза обычно не выходит за пределы яичника
Характеризуется стабильностью генома и отсутствием мутации в гене ТР53
- Тип II (серозный рак яичника высокой степени злокачественности):
По-видимому, происходит из эпителия, покрывающего бахромки маточной трубы
Отличается более агрессивным течением
На момент установления диагноза часто соответствует поздней стадии опухолевого процесса
Характеризуется генетической нестабильностью; в большинстве случаев имеется мутация в гене ТР53
Ассоциирован с генами BRCA1 и BRCA2
2. Стадирование, градация и классификация рака яичников:
• Стадирование основывается на системе TNM и классификации FIGO, разработанной для рака яичника
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Чаще всего представляет собой однокамерное или разделенное перегородками кистозное образование с папиллярными солидными выростами
4. Микроскопические изменения:
• Эпителий серозной раковой опухоли напоминает эпителий, выстилающий маточную трубу
• При гистологическом исследовании выявляют рост папиллярных, железистых и солидных элементов
• Опухоль обычно содержит железистую ткань, солидные пласты клеток и щелевидные пространства
• Опухолевые клетки, диффузно инфильтрирующие фиброзную строму
• Обычно имеются также слоистые псаммомные тельца
• Признаки, помогающие отличить серозную цистаденокарциному от пограничной серозной опухоли:
о Явная инвазия в строму
о Частые фигуры митоза, сплошная клеточная пролиферация
о Ядерная атипия
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Объемное образование в малом тазу
о Боль внизу живота
о Увеличение живота, обусловленное увеличенным объемом яичника, а также появлением асцита
• Другие симптомы:
о Анемия, кахексия
о Повышение уровня СА125 у большинства пациенток:
- У 80% пациенток его значение превышает 35 ед./мл:
У 50% пациенток с опухолью I стадии
У 90% пациенток с опухолью II стадии
Более чем у 90% пациенток с опухолью III и IV стадии
- В качестве диагностического критерия для первичного скрининга не рекомендуется:
Характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью
- Широко используется в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей:
Особенно у женщин в постменопаузе, которые обращаются по поводу объемного образования в яичнике
- Используется также в качестве признака, позволяющего прогнозировать рецидив опухоли при повторной ревизионной лапаротомии
- К определению СА125 в динамике можно прибегнуть и для оценки ответа на химиотерапию
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Болеют преимущественно женщины в менопаузе и постменопаузе
о Серозный рак яичника низкой степени злокачественности:
- Средний возраст на момент установления диагноза 62,6 года
о Серозный рак яичника высокой степени злокачественности:
- Средний возраст на момент установления диагноза 55,5 года
• Эпидемиология:
о Серозный рак яичника составляет ~60% всех злокачественных опухолей яичника:
- На долю серозного рака яичника высокой степени злокачественности приходится 90% всех случаев серозного рака яичника
- На долю серозного рака яичника низкой степени злокачественности приходятся остальные 10% случаев серозного рака яичника
3. Естественное течение и прогноз:
• Наиболее важные прогностические факторы:
о Гистологический тип опухоли, категория (степень злокачественности) и стадия опухолевого процесса:
- 5-летняя выживаемость 80-90%, если опухоль диагностирована в ранней стадии, и 15-20%, если она диагностирована в поздней стадии
о Прогноз для пациенток с поздней стадией опухолевого процесса зависит от возможности выполнения циторедуктивной операции
• Серозный рак яичника низкой степени злокачественности:
о Прогрессирует медленно, характеризуется низкой степенью злокачественности (по-видимому, из-за отсутствия мутации в гене ТР53) и более благоприятным прогнозом
о Неоадъювантная химиотерапия препаратами платины менее эффективна
о Частота рецидивов серозного рака яичника низкой степени злокачественности достигает 30%:
- Рецидивы опухоли часто резистентны к химиотерапии
о 5-летняя выживаемость составляет 40-56%
• Серозный рак яичника высокой степени злокачественности:
о Отличается агрессивным течением и часто диагностируется в поздней стадии:
- Количество больных с обширными перитонеальными метастазами достигает 85%
о Неоадъювантная химиотерапия препаратами платины более эффективна
о 5-летняя выживаемость составляет 10-20%
4. Лечение:
• Циторедуктивная операция (удаление по возможности большей массы опухолевой ткани):
о Нужно стремиться к тому, чтобы максимальный размер остающейся опухолевой ткани был <1 см
• Неоадъювантная химиотерапия
д) Особенности диагностики. Важно знать:
• Двустороннее поражение и карциноматоз брюшины при серозном раке наблюдаются чаще, чем при муцинозной цистаденокарциноме
е) Список использованной литературы:
1. Chung НН et al: Preoperative [F]FDG PET/CT predicts recurrence in patients with epithelial ovarian cancer. J Gynecol Oncol. 23(1):28-34, 2012
2. Lalwani N et al: Histologic, molecular, and cytogenetic features of ovarian cancers: implications for diagnosis and treatment. Radiographics. 31 (3):625—46, 2011
3. Shin JE et al: The serum CA-125 concentration data assists in evaluating CT imaging information when used to differentiate borderline ovarian tumor from malignant epithelial ovarian tumors. Korean J Radiol. 12(4):456-62, 2011
4. Acs G: Serous and mucinous borderline (low malignant potential) tumors of the ovary. Am J Clin Pathol. 123 Suppl:S13-57, 2005
5. Dexeus S et al: Conservative management of epithelial ovarian cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 26(5):473-8, 2005
6. Rabban JT et al: Current issues in the pathology of ovarian cancer. J Reprod Med. 50(6):467-74, 2005
7. Sohaib SA et al: The role of magnetic resonance imaging and ultrasound in patients with adnexal masses. Clin Radiol. 60(3):340-8, 2005
8. Jung SE et al: CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics. 22(6): 1305-25, 2002
