1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Многокамерное кистозное образование яичника с вариабельной картиной кистозных компонентов, зависящей от концентрации в них муцина
о В кистах имеются нодулярные и солидные компоненты
• Локализация:
о Поражение яичника почти всегда одностороннее
• Размер:
о Опухоль часто крупная, размером 13—40 см
• Морфология:
о Большая многокамерная кистозная опухоль с солидными узелками в стенке
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК у пациентки 40 лет выявляется двухкамерная киста яичника. Камеры кисты имеют неодинаковую эхогенность. Пациентка отказалась от операции, и длительный период о ней не было никаких сведений.
(Справа) При ТАУЗИ в аксиальной плоскости у той же пациентки через 10 лет визуализируется объемное образование яичника со значительно большим числом камер, содержащих солидные компоненты. При патологоанатомическом исследовании диагностирована цистаденокарцинома яичника.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 45 лет, обратившейся по поводу пальпируемой опухоли в животе, визуализируется многокамерное кистозное образование В, выполняющее полость таза. Образование содержит большой мягкотканный компонент, накапливающий контрастное вещество.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видно большое многокамерное кистозное образование, достигающее в размере 18 см; образование содержит солидные компоненты, накапливающие контрастное вещество. При патологоанатомическом исследовании диагностирована цистаденокарцинома яичника.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 58 лет, обратившейся по поводу пальпируемой опухоли в животе, визуализируется крупное многокамерное кистозное образование, заполняющее таз. В образовании имеются участки усиления сигнала со смазанными границами.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видно многокамерное кистозное образование с толстыми перегородками. В брюшной полости содержится умеренное количество асцитической жидкости. При патологоанатомическом исследовании диагностирована цистаденокарцинома яичника.
2. КТ при муцинозной цистаденокарциноме яичника:
• Нативная КТ:
о Кистозное образование низкой рентгеновской плотности, содержащее многочисленные перегородки
о Рентгеновская плотность некоторых камер кистозного образования может быть повышенной, что объясняется высокой концентрацией белка в их содержимом
• КТ с контрастным усилением:
о Многокамерное кистозное образование низкой рентгеновской плотности
о Толстые перегородки и солидные узелки в них накапливают контрастное вещество
3. МРТ при муцинозной цистаденокарциноме яичника:
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала от кистозного образования варьирует в зависимости от концентрации муцина в его содержимом
о Камеры с низким содержанием муцина дают сигнал меньшей интенсивности по сравнению с камерами, содержащими больше муцина
• Т2-ВИ:
о Интенсивность сигнала от кистозного образования варьирует в зависимости от концентрации муцина в его содержимом
о Камеры с низким содержанием муцина дают сигнал высокой интенсивности, в то время как камеры, в которых концентрация муцина высокая, - сигнал меньшей интенсивности
о Солидные нодулярные утолщения в стенках кист характеризуются сигналом промежуточной интенсивности
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Толстые перегородки и солидные узелки в них дают усиление сигнала
4. УЗИ при муцинозной цистаденокарциноме яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Многокамерное кистозное образование, кистозный компонент которого имеет неоднородное эхогенное содержимое
о В кистозном компоненте могут присутствовать солидные узелки
• ЦДК:
о В солидном компоненте имеются сосуды
5. Радионуклидное исследование:
• ПЭТ:
о Повышенная метаболическая активность в солидном компоненте
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Инструментальное исследование целесообразно начинать с УЗИ
о МРТ следует выполнить в том случае, если результаты УЗИ неоднозначны
о КТ выполняют при необходимости уточнения стадии опухолевого процесса
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 53 лет с пальпируемой опухолью в животе в правом яичнике выявляется многокамерное кистозное образование. Сигнал от камер кистозного образования неодинаковый по интенсивности. В левом яичнике имеется однокамерная киста а с тонкой стенкой без нодулярных утолщений.
(Справа) При МРТ наТ2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видно многокамерное кистозное образование с неоднородным по интенсивности сигналом. Оно содержит многочисленные кистозные полости разного размера. Перегородки между полостями тонкие и не имеют нодулярных утолщений.
(Слева) При МРТ наТ1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике визуализируется кистозное образование с неодинаковым по интенсивности сигналом от многочисленных его камер, что, возможно, связано с различной концентрацией муцина в их содержимом или с кровоизлиянием в кисту. В левом яичнике также имеется киста, содержимое которой по интенсивности сигнала соответствует жидкости.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видно многокамерное кистозное образование, отдельные камеры которого дают сигнал высокой интенсивности.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видно многокамерное кистозное образование, стенки и перегородки которого характеризуются усилением сигнала при введении контрастного вещества.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается усиление сигнала от стенок и перегородок многокамерного кистозного образования в правом яичнике. Несмотря на небольшую толщину перегородок и отсутствие узелков в стенке кист, на основании значительного количества камер была диагностирована цистаденокарцинома. При хирургическом вмешательстве диагноз подтвердился.
1. Доброкачественная серозная и муцинозная цистаденома яичника:
• Часто имеет размер <4 см
• Имеет полностью кистозное строение
• Толщина стенки <3 мм
• Чем больше камер в кистозном образовании и чем меньше их размер, тем выше вероятность того, что оно представляет собой пограничную или злокачественную опухоль
• Отсутствуют асцит, перитонеальные опухолевые имплантаты и лимфаденопатия
2. Серозная аденокарцинома яичника:
• Встречается чаще, чем муцинозная аденокарцинома
• Смешанное солидно-кистозное образование с папиллярными выростами
• Могут быть выявлены псаммомные тельца
3. Метастатические опухоли яичника:
• Метастатические опухоли яичника в большинстве случаев представляют собой солидную или смешанную солидно-кистозную опухоль
• Клинические проявления часто обусловлены первичной опухолью
• Поражение яичников метастазами часто бывает двусторонним, размер яичников в таких случаях обычно не превышает 13 см
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 53 лет с пальпируемой опухолью в животе выявляется крупное многокамерное кистозное образование, заполняющее полость таза. Оно содержит также крупный мягкотканный компонент.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки визуализируется крупное одностороннее многокамерное кистозное образование, содержащее мягкотканный компонент, накапливающий контрастное вещество. В брюшине видны метастатические узелки. При патологоанатомическом исследовании диагностирована цистаденокарцинома яичника.
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости у пациентки 44 лет с пальпируемой опухолью в животе выявляется крупное одностороннее многокамерное кистозное образование. Видимого мягкотканного компонента в камерах кистозного образования нет, перегородки его тонкие, имеют одинаковую толщину.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки визуализируется одностороннее многокамерное кистозное образование, не содержащее солидного мягкотканного компонента. Киста была принята за муцинозную цистаденому, однако по результатам патологоанатомического исследования была диагностирована цистаденокарцинома.
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости у пациентки 52 лет с жалобами на чувство давления и распирания в малом тазу выявляется многокамерное кистозное образование, характеризующееся слабыми эхосигналами, содержащее полиповидный мягкотканный компонент.
(Справа) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК у той же пациентки в полиповидных мягкотканных компонентах многокамерного кистозного образования обнаружены признаки кровотока.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о В одной и той же опухоли можно одновременно выявить компоненты, соответствующие доброкачественной муцинозной цистаденоме, пограничной опухоли, неинвазивному и инвазивному раку:
- Это дает основание полагать, что муцинозная цистаденокарцинома развивается в результате ступенчатой прогрессии муцинозной цистаденомы и пограничной опухоли
2. Стадирование, градация и классификация:
• Стадирование основывается на системе TNM и классификации FIGO, разработанной для рака яичника
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Размер и особенности локализации опухоли имеют важное значение в дифференцировании первичного муцинозного рака яичника от метастатических опухолей яичников:
о Все двусторонние муцинозные карциномы яичников и все односторонние карциномы яичника размером <13 см являются, скорее всего, метастазами
• Крупное многокамерное кистозное образование, содержащее студенистое вещество
4. Микроскопические изменения:
• Клетки муцинозного рака могут напоминать клетки слизистой оболочки пилорического отдела желудка, кишечника или цервикального канала:
о В большинстве случаев отмечается желудочно-кишечная направленность дифференцировки опухолевых клеток
• В различных участках опухоли при гистологическом исследовании могут одновременно присутствовать клетки доброкачественной и пограничной опухоли (клеточная ати-пия без прорастания стромы), а также инвазивного рака (прорастание стромы)
• Опухоль состоит из желез и солидных пластов, что придает ее ткани ситовидный рисунок
• При опухолях высокой степени злокачественности муцина в цитоплазме опухолевых клеток содержится меньше
• Иммуногистохимическое исследование позволяет отличить первичный муцинозный рак яичника от метастазов колоректальной аденокарциномы:
о При муцинозной цистаденокарциноме обычно отмечается положительная реакция на цитокератины СК7 и СК20 (в типичных случаях реакция слабая и имеет очаговый характер)
о При колоректальном раке реакция на СК7 отрицательная, на СК20 - положительная
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Пальпируемое объемное образование в малом тазу
о Боль внизу живота
о Увеличение живота, обусловленное увеличением объема яичника и скоплением асцитической жидкости
• Другие симптомы:
о Анемия, кахексия
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Болеют преимущественно женщины в менопаузе и постменопаузе
• Эпидемиология:
о На долю муцинозного рака яичника приходится только 3-4% всех злокачественных опухолей яичника
3. Естественное течение и прогноз:
• Наиболее значимые прогностические факторы:
о Гистологический тип, категория (степень злокачественности) и стадия опухолевого процесса
о Прогноз при далеко зашедшей опухоли прямо зависит от того, насколько успешно удается выполнить циторедуктивную операцию
• У большинства больных опухоль на момент обращения к врачу соответствует I стадии
• Выживаемость больных с далеко зашедшим первичным муцинозным раком яичника существенно ниже по сравнению с выживаемостью пациентов с далеко зашедшей стадией серозного рака:
о Медиана выживаемости у больных этих категорий равна 14 и 42 мес. соответственно
4. Лечение муцинозной цистаденокарциноме яичника:
• Циторедуктивная операция (удаление по возможности большей массы опухолевой ткани):
о Необходимо стремиться к тому, чтобы максимальный размер остающейся опухолевой ткани не превышал 1 см
• Неоадъювантная химиотерапия:
о Проводят до и/или после операции
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Признаки муцинозной цистаденокарциномы:
о Многокамерное кистозное образование придатков с неоднородностью кистозных компонентов при исследовании методами визуализации, обусловленной неодинаковым содержанием муцина в кистах
о Размер опухоли > 13 см
о Одностороннее поражение
ж) Список использованной литературы:
1. Zhao SH et al: MRI in differentiating ovarian borderline from benign mucinous cystadenoma: pathological correlation. J Magn Reson Imaging. 39(1): 162-6, 2014
2. Soslow RA: Mucinous ovarian carcinoma: slippery business. Cancer. 117(3):451—3, 2011
3. Zaino RJ et al: Advanced stage mucinous adenocarcinoma of the ovary is both rare and highly lethal: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 117(3):554—62, 2011
4. Okamoto Y et al: Malignant or borderline mucinous cystic neoplasms have a larger number of loculi than mucinous cystadenoma: a retrospective study with MR. J Magn Reson Imaging. 26(1):94-9, 2007
5. Kikkawa F et al: Clinical characteristics and prognosis of mucinous tumors of the ovary. Gynecol Oncol. 2006
6. Togashi K. Related Articles et al: Ovarian cancer: the clinical role of US, CT, and MRI. Eur Radiol. 13 Suppl 4:L87-104, 2003
7. Jung SE et al: CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics. 22(6): 1305-25, 2002
8. Rodriguez IM et al: Mucinous tumors of the ovary: a clinicopatho-logic analysis of 75 borderline tumors (of intestinal type) and carcinomas. Am J Surg Pathol. 26(2): 139-52, 2002
9. Jeong YY et al: Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics. 20(5): 1445-70, 2000
10. Lee KR et al: Mucinous tumors of the ovary: a clinicopathologic study of 196 borderline tumors (of intestinal type) and carcinomas, including an evaluation of 11 cases with ‘pseudomyxoma peritonei’. Am J Surg Pathol. 24(11): 1447-64, 2000
11. Ozols RF et al: Epithelial ovarian cancer. In: Hoskins WJ et al: Principles and practice of gynecologic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 981-1057, 2000
12. Zissin R et al: Synchronous mucinous tumors of the ovary and the appendix associated with pseudomyxoma peritonei: CT findings. Abdom Imaging. 25(3):311—6, 2000
13. Kawamoto S et al: CT of epithelial ovarian tumors. Radiographics. 19 Spec No:S85-102; quiz S263-4, 1999