Установка трансобтураторного среднеуретрального слинга при стрессовом недержании мочи - с точки зрения оперативной гинекологии США
Трансобтураторный подход к установке среднеуретрального слинга был впервые применен в 2001 г. Преимущества этого подхода, как отмечают в своем систематическом обзоре Schimpf и соавт., заключаются в снижении частоты кровотечений, перфорации мочевого пузыря, инфекций мочевыводящих путей, удержания мочи и симптомов гиперактивного мочевого пузыря.
К недостаткам метода относятся более частое обнажение вагинальной сетки и повторная госпитализация из-за обнажения слинга, травмы нервов, мочеточников и боли в паху. Рандомизированные исследования, включая исследование TOMUS (the Trial Of Mid-Urethral Slings), не выявили разницы в эффективности между вариантами установки слингов через позадилонный или трансобтураторный доступ, поэтому оба метода считаются отличными способами хирургического лечения СНМ.
В рандомизированном исследовании Schierlitz и соавт., сравнивающих эти два варианта установки среднеуретральных слингов, в течение 6 мес в популяции из 164 женщин с недостаточностью внутреннего сфинктера 21% имели персистирующие уродинамические показатели СНМ после позадилонной установки по сравнению с 45% после трансобтураторной установки среднеуретральных слингов.
Через 3 года 1,4% женщин с позадилонным слингом подверглись повторной операции, по сравнению с 20% женщин с трансобтураторным среднеуретральным слингом. В многочисленных исследованиях сравнивались подходы «изнутри наружу» и «снаружи внутрь», при этом показатели успешности и неблагоприятные исходы при обоих подходах были одинаковыми.
Для успешного результата при трансобтураторном доступе расположение среднеуретрального отверстия так же важно, как и при позадилонном доступе. Пациентку укладывают в дорсальную литотомическую позицию с достаточно высоко поднятыми ногами, чтобы сухожилие длинной приводящей мышцы находилось в стороне от паховых разрезов (рис. 1). Очень важно, чтобы хирург знал анатомию запирательного отверстия тазовой кости, которое ограничено с медиальной стороны нижним лобковым отростком.
Рисунок 1. На пути трансобтураторного слинга потенциально уязвимыми структурами являются мышцы медиальной части бедра, включая тонкую мышцу, короткую, длинную и большую приводящие мышцы
Запирательный сосудисто-нервный пучок проходит через запирательный канал у верхнебокового края запирательного отверстия. Независимо от того, какой подход выберет хирург — «снаружи внутрь» или «изнутри наружу», для проведения слинга через трансобтураторный доступ требуются винтовые (спиральные) троакары. Эти троакары обхватывают нижний лобковый отросток и проходят вдоль медиальной стороны запирательного отверстия. Угол и траектория троакара также важны для того, чтобы слинг образовывал форму буквы U под уретрой и не свисал низко во влагалище, как перекладина буквы Н.
Паховые разрезы должны быть рядом с уровнем клитора и выше уровня наружного отверстия уретры. Распространенной ошибкой является вращение троакара вдоль естественного изгиба спиральной иглы, вместо того чтобы активно направлять кончик троакара, придерживаясь нижнего лобкового отростка, особенно при подходе «изнутри наружу».
Поскольку при трансобтураторном доступе позадилонное пространство не затрагивается, для отклонения шейки мочевого пузыря от троакара не нужен проводник уретрального катетера. Аналогично при прохождении троакара не нужно регулировать высоту операционного стола, так как позадилонное пространство не пересекается.
Как и при позадилонном слинге, для опорожнения мочевого пузыря устанавливается катетер Фолея, а срединный разрез уретры выполняется аналогичным образом. Кроме того, ножницы Metzenbaum так же, как и при установке позадилонного слинга, используются для создания парауретральных каналов к лобковой кости.
При подходе снаружи внутрь срединный разрез удлиняется и выполняется дополнительное рассечение так, чтобы палец хирурга мог пройти вдоль парауретрального канала и сбоку от него, чтобы достичь верхней стороны нижнего лобкового отростка (рис. 2). Несмотря на эту дополнительную диссекцию, слинг должен быть расправлен в средней части уретры по тому же принципу. Далее на уровне клитора выполняется разрез в паху, ниже сухожилия длинной приводящей мышцы и сбоку от нижнего лобкового отростка.
Спиральный наконечник троакара входит в паховый разрез и соприкасается с нижним лобковым отростком, а затем обхватывает заднюю поверхность кости, пока не соприкоснется с пальцем хирурга в парауретральном канале (рис. 2, 3). Троакар проходит через кожу, тонкую, короткую приводящую и наружную запирательную мышцы, запирательную мембрану и внутреннюю запирательную мышцу и выходит через периуретральную внутритазовую фасцию (см. рис. 1).
С помощью пальпации убедитесь в отсутствии перфорации влагалища. Троакар вводится через срединный разрез уретры, сетчатый слинг закрепляется, после чего троакар перемещается в обратном направлении, чтобы вывести сетку обратно из паха. Эта процедура проводится в обе стороны (рис. 3).
Рисунок 2. Троакар для установки трансобтураторного слинга методом «снаружи внутрь» вводится в разрез влагалища. Конец слинга будет прикреплен к троакару, а затем выведен в разрез кожи
Рисунок 3. Трансобтураторный слинг, устанавливаемый методом «снаружи внутрь». Показано прохождение спиральной иглы, начинающееся с 5-миллиметрового разреза кожи, сделанного примерно на 1 см латеральнее паховой складки и на уровне клитора. Хирург пальцем, введенным через разрез во влагалище по направлению к седалищно-лобковой ветви, направляет троакар в разрез во влагалище
Если используется подход «изнутри наружу», разрез под мочеиспускательным каналом может быть меньше, так как хирургу не нужно помещать внутрь разреза палец. Проводниковая игла-бабочка проводится в парауретральный канал под углом 45° до соприкосновения с нижним лобковым отростком. Некоторые хирурги выводят иглу через запирательную мембрану, другие выполняют эту часть диссекции с помощью винтового (спирального) троакара. При любом подходе игла-бабочка используется в качестве проводника первичного размещения троакара.
После удаления проводника троакар проходит через нижний лобковый отросток, выходя через паховый разрез у средней части запирательного отверстия. Далее троакар пересекает периуретральную внутритазовую фасцию, внутреннюю запирательную мышцу, запирательную мембрану, наружную запирательную мышцу, короткую приводящую и тонкую мышцы и выходит через кожу. При этом следует избегать сухожилие длинной приводящей мышцы (см. рис. 1).
При прохождении винтового троакара хирург обязательно должен удерживать его кончик вдоль задней поверхности нижнего лобкового отростка. Для того чтобы сократить этот контакт, хирург тянет кончик троакара к кости. Если этого не сделать и позволить троакару пройти по естественной траектории его спиралевидной формы, существует риск повреждения запирательного сосудисто-нервного пучка.
Оптимальное прохождение спиральной иглы троакара предполагает, что рукоятка начинает движение под углом 45°, а заканчивает вертикально под углом 90° к полу, когда троакар выходит из паха. Изогнутый маневр помогает удерживать кончик троакара напротив нижнего лобкового отростка. Далее троакар выходит через ранее отмеченные паховые разрезы (рис. 4).
Рисунок 4. Установка трансобтураторного слинга методом «изнутри наружу». Показан ход спиральной иглы, выходящей из кожи примерно на 1 см латеральнее паховой складки, примерно на 2 см выше наружного отверстия уретры и параллельно клитору
После прохождения троакаров выполняются действия, аналогичные установке позадилонного слинга. Проводится пальпация влагалища для подтверждения отсутствия перфорации. Цистоскопия проводится под углом 70°. При использовании трансобтураторного слинга возможны травмы мочевого пузыря; необходимо обязательно провести цистоскопию во время процедуры, а также оценить двусторонний мочеиспускательный канал.
После цистоскопии трансобтураторный слинг натягивается так же, как и при установке позадилонного слинга, пластиковые вставки удаляются, а разрез под мочеиспускательным каналом закрывается отсроченным рассасывающимся швом. Излишки сетки иссекаются в паховой области, и эти разрезы закрываются отсроченным рассасывающимся швом или кожным клеем.
