Наиболее распространенным местом пролапса является передняя стенка влагалища. Передний отдел влагалища сложнее всего поддается долгосрочной коррекции, и рецидивы после любого пролапса тазовых органов чаще всего наблюдаются в переднем отделе, при этом частота неудач таких операций, по данным литературы, достигает от 50 до 70%. Важно отметить, что опущение передней стенки влагалища тесно связано с апикальным пролапсом.
Rooney и соавт. обнаружили, что когда передняя стенка влагалища находится на уровне девственной плевы (то есть Ва =0), шейка матки или манжетка влагалища (точка С) находится на расстоянии около 4,4 см от девственной плевы. Кроме того, анатомические исследования показали, что 50% цистоцеле рассасываются при правильной поддержке купола влагалища. Таким образом, следует подчеркнуть, что хирургическое устранение дефектов пролапса передней стенки влагалища почти всегда требует одновременного устранения пролапса купола влагалища.
Распространенность пролапса задней стенки влагалища составляет от 13 до 20% в зависимости от исследуемой популяции. Опущение задней стенки влагалища встречается примерно у 80% женщин с подтвержденным пролапсом, а изолированные ректоцеле встречаются у 7% женщин. Коррекция пролапса заднего отдела влагалища проводится примерно в 40-70% случаев всех операций по восстановлению структуры тазового дна. Пролапс заднего отдела влагалища может сопровождаться симптомами нарушения дефекации. При этом жалобы на расстройства подобного свойства встречаются повсеместно.
В общей популяции примерно 10-15% людей жалуются на запоры; среди женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу расстройств тазового дна, распространенность может достигать 60%, при этом в числе жалоб 18-25% -позывы к дефекации, 27% — напряжение при дефекации и 26% — жалобы на неполное опорожнение.
Именно поэтому, хотя в данной статье на сайте основное внимание уделено выявлению и коррекции опущения переднего и заднего отделов влагалища, важно отметить, что эти нарушения обычно не существуют изолированно и должны оцениваться в контексте всех структур тазового дна, о чем подробно говорится в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. При выборе хирургического подхода для коррекции опущения тазовых органов важно рассмотреть возможность коррекции каждого анатомического отдела (переднего, заднего и апикального), а также каждого уровня поддержки.
а) Симптомы пролапса влагалищной стенки. Пролапс переднего отдела влагалища может проявляться симптомами, связанными с нарушением анатомии (выпуклость или выпячивание) или функции (мочеиспускание). Пациентки с тяжелой степенью пролапса переднего отдела влагалища могут жаловаться на симптомы, препятствующие мочеиспусканию, такие как затрудненное начало мочеиспускания, прерывистое мочеиспускание, слабая или продолжительная струя, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, мышечное напряжение при мочеиспускании и/или задержка мочи.
Считается, что симптомы затрудненного мочеиспускания вызваны механической непроходимостью в результате сдавливания уретры, которое происходит при прогрессирующем пролапсе переднего отдела влагалища. Многие из этих женщин могут также жаловаться на СНМ или гиперактивный мочевой пузырь.
Пролапс заднего отдела влагалища сопровождается симптомами, связанными с нарушением анатомии (выпуклость или выпячивание) или функции (нарушение дефекации). В значительной степени нарушение функции дефекации проявляется при других аноректальных расстройствах, включая нарушения моторики толстой кишки. Пролапс задней стенки влагалища может ассоциироваться с расстройством дефекации, которое включает запоры и затрудненную дефекацию. Запор подразумевает жалобы на нечастое и/или неполное опорожнение кишечника и может сопровождаться частыми потугами или необходимостью ручного пособия для дефекации.
В отличие от этого, затрудненная дефекация относится к нарушениям функции дефекации, вызванным анатомическими и структурными аномалиями. Симптомы могут аналогичным образом включать напряжение (жалобы на использование приема Вальсальвы для инициации, продолжения или улучшения дефекации), неполное опорожне-ние/эвакуацию (жалобы на то, что прямая кишка не ощущается опорожненной после дефекации) и ригидность мышц/необходимость в ручном пособии. Последний симптом включает необходимость ручного устранения пролапса или надавливания на влагалище или промежность для достижения дефекации, а также потребность в ручном эвакуировании содержимого прямой кишки для облегчения дефекации.
Дефекты поддержки заднего отдела влагалища не обязательно коррелируют с нарушениями функции прямой кишки. Нарушение дефекации может быть связано с системными причинами (эндокринными, неврологическими, метаболическими, психиатрическими) и желудочно-кишечными расстройствами, то есть нарушениями двигательной функции желудка, влияющими на усвоение пищи и форму стула (синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора, функциональный запор, инертность толстой кишки и копростаз).
Затрудненная дефекация может быть вызвана различными причинами (такими как выпадение прямой кишки, неоплазия, стриктура анального канала, анальная трещина, выпадающие геморроидальные узлы, травма), дефектами поддержки тазовых органов (ректоцеле, энтероцеле, сигмоидоцеле, перинеоцеле, опущение промежности) и координацией мышц тазового дна (диссинергическая дефекация). Существуют свидетельства о том, что коррекция опущения задней стенки влагалища, которое сопровождается симптомами затрудненной дефекации, такими как ригидность мышц, болезненный стул, неполное опорожнение/эвакуация содержимого и ручное пособие, приводит к некоторому улучшению симптомов.
б) Анатомия и функционирование:
1. Уровни поддержки влагалища по DeLancey. Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), существует три уровня поддержки, которые необходимо учитывать во время операции. Уровень I, наиболее проксимальный, обеспечивает апикальную поддержку. Комплекс крестцово-маточных и кардинальных связок обеспечивает поддержку шейки матки и верхней части влагалища, а также его сохранение. Эти структуры также поддерживают ось влагалища почти горизонтально, чтобы оно опиралось на прямую кишку и могло поддерживаться с помощью мышцы levator ani (рис. 1).
Рисунок 1. Уровень I поддержки. При наличии нормальной опоры влагалище подтягивается к крестцу сзади под действием крестцово-маточных связок и в меньшей степени спереди под действием кардинальных связок, что приводит почти к горизонтальной ориентации в его ближних двух третях
Более дистально расположена боковая паравагинальная поддерживающая система (уровень II), которая обеспечивает горизонтальную поддержку влагалища. Поддержка II уровня включает слой плотной фиброзной ткани, фиброзно-мышечный слой влагалища, который также иногда называют эндопельвикальной фасцией или пубоцервикальной фасцией. Задняя часть этого слоя называется ректовагинальной фасцией, периректальной фасцией или фасцией Денонвилье. Несмотря на общепринятый термин «фасция» для этих слоев, анатомические исследования показали, что эндопельвикальная фасция не является истинным фасциальным слоем.
Передний фиброзно-мышечный слой влагалища распространяется по влагалищу и сжимается в сухожильную дугу фасции таза (белая линия) в латеральном направлении. Эти прикрепления создают передние латеральные влагалищные борозды. Фиброзно-мышечная ректовагинальная ткань прикрепляется сверху к комплексу крестцово-маточных/кардинальных связок, спереди — к мышце levator ani/к сухожильной дуге фасции таза, снизу — к телу промежности и сбоку — к сухожильной дуге ректовагинальной фасции (см. рис. 1). В проксимальной части заднего свода влагалища этот фиброзно-мышечный слой содержит в основном жировую ткань, а в наиболее дистальной части от 3,0 до 3,5 см — плотную соединительную ткань без реальной плоскости расщепления.
Наконец, самым дистальным уровнем поддержки является уровень III, который состоит из мембраны промежности и поверхностных и глубоких поперечных мышц промежности, наружного анального сфинктера и бульбокавернозной мышцы, которые объединяются в промежностное тело. Этот уровень создает нижнюю вертикальную ось влагалища, способствует поддержанию и сохранению нормального положения дистальной трети влагалища и входа в него. Мембрана промежности крепится сбоку к телу промежности и дистальному отделу влагалища, а спереди — к седалищно-лобковой ветви (рис. 2).
Рисунок 2. Уровень III поддержки. Мембрана промежности, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности, наружный анальный сфинктер и бульбокавернозная мышца соединяются, образуя тело промежности. Это создает нижнюю вертикальную ось влагалища, поддерживая нормальное положение дистальной трети влагалища и входа в него
2. Поддержка переднего отдела влагалища. Существует множество теорий, объясняющих развитие пролапса переднего отдела влагалища. Nichols и Randall объясняют дефекты поддержки передней стенки влагалища либо растяжением, либо смещением. Растяжение предполагает чрезмерное натяжение передней стенки влагалища, что приводит к ее повреждению и ослаблению. Это может быть результатом влагалищных родов и/или атрофических изменений вследствие старения и менопаузы. Признаком растяжения при клиническом осмотре может служить уменьшение или отсутствие губовидных складок эпителия влагалища.
Смещение, с другой стороны, как полагают, вызвано отдельными дефектами в поддерживающих структурах. Например, пролапс передней стенки влагалища может быть вызван разрывом между фиброзно-мышечной тканью влагалища и сухожильной дугой фасции таза (паравагинальный дефект). Аналогичным образом пролапс может возникать при дефектах поперечной области (отслоение фиброзно-мышечного слоя влагалища от шейки матки), дефектах средней линии (переднезаднее отслоение фиброзномышечной ткани между мочевым пузырем и влагалищем) и дефектах, связанных с единичными нарушениями целостности пубоуретральных связок (рис. 3).
Рисунок 3. Существует три типа дефектов опоры передней стенки влагалища. Латеральные или паравагинальные дефекты возникают при отделении лобково-шеечной фасции от сухожильной дуги фасции таза, дефекты средней линии возникают при ослаблении фасции, поддерживающей основание мочевого пузыря, а дефекты поперечной области возникают при отделении лобково-шеечной фасции от манжеты влагалища или крестцово-маточных связок
Недавнее 3D-моделирование МРТ-изображений поддерживающей системы влагалища позволяет предположить, что аномалии развития апикальной части, вероятно, являются ведущим фактором опущения передней стенки влагалища. Степень апикального опущения может объяснить по крайней мере половину случаев пролапса передней стенки. Другие факторы, способствующие развитию пролапса передней стенки влагалища, могут включать нарушение работы мышцы levator ani, ее удаление, увеличенную длину передней стенки влагалища и расширенное отверстие мышцы levator ani.
3. Поддержка заднего отдела влагалища. Задний отдел влагалища содержит заднюю стенку влагалища с прилегающей фиброзно-мышечной тканью и ограничен крестцово-маточными/кардинальными связками, сухожильной дугой фасции таза и ректовагинальной фасцией, мышцами levator ani, телом и мембраной промежности. Пролапс заднего отдела влагалища, также называемый пролапсом задней стенки влагалища, — это любой дефект опоры задней стенки влагалища, при котором прямая кишка (ректоцеле), тонкая кишка (энтероцеле), сигмовидная кишка (сигмоидоцеле) или тело промежности (перинеоцеле) выпячиваются во влагалище.
в) Предоперационное исследование:
1. Сбор анамнеза. Предоперационное исследование переднего и заднего отделов влагалища является частью комплексного анамнеза и обследования тазового дна. Сбор анамнеза должен быть направлен на оценку симптомов опущения, недержания мочи, дисфункции мочеиспускания, нарушения дефекации и недержания кала. Симптомы, связанные с проблемой выбухания, включают ощущение образования или выпячивания во влагалище, давление в тазовой области и затруднение при половом акте. Поскольку симптомы мочевого и колоректального пролапса неспецифичны, женщин с относительно легкой или умеренной степенью пролапса следует обследовать на предмет причин, не связанных с пролапсом.
В частности, следует выяснить наличие следующих симптомов: недержание мочи; неотложный позыв к мочеиспусканию; учащенное мочеиспускание; ночная полиурия; симптомы, препятствующие мочеиспусканию, такие как затрудненное начало мочеиспускания, прерывистое мочеиспускание, слабая или продолжительная струя, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, мышечное напряжение при мочеиспускании и/или задержка мочи; и симптомы, препятствующие нормальной дефекации, такие как напряжение, неполное опорожнение, ригидность мышц и ручное пособие при опорожнении кишечника.
Если выявлены системные причины нарушения функции дефекации, следует обратиться к другим специалистам (гастроэнтерологу, неврологу и т.д.). Кроме того, к другим специалистам следует направлять пациенток с признаками гематохезии, необъяснимого снижения массы тела, семейным анамнезом рака толстой кишки или воспалительных заболеваний кишечника, анемией, положительными результатами анализа кала на скрытую кровь и острым приступом запора. Для оценки расстройств тазового дна полезно использовать проверенные инструменты, включая реестр расстройств тазового дна, опросник для оценки влияния тазовых расстройств (PISQ-12), Бристольскую шкалу формы стула, опросник синдрома обструктивной дефекации, Римские критерии и др. Большинство специалистов в области медицины и реконструктивной хирургии женских тазовых органов регулярно применяют некоторую комбинацию этих валидированных опросников, чтобы полностью оценить симптоматику, связанную с нарушениями тазового дна.
2. Физикальное обследование. Оценка переднего и заднего отделов влагалища является частью полного обследования таза. Хирург может начать осмотр пациентки в положении стоя. Пациентку, стоящую на впитывающей пеленке, одной ногой на полу, а другой — на табурете, просят напрячься и осуществить прием Вальсальвы, пока хирург определяет максимальную степень пролапса. Затем пролапс вправляют с помощью ворсистых больших ватных тампонов. Купол влагалища перемещается таким образом, чтобы приблизиться к хирургической апикальной коррекции. Это позволяет эксперту оценить, насколько уменьшение верхушки сокращает видимый пролапс, и провести кашлевую пробу, чтобы оценить наличие сопутствующего скрытого СНМ.
Остальная часть обследования проводится в положении дорсальной литотомии. В дополнение к стандартному осмотру вульвы/влагалища и бимануальному осмотру проводится систематический осмотр переднего, заднего и апикального отделов влагалища для оценки опущения тазовых органов. Большинство хирургов придерживаются системы количественной оценки пролапса тазовых органов, которая позволяет получить размеры и информацию о каждом из этих отделов. Для уменьшения влагалища можно снова использовать ворсистый большой тампон с ватным наконечником и оценить, удастся ли устранить апикальный или задний пролапс при поддержке верхушки влагалища.
Женщин с выраженным пролапсом и женщин с признаками дисфункции мочеиспускания следует обследовать на предмет задержки мочи: для опорожнения мочевого пузыря можно использовать катетер или в качестве альтернативы УЗ-сканер мочевого пузыря для оценки остаточного объема мочи. Для консультации по нехирургическим методам лечения, включая тренировку мышц тазового дна и установку пессария, оценивается прочность мышц levator ani. У женщин с симптомами нарушения дефекации и у пациенток с опущением задней стенки влагалища необходимо провести ректальное исследование с ручным пособием, чтобы оценить состояние ректовагинальной перегородки. Наконец, для общей оценки передней границы пролапса и неравномерности боковой поддержки, а также для подтверждения пациенткой того, что степень пролапса, наблюдаемая при осмотре, соответствует ощущениям пациентки, необходимо попросить пациентку выполнить пробу Вальсальвы, а затем сократить мышцы levator ani, наблюдая за опущением влагалищных отделов.
3. Вспомогательные исследования. Существует целый ряд дополнительных исследований, которые используются для оценки состояния переднего и заднего отделов влагалища, как для более детальной оценки анатомии, так и для исследования его функциональности. Однако эти тесты не назначаются в рутинном порядке каждой пациентке с жалобой на дисфункцию тазового дна, а проводятся в рамках индивидуального и целевого обследования. Далее приведены некоторые из наиболее полезных и часто выполняемых тестов.
3.1 Уродинамика. Уродинамика, или исследование функции мочевого пузыря, может быть полезным дополнением к амбулаторному обследованию при наличии беспокоящих симптомов мочеиспускания, или когда есть опасения по поводу дисфункции мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание или гипоконтрактильный мочевой пузырь), или для определения сопутствующего недержания до операции, или для диагностики скрытого недержания мочи. Симптомы затрудненного мочеиспускания могут быть вызваны механической обструкцией в результате сдавливания уретры, которое происходит при прогрессирующем пролапсе передней стенки влагалища.
3.2 Дефекография и динамическая магнитно-резонансная томография. Инструментальная диагностика не является частью рутинной оценки пролапса задней стенки влагалища. Однако некоторые подобные исследования могут быть использованы для исключения других причин нарушения дефекации, таких как пролапс прямой кишки, инвагинация, энтероцеле, сигмоидоцеле или диссинергическая дефекация. Инструментальные исследования включают дефекографию и динамическую МРТ. Дефекография — это рентгеноскопическое исследование, проводимое после введения рентгеноконтрастного вещества в толстую кишку. В некоторых случаях контрастное вещество также вводится в полость влагалища и мочевой пузырь. Дефекография обеспечивает динамическую визуализацию дефекации под рентгеноскопией. Аналогично динамические MPT-изображения получают, когда пациентка расслабляется и выполняет пробу Вальсальвы.
Динамическая МРТ позволяет получить высококачественные изображения задней стенки влагалища и окружающих структур без облучения. Однако это исследование может не показать истинную степень пролапса, поскольку оно обычно проводится в положении лежа.
Рентгенологическая диагностика ректоцеле не относится к стандартным методам исследования. Дефекография или динамическая МРТ могут быть полезны для выявления пролапса прямой кишки или инвагинации, а также для отличия ректоцеле от энтероцеле или сигмоидоцеле. Кроме того, визуализация может использоваться для оценки скоординированного расслабления мышц пуборектального и наружного анального сфинктеров при дефекации, отсутствие которого может указывать на диссинергию тазового дна.
3.3 Аноректальная манометрия. Аноректальная манометрия может оказаться полезной при анализе жалоб на нарушение дефекации. Это исследование помогает выявить женщин с затрудненной дефекацией из-за неспособности расслабить тазовое дно. Манометрия используется для оценки функции прямой кишки путем измерения давления сфинктера в состоянии покоя и сжатия, а также функциональной длины анального канала. Функциональная длина анального канала — это длина анального канала, при которой давление в состоянии покоя превышает давление в прямой кишке более чем на 5 мм рт.ст. Эластичность анального сфинктера отражает вместимость и растяжимость прямой кишки. Повышенная эластичность указывает на меньшее сопротивление растяжению.
г) Первичное лечение. Лечение в любом отделе пролапса тазовых органов одинаково. Сначала обсуждаются консервативные методы. Например, симптомы нарушения дефекации могут послужить поводом для консультации, включая рекомендации по диете/смягчению стула и стратегии опорожнения и дефекации, включая изменение положения, splint-терапию и т.д. В качестве основной терапии можно рассмотреть тренировки мышц тазового дна либо с помощью домашней программы упражнений, возможно, дополненной использованием влагалищных конусов, либо с помощью программы укрепления тазового дна под наблюдением врача. Рандомизированные исследования показали, что контролируемые программы укрепления мышц таза эффективны для уменьшения симптомов пролапса и степени его тяжести, хотя до сих пор все клинические исследования учитывали только краткосрочные результаты.
Также рекомендуется использовать пессарии. Они могут служить отличным долгосрочным решением для пациенток или промежуточным этапом перед хирургическим лечением.
д) Хирургическое лечение:
1. Общие рекомендации. Вопрос о хирургическом вмешательстве следует рассматривать в отношении женщин с прогрессирующим симптоматическим пролапсом, у которых не удается добиться контроля симптомов с помощью консервативных мер. Подготовка к операции начинается с выбора подходящей хирургической процедуры. Выбор хирургического подхода должен учитывать симптомы, анатомические данные и цели операции. В ходе обсуждения информированного согласия следует рассказать о рисках и преимуществах процедуры, а также об ожидаемых результатах/успехах. Среди важных тем для обсуждения хирургического лечения пролапса переднего или заднего отдела влагалища — риск рецидива или пролапса de novo в другом отделе; влияние на симптомы болезненного мочеиспускания или дефекации; риск травмы мочевого пузыря, мочеточников или кишечника; риск рубцевания влагалища и диспареунии.
Накануне и в день операции пациенткам следует придерживаться стандартных предоперационных рекомендаций и рекомендаций по ускоренной реабилитации после операции (ERAS). Подготовка кишечника обычно не требуется, и перед подготовкой и укрыванием пациентки хирург может вручную эвакуировать содержимое прямой кишки. При урогинекологических процедурах проводится стандартная антибиотикопрофилактика (обычно цефалоспорином I поколения) и профилактика ВТЭ. Если во время процедуры предполагается вхождение в брюшную полость, то для защиты дыхательных путей можно использовать общий наркоз (с эндотрахеальной интубацией или ларингофарингеальной маской), поскольку необходимо обеспечить состояние паралича. В противном случае целесообразно использовать умеренную седацию с использованием ларингеальной маски, спинальную или эпидуральную анестезию.
Пациентку укладывают в высокую дорсальную литотомию, стараясь обложить конечности мягкими подкладками и определить точки давления, а также придать ногам неврологически нейтральное положение. Для подготовки влагалища целесообразно использовать хлоргексидин (без спирта). Обязательно устанавливается катетер Фолея. Необходим стандартный процедурный контейнер для хирургических процедур, а также инструменты для тазовой реконструкции, а именно: иглодержатели Heaney, зажимы Allis, зажимы Allis-Adair (или Т-образные зажимы), ранорасширители Breisky-Navratil, а также ножницы Metzenbaum. Ранорасширитель Lone Star обычно очень эффективен, особенно в случаях, когда нет рядом квалифицированного ассистента.
Используемые швы включают рассасывающиеся монофиламентные шовные нити 2-0 и 0, такие как полидиоксанон (Ethicon) на иглах СТ-1 или СТ-2 или Maxon (Covidien) на иглах GS-21 или GS-22, плетеные рассасывающиеся нити 2-0, такие как Vicryl (Ethicon) на игле СТ-2 или Polysorb (Covidien) на игле GS-22, и нерассасывающиеся монофиламентные нити 2-0, такие как Prolene (Ethicon).
2. Процедуры для коррекции пролапса передней стенки влагалища. Цель хирургической коррекции переднего отдела влагалища имеет двоякий характер: уменьшить анатомическую выпуклость и облегчить любые сопутствующие симптомы. Поскольку большинство дефектов в переднем отделе поддержки совпадают с апикальным дефектом, целенаправленная коррекция переднего отдела влагалища часто выполняется одновременно с апикальным подвешиванием влагалища, что описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Доступ к переднему отделу может осуществляться трансвагинально или абдоминально (включая открытые и минимально инвазивные методы). Коррекция возможна с использованием нативных тканей и имплантатов. Наиболее распространенные методы восстановления переднего отдела влагалища включают переднюю кольпорафию, переднюю кольпорафию с использованием имплантата и паравагинальное восстановление (влагалищный или абдоминальный/минимально инвазивный подход).
2.1 Передняя кольпорафия. Целью передней кольпорафии является пластика ослабленного фиброзно-мышечного слоя влагалища для устранения дефектов тканей средней линии, укрепления/уплотнения фиброзно-мышечной ткани и перемещения мочевого пузыря кпереди.
Пациентка располагается в дорсальной литотомической позиции, а ее ноги находятся в специальных опорах. Устанавливается катетер Фолея. Полезно также использовать утяжеленное гинекологическое зеркало и/или ранорасширитель Lone Star.
Если влагалищная манжета уже создана либо после завершения влагалищной гистерэктомии, либо путем проникновения в забрюшинное пространство для подвешивания крестцово-остистой связки, зажимы Allis-Adair используются для захвата манжеты в поперечном направлении (то есть в наиболее проксимальной части пролапса), и это будет служить проксимальной границей диссекции. При передней кольпорафии, когда имеется хорошая апикальная поддержка (матки или манжеты), наиболее проксимальный участок для коррекции находится непосредственно перед любым выявленным дефектом или уязвимым местом (обычно примерно на 1-2 см дистальнее верхушки влагалища).
Затем на уровне уретровезикального соединения накладывается зажим Allis. Уретровезикальное соединение находится примерно в 3-4 см от мочеиспускательного канала и может быть обнаружено при установке катетера Фолея в мочевой пузырь. При осторожном натяжении катетера его баллон располагается у шейки мочевого пузыря, а зажим Allis можно наложить чуть дистальнее баллона, который будет находиться рядом с уретровезикальным соединением. Дальше в дистальном направлении диссекция не проводится.
Разбавленный раствор вазопрессина вводится по средней линии и латерально к боковым стенкам влагалища. Скальпелем проводится срединный разрез от дистального до проксимально расположенного зажима Allis (рис. 4). Края эпителия влагалища захватывают зажимами Allis-Adair и резко отсекают лежащую под ним фиброзно-мышечную ткань ножницами Metzenbaum (рис. 4). Это рассечение проводится латерально по направлению к седалищно-лобковой ветви, пока не будет обнаружена здоровая фиброзно-мышечная ткань (рис. 4). Затем для уменьшения пролапса нижележащий фиброзно-мышечный слой влагалища плицируется с помощью отсроченных рассасывающихся монофиламентных швов 2-0 (рис. 4).
Рисунок 4. Классическая передняя кольпорафия: A — иссечение передней стенки влагалища по средней линии; B — разрез продлевается с помощью ножниц; C — влагалище рассекается от лежащей под ним фиброзно-мышечной ткани по направлению к седалищно-лобковой кости; D — диссекция завершается; E — создается первоначальный слой пликации; F — стенка влагалища ушивается
Обычно для коррекции нижележащей фиброзно-мышечной ткани используются прерывистые швы. Необходимо следить за тем, чтобы не наложить швы слишком латерально, так как это может привести к перекручиванию и обструкции мочеточников и стенозу влагалища. Прерывистые швы предотвращают образование складок и укорочение передней стенки влагалища, что может привести к диспареунии. Однако в случаях прогрессирующего пролапса с крайне ослабленной передней стенкой влагалища можно использовать непрерывный или непрерывный замкнутый шов, если необходимо укоротить стенку влагалища. Наконец, слизистая оболочка влагалища обрезается (рис. 4) и закрывается отсроченным рассасывающимся плетеным швом 2-0. При иссечении эпителия влагалища необходимо следить за тем, чтобы не иссечь лишнего, так как это может привести к стенозу влагалища или чрезмерному натяжению при закрытии разреза, что приведет к расхождению раны.
Многие хирурги закрывают слизистую оболочку влагалища непрерывным замкнутым швом, чтобы сохранить длину влагалища и избежать диспареунии. В качестве альтернативы переднюю стенку влагалища можно закрыть прерывистым или непрерывным швом, чередующимся с замкнутыми швами.
В это время, если необходимо выполнить сопутствующее апикальное подвешивание, следует перевязать швы, чтобы повторно совместить апикальную часть влагалища. На этом этапе отмечается полное устранение пролапса апикального и переднего отделов влагалища. Если запланирована процедура по устранению недержания мочи, она выполняется именно в этот момент. После каждой передней кольпорафии рекомендуется проводить цистоскопию, чтобы убедиться в том, что мочеточники проходимы, не перекручены и не блокированы вследствие широкого латерального рассечения и интенсивной пликации. Во время цистоскопии следует осмотреть всю слизистую оболочку мочевого пузыря на предмет отсутствия швов внутри мочевого пузыря. При извлечении цистоскопа следует оценить проходимость обоих мочеточников и осмотреть уретру по всей ее длине.
Большинство проспективных исследований по передней кольпорафии (без сопутствующей апикальной поддержки) демонстрируют от 37 до 83% успешных анатомических результатов в течение 1-2 лет наблюдения.
2.2 Паравагинальная коррекция через влагалищный доступ. У некоторых женщин с пролапсом передней стенки влагалища отчетливо видно отслоение боковых тканей влагалища от сухожильной дуги фасции таза, и влагалище заметно раздувается в латеральном направлении. В этом случае может быть рассмотрена возможность паравагинальной коррекции, хотя доказательные данные в поддержку или опровержение этого подхода отсутствуют. Паравагинальная коррекция пролапса может быть выполнена через влагалищный доступ с использованием нативных тканей или имплантата, а также абдоминально с помощью диагностической лапаротомии или минимально инвазивного позадилобкового доступа.
Целью устранения паравагинального дефекта является повторное присоединение латеральной стенки влагалища к сухожильной дуге фасции таза. При влагалищном доступе первоначальный подход осуществляется аналогично передней кольпорафии. После продольного разреза эпителия влагалища и отсечения лежащей под ним фиброзно-мышечной ткани от вышележащего эпителия разрез проводится дальше латерально, пока не будут достигнуты паравагинальные пространства с каждой стороны. Доступ к паравагинальному пространству осуществляется методом тупой диссекции между стенкой влагалища и внутренней запирательной мышцей. Для этого хирург указательным пальцем расширяет пространство вперед по ходу седалищно-лобковой кости, медиально/назад к лонному сочленению и латерально/назад к седалищной ости.
При наличии паравагинального дефекта и проведении диссекции в соответствующей плоскости не составляет труда войти в позадилобковое пространство и визуализировать позадилобковую и паравагинальную жировую ткань. При таком рассечении с каждой стороны должна прощупываться седалищная ость. Сухожильная дуга фасции таза прослеживается от седалищной ости, проходя под седалищно-лобковой костью до заднелатерального края лонного сочленения. Иногда ее можно пальпировать (на ощупь она напоминает тонкую эластичную ленту).
Паравагинальная коррекция пролапса влагалища представляет собой трехэтапное закрытие с участием эпителия влагалища, фиброзно-мышечного слоя влагалища и боковой стенки таза в области сухожильной дуги фасции таза. Швы накладываются последовательно в области сухожильной дуги фасции таза (точка 1), через фиброзно-мышечный слой влагалища (точка 2), а затем через эпителий влагалища, как описано ниже (точка 3). Во время втягивания мочевого пузыря и уретры в медиальном направлении с помощью гибкого ранорасширителя или ретрактора Breisky-Navratil в сухожильную дугу фасции таза накладывается от трех до шести швов.
Если накладывается три шва, то первый накладывается чуть спереди от седалищной ости, второй — на полпути к лонному сочленению, а третий — чуть латеральнее лонного сочленения (рис. 5). С помощью устройства Capio (Boston Scientific, Natick, MA) можно легко наложить отсроченные рассасывающиеся монофиламентные или нерассасывающиеся монофиламентные швы. Процедура выполняется с обеих сторон, если у пациентки имеются двусторонние паравагинальные дефекты. На этом этапе можно выполнить коррекцию по средней линии, как при традиционной передней кольпорафии. После этого снова переходят к ранее наложенным швам на сухожильную дугу фасции таза. Начиная с самого верхнего переднего стежка, иглу вводят в край фиброзно-мышечного слоя влагалища на уровне уретровезикального соединения (рис. 5), а затем через эпителий влагалища (рис. 5).
Рисунок 5. Этапы паравагинальной коррекции пролапса через влагалищный доступ (3-этапная коррекция): A — 3-6 стежков проходят через белую линию на фасции над внутренней запирательной мышцей (точка 1); B — один конец каждого шва пропускается через латеральный край отслоенной фасции (точка 2); C — каждый стежок проходит через всю толщину стенки влагалища, исключая эпителий (точка 3)
Следующие швы накладываются постепенно до тех пор, пока последний шов, расположенный ближе к седалищной ости, не будет закреплен во влагалище вблизи его верхушки. Затем швы накладываются попеременно с одной стороны на другую от уретры к верхушке. Между этими структурами должно быть обеспечено плотное прилегание ткани к ткани, то есть необходимо избегать шовных мостиков за счет тщательного планирования наложения швов. Слизистую оболочку влагалища не следует обрезать до тех пор, пока не будут завязаны все швы. Эпителиальные лоскуты обрезаются и закрываются отсроченным рассасывающимся непрерывным замкнутым швом.
2.3 Паравагинальная коррекция через абдоминальный доступ. Паравагинальная коррекция выполняется также через абдоминальный доступ. Для этого может использоваться разрез по Пфанненштилю или минимально инвазивный подход. После проникновения в брюшную полость любым из способов осуществляется вход в забрюшинное пространство, и мочевой пузырь высвобождается из боковых стенок таза с помощью тупой и острой диссекции или электрокаутеризации. Доступ в пространство Ретциуса осуществляется с осторожностью, чтобы обойти позадилобковое венозное сплетение. Основная цель процедуры — визуализировать задний участок лонного сочленения, куперовы связки, внутреннюю запирательную мышцу и сухожильную дугу фасции таза, а также шейку мочевого пузыря.
Хирург вводит палец во влагалище, чтобы обозначить необходимые структуры и отклонить влагалище и мочевой пузырь в медиальном направлении. Швы накладываются, начиная с вершины влагалища. Первый шов проходит сначала через всю толщу влагалища (исключая эпителий влагалища), а затем глубоко в фасцию внутренней запирательной мышцы или сухожильную дугу фасции таза, на 1-2 см спереди от места ее выхода из седалищной ости. После завязывания первого шва накладываются дополнительные швы (от двух до пяти) через стенку влагалища и вышележащую фасцию, а затем в запирательную фасцию с интервалом около 1 см по направлению к лобковой кости (рис. 6). Для паравагинальной коррекции обычно используется нерассасывающаяся монофиламентная нить 2-0 или 0.
Рисунок 6. При устранении паравагинального дефекта брюшной полости лобково-шеечная фасция прикрепляется с обеих сторон к белым линиям: A — двусторонний паравагинальный дефект, восстановление начато слева с наложением швов на два крайних участка дефекта; B — коррекция с левой стороны завершена; C — обе стороны восстановлены
Перед затягиванием швов проводится цистоуретроскопия для подтверждения проходимости швов через мочевой пузырь и для подтверждения проходимости мочеточников. После цистоуретроскопии швы завязывают и обрезают.
Данные о результатах паравагинальных операций ограничены сериями единичных случаев. Эти исследования показывают, что при влагалищном доступе показатели успеха составляют от 67 до 100%, а при абдоминальном (открытом) — от 75 до 97%. Данные по лапароскопическим паравагинальным вмешательствам скудны. Следует отметить, что паравагинальные операции при влагалищном доступе могут быть связаны с высокой предполагаемой кровопотерей и частотой переливания крови — до 21% в одном исследовании.
3. Использование имплантата при коррекции пролапса переднего отдела влагалища. Основной принцип использования имплантатов заключается в укреплении ослабленной ткани (которая может быть или не быть параллельно плицированной) и обеспечении поддержки по боковой и средней линии. Имплантаты работают за счет создания каркаса, который обеспечивает врастание собственной ткани и создает искусственную усиленную опору II уровня, которая обычно соединена проксимально с опорой I уровня, а дистально — с опорой III уровня.
Имплантаты могут быть изготовлены по индивидуальному заказу или в виде наборов. Наборы сетки обычно включают предварительно нарезанный лист имплантационного материала, часто с собственными фиксирующими устройствами, включая троакары или крепления. В большинстве случаев каждый набор предполагает применение особого хирургического подхода, учитывающего характер материала имплантата и предполагаемые места фиксации. Имплантаты бывают синтетическими и биологическими. Последние включают аутологичную фасцию (fascia lata, rectus fascia), аллотрансплантаты (трупная fascia lata, трупная дерма, dura mater) и ксенотрансплантаты (дерма свиньи, подслизистая оболочка тонкой кишки свиньи, перикард быка, дерма быка).
Лоскут ткани или сетку можно также использовать для усиления передней кольпорафии или паравагинального восстановления влагалища. Сетка или имплантат вырезаются в форме трапеции. При введении боковых краев имплантата в швы, наложенные для паравагинального восстановления, имплантат фиксируется к крестцово-остистым связкам, фасции запирательной мышцы, сухожильной дуге фасции таза и/или дистальной части шейки мочевого пузыря (рис. 7).
Рисунок 7. Коррекция пролапса передней стенки влагалища с использованием сетки: A — мочевой пузырь отсекается с обеих сторон и отделяется от верхушки влагалища; B — проводится пликация тканей по средней линии; C — после входа в левое паравагинальное пространство и раскрытия сухожильной дуги фасции таза (белая линия), при необходимости вшивается протезная сетка; D — сетка прикрепляется с двух сторон, после чего все швы перевязываются, обеспечивая поддержку мочевого пузыря
В 2008 г. под руководством FDA опубликовано предупреждение об использовании синтетической сетки, установленной трансвагинально (то есть сетка, которая проходит через влагалище и устанавливается под слизистой оболочкой влагалища). В письме отмечалось, что врачи и пациентки должны знать об осложнениях, связанных с сеткой, включая эрозию и обнажение сетки. FDA дала несколько рекомендаций, в том числе подчеркнула необходимость получения информированного согласия пациентки и обеспечения специального обучения для конкретных комплектов сетки. В 2011 г. FDA выпустила обновление по безопасности, в котором говорилось, что осложнения, отмеченные в уведомлении о состоянии здоровья населения 2008 г., не являются редкими, и предписала компаниям, производящим медицинское оборудование, провести пострегистрационные исследования комплектов сеток для лечения пролапса.
Эти предупреждения резко снизили частоту использования трансвагинальной сетки для лечения пролапса. Кроме того, многие компании решили отозвать свою продукцию с рынка, вместо того чтобы проводить дорогостоящие пострегистрационные исследования. Большинство опубликованных данных об использовании трансвагинальных сеток посвящены использованию комплектов полипропиленовых сеток, многие из которых были добровольно изъяты из продажи. На данный момент единственные доступные комплекты сеток для трансвагинальной коррекции пролапса — это системы Uphold Vaginal Support System (Boston Scientific) и Restorelle Direct Fix (Coloplast). Доступные биологические имплантаты представлены такими материалами, как Xenoform (Boston Scientific) и Repliform (Boston Scientific).
На сегодняшний день еще не получены высококачественные данные по этим новым легким сеткам, которые можно было бы использовать на практике. В систематическом обзоре 2016 г. Maher и соавт. пришли к выводу, что имплантат/сетка имеет минимальные анатомические и функциональные преимущества по сравнению с использованием нативной ткани и ассоциируется с повышенным уровнем осложнений. Однако коррекция пролапса с помощью нативных тканей ассоциировалась с сохранением симптомов выпячивания/ протрузии после операции, рецидивом пролапса переднего компартмента и повышенным риском повторной операции.
Такой метод коррекции пролапса был связан с пониженным риском развития СНМ de novo и меньшей частотой травм мочевого пузыря. У корректно выбранных пациенток, понимающих эти риски, целесообразно рассмотреть возможность использования сетки для коррекции переднего пролапса, но пока неясно, насколько эти затраты и риски перевешивают преимущества. По мере завершения пострегистрационных клинических исследований, проводимых FDA, будет доступно больше данных об оставшихся вариантах использования сетки, которые можно будет применять на практике.
4. Процедуры для коррекции пролапса задней стенки влагалища. Цель хирургической коррекции пролапса заднего отдела влагалища двояка: уменьшить анатомическое выпячивание и облегчить сопутствующие симптомы.
Доступ к задней стенке может осуществляться трансвагинально, трансанально (эндоректально) и абдоминально (открытые операции и минимально инвазивные вмешательства). Такие виды операций также можно разделить на коррекцию с использованием нативных тканей и коррекцию с использованием имплантатов.
5. Задняя кольпорафия и коррекция с учетом особенностей места пролапса. Два наиболее распространенных вида трансвагинальной коррекции пролапса с помощью нативных тканей — это пластика по средней линии, называемая также традиционной задней кольпорафией, и коррекция по конкретному месту пролапса. Часто эти операции дополняются перинеорафией. Перинеорафия — это восстановление поврежденного участка промежности. Часто перинеорафия включает повторное соединение поверхностных и глубоких поперечных мышц промежности и бульбокавернозной мышцы. Целью перинеорафии является восстановление III уровня поддержки, увеличение длины тела промежности (pb) и уменьшение длины полового отверстия (gh).
5.1 Пликация по средней линии/традиционная задняя кольпорафия плюс-минус перинеорафия. Если перинеорафия планируется как часть задней кольпорафии, тогда следует использовать зажимы Allis для захвата эпителия влагалища на уровне девственной плевы с каждой стороны от предполагаемого места перинеорафии, обычно в положении на 4 и 8 ч условного циферблата, а также в наиболее проксимальной части эпителия задней стенки влагалища (проксимальнее выпуклости) по средней линии. Расположение зажимов Allis по средней линии даст хирургу возможность точно установить диаметр влагалища после процедуры. Восстановленное влагалище должно свободно вмещать 2-3 пальца.
Если перинеорафия не планируется, процедура начинается с захвата эпителия влагалища зажимами Allis для определения проксимального и дистального концов пролапса (например, захват эпителия задней стенки влагалища в продольном направлении по средней линии).
Разбавленный раствор вазопрессина (20 единиц в 50 или 100 см3 нормального изотонического раствора натрия хлорида) вводится по средней линии и выходит латерально к боковым стенкам для гемостаза и гидродиссекции. При выполнении перинеорафии треугольная часть эпителия влагалища удаляется в поперечном направлении от заднего края стенки влагалища вместе с промежностно-влагалищным эпителием с помощью изогнутых ножниц Мауо (рис. 8).
Рисунок 8. Перинеорафия: после того как будут установлены предполагаемые размеры промежности путем наложения зажимов Allis с каждой стороны задней части гименального кольца, делается треугольный разрез в области уздечки половых губ и слизистая оболочка в пределах этого треугольника удаляется
После введения разбавленного раствора вазопрессина скальпелем делают продольный разрез по средней линии до проксимально расположенного зажима Allis, чтобы обеспечить доступ к лежащей под ним фиброзно-мышечной ткани. В качестве альтернативы этот разрез можно сделать, введя ножницы Metzenbaum под эпителий влагалища в продольном направлении, направив их кончики вверх, чтобы отсечь фиброзно-мышечную ткань от вышележащего эпителия влагалища. Затем ножницы используются для выполнения продольного разреза по средней линии (рис. 9). Такой разрез (например, без Т-образного/продольного разреза на теле промежности) позволяет избежать непреднамеренного сужения половой щели, что может привести к диспареунии. Далее близко друг к другу по краям рассеченного эпителия влагалища последовательно накладываются зажимы Allis-Adair (Т-образные зажимы, зажимы Pratt).
Рисунок 9. Задняя кольпорафия: для начала диссекции эпителия влагалища в направлении от нижележащей фиброзно-мышечной ткани используются ножницы Мауо
После этого с помощью ножниц Metzenbaum фиброзно-мышечную ткань отсекают от вышележащего эпителия влагалища, стараясь сохранить его как можно более тонким. Кровеносные сосуды должны быть отсечены от эпителия, то есть они должны «остаться» с фиброзно-мышечным слоем. Иногда для остановки кровотечения из мелких перфорирующих сосудов требуется каутеризация. Часто кровотечение указывает на то, что хирург «расщепляет хирургическую плоскость», так как нередки случаи фиброза после предыдущих акушерских травм и коррекции пролапса или предыдущих реконструктивных операций на органах малого таза. Если рассечение проходит слишком легко, хирургическая плоскость может оказаться слишком глубокой и проходить под фиброзно-мышечной тканью задней части прямокишечного пространства. Этот метод больше подходит для коррекции пролапса с использованием имплантата, но его следует избегать при коррекции с применением нативных тканей.
Оставаясь в поверхностной плоскости и даже «расщепляя хирургическую плоскость», хирург минимизирует потенциальную травму прямой кишки и оставляет наиболее прочную фиброзно-мышечную ткань для включения в процесс коррекции пролапса.
Один из способов достижения правильной глубины рассечения — начать с использования ножниц перпендикулярно эпителию влагалища и как можно ближе к зажиму Allis-Adair (рис. 10). Захватив зажим ладонью, подушечку указательного пальца помещают за приподнятой слизистой оболочкой влагалища, на стыке эпителия влагалища и фиброзно-мышечной ткани. Осторожно отводя указательный палец вверх, ножницы сначала размещают перпендикулярно эпителию влагалища, как можно ближе к зажиму, чтобы обеспечить правильную глубину рассечения.
Рисунок 10. Задняя кольпорафия: ножницы Metzenbaum используются для иссечения лежащей под эпителием влагалища фиброзно-мышечной ткани. Эта плоскость определяется с помощью тракции посредством зажимов Allis-Adair и за счет расположения пальца хирурга за эпителием влагалища
Затем ножницы располагаются под острым углом к эпителию влагалища, и при мягком надавливании на эпителий влагалища фиброзно-мышечная ткань отсекается. Для контртракции ассистент хирурга может использовать, например, хирургический пинцет Отта, чтобы приподнять фиброзно-мышечную ткань в перпендикулярном направлении от нижележащего эпителия влагалища. Зачастую можно увидеть белую паутинообразную поверхность плоскостей ткани, по которой можно завершить иссечение.
Затем выполняется рассечение выше отмеченного проксимального края пролапса и далее латерально к боковым стенкам таза, где фиброзно-мышечная ткань прикрепляется к сухожильной дуге фасции прямой кишки (то есть к боковой стенке таза). Мышцы levator ani можно визуализировать чуть медиальнее этого места крепления, и их не следует рассекать.
Затем пролапс задней стенки влагалища уменьшается путем наложения прерывистых швов. Это делается за счет повторного сближения наиболее прочной и проксимально расположенной части фиброзно-мышечной ткани с наиболее удаленным участком рассечения, а затем поперечного плицирования фиброзно-мышечной ткани с помощью отсроченного рассасывающегося монофиламентного шва 2-0 (рис. 11). Периодически проводится пальпация прямой кишки, чтобы убедиться в том, что швы не попадают в прямую кишку, а также в том, что пликация фиброзно-мышечной ткани достаточна для уменьшения пролапса задней стенки влагалища. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы каждый шов накладывался без отрыва от предыдущего шва для предотвращения стриктуры или опоясывания задней стенки влагалища, что потенциально может привести к диспареунии.
Рисунок 11. Задняя кольпорафия: пликация по средней линии. Фиброзно-мышечная ткань плицируется в поперечном направлении с помощью прерывистых швов
После того как пролапс задней стенки влагалища уменьшен, эпителий влагалища иссекается только в случае необходимости (например, для удаления излишнего слоя при большом пролапсе или следов сдавливания зажимами) (рис. 12).
Рисунок 12. Задняя кольпорафия: перед наложением швов на эпителий влагалища по необходимости можно слегка подрезать его концы
Затем эпителий повторно сшивается с девственной плевой непрерывным фиксирующим рассасывающимся плетеным швом 2-0. Шов фиксируется до завершения перинеорафии. Предпочтительнее накладывать замкнутый непрерывный или прерывистый шов, так как подобные техники предотвращают образование узлов и укорочение влагалища, а также обеспечивают гемостаз. Как правило, замкнутый непрерывный шов предпочтительнее прерывистого из-за его большей эффективности и скорости наложения. После восстановления эпителия следует определить диаметр влагалища, который в идеале должен обеспечивать легкое прохождение 2-3 пальцев.
Для завершения перинеорафии иглой СТ-1 производится серия широких прерывистых отсроченных рассасывающихся монофиламентных швов 2-0, которые охватывают часть поверхностной поперечной мышцы промежности и бульбокавернозную мышцу (рис. 13). Цель процедуры — соединить мышцы по средней линии и восстановить тело промежности. Глубокие швы накладываются сначала в горизонтальном направлении (то есть параллельно влагалищу) (стежок в виде короны), а затем в вертикальном направлении (то есть перпендикулярно влагалищу и прямой кишке), а затем поверх этих швов накладывается рассасывающийся плетеный шов нитью размером 2-0 в вертикальном направлении для укрепления коррекции и повторного сшивания эпителия влагалища. Эти швы удерживаются с помощью защелок.
Рисунок 13. Для восстановления тела промежности бульбокавернозные мышцы были повторно сведены, а отслоенный край фиброзно-мышечного слоя влагалища подшит к восстановленному телу промежности (а). Фиброзно-мышечный слой влагалища был подшит к телу промежности 4-6 стежками (б). Применение этой техники во время операции (с)
Рассасывающийся плетеный шов используется ближе к коже промежности, так как он менее ощутим, чем монофиламентный, и поэтому доставляет меньше дискомфорта пациентке в послеоперационном периоде. После наложения всех трех швов правильность их расположения можно подтвердить, потянув за швы: бульбокавернозная и поперечная мышцы промежности должны втянуться в восстановленное тело промежности. На этом этапе можно наложить прерывистые отсроченные рассасывающиеся монофиламентные швы нитью размером 2-0 для повторного сращения фиброзно-мышечной ткани с телом промежности. Затем швы перинеорафии затягиваются по направлению от проксимального к дистальному отделу и уточняется диаметр полового отверстия, которое должно вмещать ≥2-3 пальцев. После этого проводится исследование прямой кишки на предмет ее целостности.
Затем внимание возвращается к рассасывающемуся плетеному шву нитью размером 2-0, который использовался для закрытия эпителия влагалища. Он же может быть использован для повторного сшивания краев эпителия дистальнее девственной плевы.
Следует отметить, что пликация тканей мышц levator ani обычно не проводится у сексуально активных женщин, поскольку в ходе исследований данной процедуры было продемонстрировано увеличение частоты случаев диспареунии и боли сразу после операции из-за сужения диаметра влагалища. У женщин, не желающих в будущем вести половую жизнь, пликация тканей мышц levator ani может быть подходящим дополнением к задней кольпорафии. Во время поперечной пликации фиброзномышечной ткани можно наложить отсроченные рассасывающиеся монофиламентные швы 2-0 на латеральные мышцы levator ani и завязать их по средней линии для создания мышечного каркаса.
Успех традиционной задней кольпорафии составляет от 76 до 96% в течение 1 года. Примерно у 70% пациенток наблюдается облегчение симптомов затрудненной дефекации (в частности, распирание и неполное опорожнение).
5.2 Коррекция с учетом особенностей места пролапса. Если при пальпации прямой кишки в фиброзномышечном слое ткани обнаруживается, что пролапс носит более очаговый/изолированный характер, может быть проведена его коррекция в конкретном месте. К преимуществам такой операции можно отнести меньшее сужение диаметра влагалища.
Эта процедура начинается так же, как и традиционная пликация по средней линии, и может быть выполнена совместно с перинеорафией или без нее. После вскрытия эпителия влагалища по средней линии и диссекции в направлении к выпуклости заднего отдела влагалища и латерально к боковым стенкам и мышцам-леваторам таза проводится пальпация прямой кишки для выявления конкретного разрыва (расслоения или очаговой слабости ткани) в ректовагинальном фиброзно-мышечном слое. Разрывы выявляются в латеральной, дистальной, средней или верхней части ткани (рис. 14). Их можно обнаружить, легко поместив палец из прямой кишки в углубление через видимую часть фиброзно-мышечного слоя. На этом этапе вместо серии поперечных прерывистых пликационных швов, как описано выше, накладываются швы поверх выявленного пролапса для повторной аппроксимации фиброзно-мышечной ткани и, таким образом, устранения выявленных дефектов.
Рисунок 14. Образование ректоцеле может быть результатом отдельных разрывов ректовагинальной фасции в различных точках задней стенки влагалища
Уменьшение пролапса оценивается с помощью пальпации прямой кишки. Эпителий влагалища повторно сшивается, и при необходимости выполняется перинеорафия, описанная выше.
Коррекция пролапса задней стенки влагалища, обусловленная спецификой места пролапса, также демонстрирует высокие показатели анатомического успеха, который варьирует от 56 до 100%. Примерно у 18% пациенток наблюдается облегчение имеющихся симптомов.
5.3 Трансанальный доступ. Иногда колоректальные хирурги выполняют коррекцию пролапса в заднем отделе влагалища через трансанальный доступ. Обычно это делается, когда пациентка находится в положении «перочинного ножа». Результаты существующих систематических обзоров показали более высокую частоту рецидивов при трансанальном доступе по сравнению с влагалищным (более выраженные симптомы пролапса, высокая частота рецидивов при клиническом осмотре и увеличенная средняя глубина ректоцеле при дефекографии), а также большую кровопотерю и использование обезболивающих препаратов. Именно поэтому трансанальный доступ не рекомендуется использовать при такого рода коррекциях.
5.4 Процедура STARR. Процедура STARR (удаление части прямой кишки посредством специального степлера) часто используется колоректальными хирургами для лечения геморроя и была адаптирована для применения в лечении синдрома затрудненной дефекации. Хирургический степлер используется трансанально для того, чтобы по окружности удалить избыток ткани в прямой кишке и, таким образом, уменьшить анатомический дефект/рек-тоцеле. Опубликованные исследования и систематические обзоры по процедуре STARR указывают на минимальное улучшение показателей обструктивной дефекации и клинических результатов при высоком уровне осложнений. Именно поэтому процедура STARR не рекомендуется при заднем пролапсе или для лечения симптомов затрудненной дефекации.
5.5 Влагалищный доступ с использованием имплантатов. Данные, подтверждающие использование трансвагинального имплантата в заднем отделе влагалища, очень немногочисленны, а некоторые из них свидетельствуют о том, что его использование увеличивает количество неблагоприятных симптомов, включая диспареунию. Однако есть редкие случаи, когда задняя стенка влагалища сильно ослаблена и не может быть исправлена только с помощью нативной ткани. Таких женщин следует направить к хирургу, специализирующемуся на лечении заболеваний органов малого таза и реконструктивной хирургии, который сможет проконсультировать их о рисках и преимуществах использования имплантата в заднем отделе влагалища.
5.6 Сакрокольпоперинеопексия. Когда сакрокольпопексия выполняется для коррекции сопутствующего апикального пролапса, можно также воспользоваться этой процедурой для коррекции дистального пролапса задней стенки влагалища. Эта процедура называется сакрокольпоперинеопексией. Для этого задний имплантат для сакрокольпопексии продлевается вниз до тела промежности, таким образом, обеспечивая поддержку от I до III уровня. Эта процедура требует полного рассечения ректовагинального пространства до тела промежности. После этого проводится вагинальная перинеорафия для полного восстановления поддержки III уровня.
