Иссечение энтероцеле, включая кульдопластику по Мошковичу, Халбану и Мак-Коллу, выполняется для профилактики/коррекции энтероцеле, поддержки заднего свода влагалища и закрытия позадиматочного пространства. Такая процедура может выполняться во время гистерэктомии.
Однако существует мало обоснованных данных, подтверждающих, что эти процедуры эффективно устраняют энтероцеле. Часто наряду с энтероцеле встречается выраженный апикальный пролапс, поэтому предпочтительнее использовать апикальную поддержку.
Таким образом, коррекция энтероцеле должна применяться только для лечения отдельного энтероцеле (например, при хорошей апикальной поддержке).
а) Влагалищная коррекция энтероцеле:
1. Кульдопластика по Мак-Коллу. Кульдопластика по Мак-Коллу обычно выполняется во время влагалищной гистерэктомии. Стандартная кульдопластика по Мак-Коллу является профилактической процедурой, хотя существуют модификации (в частности, модифицированная операция Мак-Колла по Мейо), которые могут быть использованы для устранения энтероцеле при апикальном пролапсе.
2. Влагалищная коррекция энтероцеле. При истинном энтероцеле, то есть при выпадении органов брюшной полости (тонкой или сигмовидной кишки) в пространство между прямой кишкой и хорошо укрепленной верхушкой влагалища, может быть выполнен простой влагалищный доступ. Интраоперационно энтероцеле определяется визуально и при пальпации (для того чтобы подтвердить, что наблюдаемое выпуклое образование не является ректоцеле).
Над обнаруженным дефектом во влагалище проводится продольный разрез, и лежащая под ним фиброзно-мышечная ткань осторожно рассекается до тех пор, пока не обнажится энтероцеле. Данная область захватывается зажимом Allis и отделяется от периректальной фиброзно-мышечной ткани.
Далее в ней делается небольшой разрез и внутрь вводится палец, с помощью которого можно очертить контуры пролапса и создать физический барьер для защиты внутрибрюшного содержимого (кишечника) от попадания в область коррекции. На проксимальную часть энтероцеле накладывается сначала один кисетный шов, а затем еще 1-2. Надавив пальцем для уменьшения объема внутрибрюшного содержимого, сначала завязывается проксимальный кисетный шов, а затем дистальный. После этого дистальнее швов перевязывается оставшийся участок брюшины.
После закрытия иссеченной области накладываются 2-3 шва, которые сначала проходят через переднюю боковую стенку прямой кишки, заднюю апикальную стенку влагалища и крестцово-маточные связки. Эти швы не должны попадать в просвет прямой кишки или влагалища. Затем они последовательно перевязываются для дальнейшего устранения энтероцеле. Слизистая оболочка влагалища закрывается обычным прерывистым способом и/или выполняется сопутствующая задняя кольпорафия.
б) Абдоминальная коррекция энтероцеле. Коррекция энтероцеле также может быть проведена через брюшную полость посредством открытого или минимально инвазивного подхода. Такие операции могут проводиться одновременно с гистерэктомией или другими процедурами при пролапсе.
Данные, подтверждающие пользу этих процедур, отдельно или в качестве дополнения к коррекции апикального пролапса, весьма немногочисленны. Именно поэтому в современной практике эти процедуры играют ограниченную роль.
Цель кульдопластики по Мошковичу и Халбану — устранить пролапс задней части позадиматочного пространства путем подшивания задней стенки влагалища к переднему отделу сигмовидной кишки. Кульдопластика по Мошковичу или Халбану выполняется после гистерэктомии. При обеих этих процедурах позадиматочное пространство обнажается с помощью ретракции, и при этом должны визуализироваться оба мочеточника. При операции отведение прямой кишки с трансанальным введением ЕЕА может оказаться полезным.
При кульдопластике по Халбану (см. рис. ниже) швы накладываются продольно. Далее накладывается серия прерывистых швов, которые начинаются дистальнее задней стенки влагалища и затем идут проксимально вдоль ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Обычно 3-4 шва позволяют закрыть пространство медиальнее крестцово-маточных связок. Некоторые хирурги накладывают шов на каждую крестцово-маточную связку, чтобы укоротить их. После наложения все швы стягивают, чтобы приблизить заднюю стенку влагалища к ректосигмоидному отделу ободочной кишки.
Кульдопластика по Халбану. Серия отдельных швов накладывается в непрерывном порядке, начиная с задней стенки влагалища и возвращаясь к вентральной поверхности ректосигмоидного отдела ободочной кишки. После наложения все швы завязывают, присоединяя заднюю стенку влагалища к ректосигмоидному отделу ободочной кишки (на этом рисунке также показаны швы для сакрокольпопексии, которые накладываются через продольную связку до момента их крепления к имплантату)
Кульдопластика по Мошковичу выполняется аналогичным образом, но при этом используются кисетные швы, которые накладываются по окружности. Они начинаются от одной крестцово-маточной связки, проходят через заднюю стенку влагалища, через другую крестцово-маточную связку, а затем возвращаются через переднюю часть ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Обычно накладывают 2-3 таких шва.
Вследствие вероятности перекручивания мочеточников необходимо провести цистоскопию для обеспечения и контроля их проходимости.
в) Послеоперационный уход. Часто после операции на несколько часов во влагалище устанавливают тампон с бацитрацином. Также устанавливают катетер Фолея. Оба приспособления удаляются перед выпиской. Пациентки обычно могут быть выписаны в течение 24 ч и должны строго следить за режимом работы кишечника, чтобы консистенция стула была мягкой.
Для того чтобы обеспечить достаточную подвижность и регулярное питание, уточнить наличие запоров и/или трудностей с мочеиспусканием, а также обсудить возможность отмены обезболивающих препаратов и соблюдение режима работы кишечника с добавлением слабительных средств, если это необходимо, рекомендуется организовать консультацию врача по телефону (см. вставки 29.1, 29.2).
В целом серьезные интра- или периоперационные осложнения при коррекции пролапса передней и задней стенок влагалища встречаются редко. Интраоперационно существует риск кровотечения и необходимости переливания крови (наиболее часто встречается при паравагинальной коррекции из-за интенсивного кровоснабжения), перекручивания мочеточников и травмы мочевого пузыря, мочеточников или прямой кишки. В этих случаях с осложнениями можно легко справиться, если их вовремя распознать.
Наиболее распространенные послеоперационные осложнения включают периодическую задержку мочеиспускания, инфекцию мочевыводящих путей, запор и боль. Нередко серьезные осложнения могут включать раневую инфекцию, гематому/кровоте-чение или повреждение прямой кишки, мочевого пузыря или мочеточников. Имеются сообщения о развитии пузырно-влагалищного или прямокишечно-влагалищного свища (ПВС), хотя это случается крайне редко. Кроме того, могут возникать симптомы de novo, включая диспареунию, СНМ, гиперактивный мочевой пузырь и недержание кала.
г) Результаты лечения. Сравнительная оценка опубликованных данных относительно результатов операций при пролапсе может быть затруднена из-за неоднородности хирургической техники и вариабельности установления результатов. Например, многие современные исследования оценивают хирургический успех как фиксацию стенок влагалища без опущения за пределы девственной плевы.
Обоснованием такого определения хирургического успеха является то, что выпячивание за пределы девственной плевы связано с симптоматическим пролапсом. Однако во многих исследованиях используются более строгие критерии определения хирургического успеха, например, стадия пролапса 0-1. В некоторых исследованиях используются составные параметры успеха, такие как отсутствие симптомов выпячивания и опущения за пределы девственной плевы, отсутствие необходимости повторного лечения.
Данные из серии случаев показывают, что показатели успешности традиционной передней кольпорафии колеблются от 37 до 83%, в то время как показатели успешности традиционной задней кольпорафии, зависящей от конкретного места пролапса, колеблются от 56 до 100%. Имеется несколько рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих такие методы и/или коррекцию пролапса с помощью имплантата.
В 3-групповом рандомизированном контролируемом исследовании, в ходе которого сравнивались два вида кольпорафии и использование ацеллюлярного коллагенового матричного трансплантата (Fortagen) свиного происхождения, лучшие анатомические и функциональные результаты были продемонстрированы в обеих группах с кольпорафией по сравнению с группой, где использовался имплантат. При этом во всех трех группах улучшились показатели относительно дефекации, сексуальной активности и качества жизни.
В систематических обзорах сравнивались традиционная передняя кольпорафия и процедуры с использованием mesh-имплантата, коррекция пролапса задней стенки влагалища через влагалищный доступ или трансанальный, а также метод STARR. В целом во всех случаях и облегчились симптомы, и восстановилась анатомия. Большинство сравнительных исследований хирургической коррекции переднего пролапса не продемонстрировали существенных различий в анатомических и субъективных результатах.
При пролапсе задней стенки влагалища традиционная задняя кольпорафия сопровождалась лучшими анатомическими результатами по сравнению с коррекцией задней стенки с учетом особенностей конкретного участка пролапса.
Было проведено по меньшей мере три рандомизированных контролируемых исследования, в которых трансанальный доступ, используемый для устранения пролапса задней стенки влагалища, сравнивался с традиционной задней кольпорафией. Затем в метаанализе оценивались эти три исследования, и была продемонстрирована более низкая частота неудач при влагалищном доступе по сравнению с трансанальным — 10% против 42%.
д) Резюме:
1. Пролапс передней стенки влагалища:
- Обычно связан с апикальным пролапсом и требует сопутствующей апикальной коррекции. Коррекция пролапса переднего отдела без связи с апикальным пролапсом обычно не проводится.
- Часто сопровождается такими симптомами, как дисфункция мочеиспускания, ложные позывы к мочеиспусканию, задержка мочи и скрытое СНМ, хотя эти симптомы являются многофакторными и могут не полностью купироваться после коррекции пролапса передней стенки влагалища.
- Коррекция пролапса с помощью нативных тканей является относительно успешной операцией с анатомической точки зрения. Показатели успешного купирования симптомов пролапса находятся в диапазоне от 37 до 83%.
- После коррекции пролапса переднего отдела влагалища необходимо провести цистоскопию для проверки целостности мочеточников и мочевого пузыря.
- Что касается осложнений, то mesh-имплантат имеет минимальные преимущества по сравнению с нативными тканями, ассоциируясь с повышенным уровнем осложнений. При этом применение нативных тканей сопряжено с сохранением симптомов выбухания/протрузии после операции, рецидивом в переднем отделе и повышенным риском повторной операции. В то же время оно связано с более низким риском развития СНМ de novo и меньшей частотой травм мочевого пузыря.
2. Пролапс задней стенки влагалища:
- Пролапс задней стенки влагалища часто ассоциируется с симптомами нарушения дефекации/затрудненной дефекации, включая ложные позывы к дефекации, мышечное напряжение, ручное пособие при эвакуации содержимого кишечника и его неполное опорожнение. Однако эти симптомы являются многофакторными и могут не полностью устраняться после коррекции пролапса задней стенки влагалища.
