Объемообразующие средства вводятся под слизистую оболочку уретры на уровне шейки мочевого пузыря. Хотя концепция минимально инвазивного вмешательства, в результате которого достигается улучшенная коаптация просвета уретры, является привлекательной, этот метод имеет более высокий процент неудач по сравнению с другими хирургическими вмешательствами.
В течение 1 года наблюдения излечение отмечено у 24,8-36,9% женщин, при этом часто требуются повторные инъекции. Такая методика может быть эффективной у женщин без гипермобильности уретры.
Для заполнения периуретрального пространства использовались различные материалы. В настоящее время доступны такие продукты, как шарики с покрытием из пиролитического углеродного волокна [Durasphere (Coloplast; Minneapolis, MN)], полидиметилсилоксановые силиконовые частицы [Macroplastique (Cogentix Medical; Minnetonka, MN)] и гидроксиапатит кальция [Coaptite (Boston Scientific; Marlborough, MA)].
Сшитый бычий коллаген больше не выпускается. Шарики с углеродным покрытием могут мигрировать в лимфатические узлы. Использование других веществ было прекращено из-за отсутствия безопасности, например, имплантатов из сополимера винилового спирта. Этот продукт был снят с производства из-за проблем с безопасностью, связанных с эрозиями уретры. Не следует также использовать аутологичный жир: его эффективность не выше, чем у плацебо с изотоническим раствором натрия хлорида.
В настоящей статье на сайте описан трансуретральный способ с помощью цистоскопии (рис. 1), хотя инъекции можно делать и периуретрально. Убедитесь, что у пациентки нет инфекции мочевыводящих путей. Процедура может быть выполнена амбулаторно или в операционной. Для амбулаторной процедуры анестезия может осуществляться с помощью трансуретрального введения лидокаина, парауретральной блокады или обоих методов.
Рисунок 1. Трансуретральное введение иглы в подслизистую оболочку уретры
Обычные профилактические антибиотики не применяются. Используется цистоскоп с 12 или 30° обзором. Он вводится в мочевой пузырь, а игла проходит через рабочий порт. В игле находится препарат, который необходимо ввести. Затем с помощью изотонического раствора натрия хлорида, подаваемого для расширения уретры и улучшения визуализации, цистоскоп и иглу перемещают примерно на 2 см назад в уретру.
Игла вводится на 3 ч условного циферблата под углом 45° до тех пор, пока ее скос не будет покрыт тканью, затем угол изменяется, чтобы быть параллельным уретре, и продвигается к ее проксимальному отделу.
Объемообразующее средство медленно вводится, при этом игла удерживается на месте еще несколько секунд, чтобы минимизировать вытекание имплантата. Та же процедура повторяется в положении на 9 ч условного циферблата (рис. 2). Затем цистоскоп удаляется. Существует вероятность задержки мочи, поэтому перед выпиской пациентке следует продемонстрировать самостоятельное мочеиспускание. Симптомы раздраженного мочеиспускания после процедуры можно облегчить с помощью феназопиридина (пиридиума).
Рисунок 2. Периуретральная инъекция в шейку мочевого пузыря (А). Увеличение объема шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры (В)
При использовании различных объемообразующих средств существуют различные варианты инъекционной техники. Производитель Macroplastique рекомендует делать три инъекции, начиная с позиции на 6 ч, а затем повторять в позиции на 10 и 2 ч условного циферблата. Поток введения препарата можно контролировать нажатием на регулятор на устройстве для инфузионной терапии под высоким давлением.
- Осложнения. Если игла установлена неправильно, она может проколоть шейку мочевого пузыря, и препарат вводится в просвет мочевого пузыря, что приведет к расходованию средства и отсутствию терапевтического эффекта. При появлении протекания следует прекратить инъекцию и изменить положение иглы. Некоторые компании создали иглы с боковым отверстием, что позволяет делать инъекцию глубже, чем расположена игла.
К другим нежелательным явлениям относятся задержка мочи, инфекция мочевыводящих путей, гематурия, императивное недержание мочи de novo, вытекание объемообразующего препарата, иммунные реакции и образование гранулемы. Если пациентка не может опорожниться, на ночь можно установить детский катетер 8-го размера или провести самокатетеризацию с помощью катетера 8-12-го размера. Щадящие манипуляции и маленький катетер используются для того, чтобы минимизировать деформацию и смещение введенного препарата.
Нередко требуется повторная инъекция. Если после двух инъекций положительный эффект не наступает, можно рассмотреть другие варианты лечения, хотя абсолютного предела количества инъекций не существует. Чрезмерное введение препарата в уретру может повысить риск неблагоприятных явлений и снизить эффективность других хирургических способов лечения.
