1. Травма уретры. Если разрез средней части уретры слишком глубокий и в просвет уретры попадает сетка, процедуру следует прервать и сетку не устанавливать. Если при цистоскопии наблюдается кровотечение из просвета уретры, необходимо исключить повреждение уретры.
Убедитесь в отсутствии дивертикула уретры, так как это может уменьшить просвет уретры. После устранения дефекта уретры необходимо обеспечить герметичное многослойное закрытие разреза без натяжения и установить катетер Фолея на 2 нед.
2. Перфорация влагалища. Если во время прохождения троакара во влагалище диагностирована перфорация, существует два варианта. Первый — повторное прохождение троакара глубже к стенке влагалища, развертывание слинга и закрытие дефекта влагалища.
Если троакар не удается провести глубже или если дефект диагностирован после развертывания слинга, следует подумать об удалении сетки и прерывании процедуры. Несмотря на то что в операционной закрытие стенок влагалища может выглядеть удовлетворительно, повышен риск будущего обнажения эпителия влагалища.
Если обнажение влагалища все-таки возникает, риск последующей коррекции слинга может свести на нет все преимущества его установки. Таким образом, возможно, было бы разумно не устанавливать сетку после прорыва стенки влагалища, и в этом случае хирург может перенести запланированную операцию на более поздний срок.
3. Цистотомия. По данным Кокрановского обзора, перфорация мочевого пузыря чаще встречается после установки среднеуретрального слинга через позадилонный доступ по сравнению с трансобтураторным — 4,5% против 0,6% соответственно. Результаты исследований LaSala и Zyczynski показали отсутствие долгосрочных последствий при проведении цистотомии интраоперационно.
Когда происходит перфорация мочевого пузыря, хирург должен сделать паузу для повторной оценки анатомии и убедиться, что перфорация ограничена лишь мочевым пузырем. Во время установки слинга через позадилонный доступ, вероятно, контакт с наконечником троакара вдоль задней стенки лобковой кости не поддерживался на протяжении всего его прохождения.
Некоторые сопутствующие заболевания могут повысить вероятность перфорации, например, повышенный ИМТ или рубцы после предыдущей операции в позадилонном пространстве. Троакар удаляется и заменяется, после чего проводятся повторная цистоскопия и дренирование. Продолжительность дренирования мочевого пузыря в таких условиях является спорной. Некоторые специалисты сообщают о хороших результатах без длительного дренирования, по это единичные случаи, и такое лечение изучено недостаточно.
В целом риск неблагоприятного события, такого как уринома, фистула или последующее обнажение сетки в мочевом пузыре, вероятно, перевешивает краткосрочные неудобства, связанные с дренированием.
Если цистотомия во время установки позадилонного слинга выполняется не в передней и цефаладной части мочевого пузыря, часто называемой куполом мочевого пузыря, необходимо дополнительно оценить траекторию троакара. Если повреждение находится в смежной части мочевого пузыря (в том числе на мочепузырном треугольнике), то этот дефект должен быть закрыт хирургическим путем независимо от типа доступа (позадилонного, трансобтураторного или с одним разрезом).
4. Травма сосудов. При использовании позадилонного слинга основная опасность заключается в том, что троакар может отклониться вбок и повредить наружные подвздошные сосуды (см. рис. ниже). В таких случаях кровотечение может быть массивным. К счастью, этого осложнения можно избежать, если следовать хирургическим принципам, изложенным в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Троакары в пространстве Ретциуса. Их устанавливают в залобковое пространство примерно на 2-3 см от средней линии. В этом положении они находятся медиально к нижним эпигастральным, запирательным и вспомогательным запирательным сосудам. Лобковые ветви запирательных сосудов проходят медиально по поверхности лобка
Если во время процедуры возникает значительное интраоперационное кровотечение, то оно, скорее всего, происходит из сплетения Санторини. Кровотечение из этого сплетения может привести к образованию гематомы. Для обеспечения компрессии позадилонного пространства можно оставить мочевой пузырь полным и наложить зажим на катетер Фолея на час в послеоперационной палате, при этом влагалищный тампон остается на месте.
Через 1 ч можно снять зажим и удалить тампон. Риск такого кровотечения можно свести к минимуму, если не рассекать лобковую кость во время первичной парауретральной диссекции и следить за тем, чтобы троакар при прохождении через позадилонное пространство обхватывал лобок. Приблизительно у 1% пациенток развивается в этой области гематома, но в подавляющем большинстве случаев она протекает бессимптомно и проходит самостоятельно.
При трансобтураторном доступе основной проблемой является повреждение запирательных сосудов при излишне латеральном расположении троакара во время пересечения запирательного отверстия. Этого можно избежать, если кончик троакара будет обхватывать нижний лобковый отросток.
Кровотечение во время парауретральной диссекции является неприятным моментом, но если иссечение везиковагинального сплетения и сплетения Санторини не является чрезмерным, такое кровотечение редко вызывает опасения. Если кровотечение значительное, скорее всего, потребуется наложить давящую повязку или установить гемостатическую губку в рассеченных каналах.
Также кровотечение можно минимизировать или вовсе предотвратить, проведя диссекцию ножницами Metzenbaum и остановив ее при контакте с лобковой костью. Остальное рассечение выполняется троакаром, его форма облегчает рассечение вдоль задней поверхности лобковой кости, что позволяет избежать сосудистых сплетений, расположенных глубоко под костью.
б) Осложнения с отсроченными проявлениями:
1. Задержка мочи. Задержка мочи, продолжающаяся более нескольких дней, может быть результатом обструкции мочеиспускательного канала (например, из-за слишком тугого слинга) или следствием слабости мышц-сжимателей. Подавляющее большинство случаев задержки мочи de novo после установки слинга связано с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, возникшей в результате установки слинга.
Хирургическая коррекция путем рассечения слинга по средней линии позволяет облегчить симптомы, причем у 61% женщин после рассечения сохраняется способность контролировать удержание мочи, а еще у 26% она улучшается по сравнению с исходным уровнем. Данные по оптимальным срокам коррекции установки слинга крайне ограничены. Один из рекомендуемых подходов состоит в том, чтобы рекомендовать рассечение слинга (без удаления сетки), если задержка мочи сохраняется >3 нед.
Для женщин с выраженной слабостью мышц-сжимателей или перенесших сопутствующую хирургическую коррекцию пролапса тазовых органов IV стадии следует предусмотреть более длительный период выжидательной тактики (с катетеризацией), поскольку у таких пациенток может наблюдаться задержка мочи в течение нескольких недель, прежде чем нормальное мочеиспускание вернется самопроизвольно.
По поводу ослабления слинга посредством нисходящей тракции с помощью цистоскопа нет достаточных данных, и если оно проводится, то должно выполняться в операционной, а не в амбулаторных условиях.
2. Обнажение вагинальной сетки. Обнажение вагинальной сетки с большей вероятностью может произойти при повреждении стенок влагалища во время установки слинга, разрыве раны влагалища в месте разреза уретры по среднему отделу, включении слинга в закрытие или поверхностном расположении слинга вдоль стенки влагалища. Последнее может произойти, если первоначальный субуретральный разрез и последующая парауретральная диссекция расположены слишком близко к эпителию влагалища.
Как отмечается в Кокрановском обзоре 2017 г., частота этого осложнения невелика и составляет 2,1% при позадилонном и 2,4% при трансобтураторном доступе.
Варианты лечения включают применение препаратов эстрогена местного действия, обрезание сетки в амбулаторных условиях, хирургическое вмешательство, а также консультирование и динамическое наблюдение. Эстроген для местного применения во влагалище, скорее всего, будет эффективен, если обнажение сетки небольшое. Некоторые обнажения сеток небольшой площади могут оставаться бессимптомными.
При отсутствии инфекции, диспареунии или беспокоящего кровотечения после полного информирования пациентки следует соблюдать выжидательную тактику. Информация о долгосрочных последствиях такой тактики у бессимптомных пациенток ограничена.
Для устранения обнажения вагинальной сетки может потребоваться хирургическое вмешательство, однако, если иссечь значительную часть слинга, недержание мочи может возобновиться. В таких ситуациях следует проконсультироваться со специалистом (поскольку многократные операции приводят к более сложным проблемам и повышают риск развития фиксированной, неподвижной уретры с трудно поддающимся лечением СНМ).
Также известны случаи успешного лечения с использованием аутологичного трансплантата эпителия влагалища, но это должен выполнять только опытный хирург или специалист.
3. Травма кишечника. Такой вид травмы может произойти, если троакар выходит из забрюшинного пространства и попадает в брюшную полость. Риск этого осложнения сводится к минимуму, если во время прохождения троакар находится непосредственно рядом с лобковой костью. При подозрении на попадание троакара в брюшную полость необходимо ее немедленно обследовать. Ранние признаки и симптомы такого осложнения включают повышение температуры тела, сильную боль или наличие воздуха в брюшной полости, хотя возможны отсроченные проявления сепсиса и летального исхода.
4. Боль в области хирургического вмешательства. Непроходящая послеоперационная боль является редким осложнением после установки как поза-дилонного, так и трансобтураторного слинга. При введении трансобтураторного слинга пациентка может испытывать боль в паху, связанную с тем, что сетка проходит через запирательную, тонкую, короткую приводящую и большую приводящую мышцы. Диспареуния и боль во влагалище возникают, когда сетка лежит низко во влагалище, образуя скорее форму буквы Н, чем U.
Как отмечается в Кокрановском обзоре, позадилонные среднеуретральные слинги ассоциируются с меньшей паховой болью (1,3% против 6,4%), но с более выраженной болью в надлобковой области (2,9% против 0,8%) по сравнению с трансобтураторными слингами. В систематическом обзоре и метаанализе, который провели Schimpf и соавт., боль в ногах реже возникала после позадилонной установки слинга но сравнению с трансобтураторной (0,62% против 16%).
Повреждение нерва встречается чаще после трансобтураторной установки слинга по сравнению с позадилонной (0,61% по сравнению с 0,06%); раздражение запирательного нерва проявляется болью вдоль медиальной части бедра и затруднением приведения ноги. При наличии боли после позадилонной установки слинга, как правило, болевые ощущения возникают по линии прохождения слинга. У большинства женщин с болью после иссечения сетки наблюдается облегчение симптомов.
После установки обоих видов слингов диспареуния de novo также встречается относительно редко — от 0 до 1,6%. Боль может быть признаком обнажения сетки или свидетельствовать о том, что сетка расположена в неправильном месте. Непроходящие болевые ощущения или диспареуния требуют тщательного вагинального осмотра, а также цистоскопии (чтобы убедиться в отсутствии сопутствующей эрозии мочевого пузыря или уретры).
Если боль возникает при пальпации сетки, можно заподозрить связь болевых ощущений с сеткой. Симптомы обычно появляются вскоре после операции, но со временем могут постепенно усугубляться. Во время предоперационного консультирования полезно отметить, что в целом после применения среднеуретральных слингов сексуальная функция улучшается.
5. Неотложные позывы к мочеиспусканию, возникшие de novo. Общая частота возникновения гиперактивного мочевого пузыря de novo после установки среднеуретрального слинга составляет от 9 до 11%. После исключения инфекции нижних мочевыводящих путей вновь возникшие неотложные позывы к мочеиспусканию могут быть связаны с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря. У женщин при уродинамической оценке исследования давления потока такую обструкцию может быть трудно выявить.
Если женщина жалуется на неотложные позывы к мочеиспусканию, то необходимо включить обструкцию в дифференциальную диагностику. Далее ее можно устранить путем рассечения слинга по средней линии, без удаления сетки. Неотложные позывы к мочеиспусканию могут возникать и без обструкции. У 84% женщин со смешанным недержанием мочи после установки среднеуретрального слинга такие позывы минимизируются или исчезают вовсе.
6. Инфекция послеоперационной раны и мочевыводящих путей. Для снижения частоты инфекций послеоперационной раны Американская коллегия акушерства и гинекологии и Американская урологическая ассоциация рекомендуют проводить предоперационную антибактериальную профилактику, например, цефазолином. Раневые инфекции являются редкостью и встречаются менее чем у 1% женщин. Инфекции мочевыводящих путей возникают в 3-5% случаев после трансобтураторной установки слинга и в 10-11% случаев после установки позадилонного слинга.
По сравнению с другими хирургическими методами лечения СНМ, позадилонные слинги имеют самый высокий уровень послеоперационной инфекции мочевыводящих путей. Частота подобных инфекций может быть снижена при раннем удалении катетера, при этом следует помнить, что всем женщинам перед выпиской необходимо осуществить пробное мочеиспускание.
в) Недержание мочи после установки среднеуретрального слинга. Эффективность лечения СНМ оценивается с помощью различных критериев. Субъективный уровень успеха можно измерить с помощью опросника. Объективный успех может быть оценен с помощью тестов с прокладками, кашлевого стресс-теста или уродинамических результатов. Удовлетворенность пациентки также служит важным показателем успеха. Еще одним критерием оценки результатов хирургического вмешательства является необходимость дополнительного лечения, например, повторной операции по поводу СНМ.
Среднеуретральные слинги весьма эффективны при лечении СНМ, при этом субъективные показатели излечения при использовании трансобтураторных и позадилонных слингов сходны (от 62 до 98% и от 71 до 97% соответственно), а также сходны объективные показатели между этими двумя подходами, о чем сообщается в Кокрановском обзоре. Самые низкие показатели успеха получены в исследованиях самого высокого качества, отчасти из-за строгих критериев успеха, используемых в этих исследованиях, однако в этих же исследованиях отмечается, что удовлетворенность пациенток после установки слинга составляет от 85 до 90%.
В большом ретроспективном когортном исследовании, проведенном Wu и соавт., <6% женщин, перенесших операцию только по поводу СНМ, в последующие 5 лет были повторно прооперированы по поводу СНМ или пролапса тазовых органов. Эти показатели ниже, чем в предыдущих исследованиях, и могут свидетельствовать об улучшении долгосрочных результатов после установки среднеуретральных слингов.
В другом когортном исследовании, опубликованном в Дании, Hansen и соавт. провели оценку 5820 женщин и выявили, что в течение 5 лет частота повторных операций после установки позадилонного слинга составила 5,7%, а после трансобтураторного слинга — 8,7% (p=0,008). При этом они не обнаружили различий в частоте повторных операций среди клиник с низким, средним и высоким объемом операций.
1. Факторы риска неудачного хирургического вмешательства. Hill и соавт. обнаружили, что несостоятельность слинга связана с положительным кашлевым стресс-тестом до операции при низком объеме мочевого пузыря. На каждые дополнительные 50 мл объема мочевого пузыря до первой стрессовой потери мочи вероятность успешной установки слинга увеличивалась в 1,6 раза.
По данным исследования TOMUS, вероятность неудачи при использовании среднеуретрального слинга была в 1,99 раза выше (95% ДИ — 1,14-3,47) при наличии в анамнезе предшествующей операции по поводу недержания и в 1,89 раза выше (95% ДИ — 1,16-3,05), если максимальная точка отклонения кончика троакара была <30°. Неэффективность установки слинга также чаще наблюдалась при наличии жалоб на неотложный позыв к мочеиспусканию и при усилении недержания мочи, определяемого по массе прокладки. Факторы риска неудач были одинаковыми как для позадилонных, так и для трансобтураторных слингов.
2. Исследование и лечение устойчивого недержания мочи. При стойком недержании мочи убедитесь в отсутствии инфекции мочевыводящих путей и в том, что потеря мочи не связана с ее удержанием. Определите, связаны ли симптомы со стрессовым или ургентным недержанием мочи. После операции нелеченое ургентное недержание мочи встречается чаще, чем стойкое СНМ. Именно слинг является причиной недержания мочи, если он слишком свободен или расположен не в средней части мочеиспускательного канала, а в другом месте.
Если уретра подвижна, а уродинамическое исследование подтверждает сохраняющееся СНМ без признаков обструкции, повторное наложение слинга может оказаться эффективнее. Stav и соавт. пришли к выводу, что повторная установка позадилонного слинга более эффективная, чем трансобтураторного, но по сравнению с первичным использованием слинга имеет более низкие показатели успешности. Во время повторной установки слинга часто предыдущий слинг не обнаруживается.
Если он обнаружен в средней части уретры, попробуйте провести иссечение первого слинга во влагалищной части во время установки второго слинга, особенно если первый слинг уже находится в средней части уретры. В ретроспективном исследовании Gaddi и соавт. из компании Kaiser Permanente отметили, что только 166 (2,4%) из 6914 женщин была проведена повторная операция по установке слинга по поводу СНМ.
Повторные операции выполнялись с использованием одного или нескольких разрезов либо с использованием препарата для расширения уретры, при этом отмечалось 11,2% неудач после повторной установки слинга и 38,8% неудач после расширения уретры (р=0,004). В исследовании не сообщалось о подвижности уретры до повторной процедуры. Если уретра неподвижна, повторное наложение среднеуретрального слинга вряд ли будет успешным, и лучше использовать другие методы лечения, например, лонно-влагалищный слинг, наложенный на шейку мочевого пузыря, или инъекцию препарата для расширения уретры.
