Среднеуретральные слинги в качестве свободных синтетических петель впервые предложили в 1996 г. Ulmsten и соавт. До этого было описано >200 операций по поводу СНМ, многие из которых были частично обструктивными и часто были направлены на поддержку шейки мочевого пузыря с хирургической коррекцией гипермобильности уретры.
Разработка среднеуретральных слингов отразила продвинутое понимание анатомии и функции женского механизма мочеиспускания, как это описывали в своей интегральной теории Petros и Ulmsten в 1990 г., а также DeLancey в своей теории «гамака» в 1994 г. В отличие от предыдущих процедур, среднеуретральные слинги обеспечивают поддержку уретры без какого-либо натяжения самой уретры или шейки мочевого пузыря.
Клинические исследования показали, что использование среднеуретральных слингов связано со снижением частоты обструктивного мочеиспускания, которое обычно наблюдалось при предыдущих хирургических методах лечения.
Хотя знания анатомии необходимы для любой операции, отличительной особенностью среднеуретральных слингов является то, что ключевые этапы данной процедуры выполняются чрескожно и, следовательно, вслепую. Именно поэтому хирург использует внешние и костные ориентиры в качестве опорных точек для безопасного размещения слинга (рис. 1).
Рисунок 1. Троакары в пространстве Ретциуса. Их устанавливают в залобковое пространство примерно на 2-3 см от средней линии. В этом положении они находятся медиально к нижним эпигастральным, запирательным и вспомогательным запирательным сосудам. Лобковые ветви запирательных сосудов проходят медиально по поверхности лобка
Имеющиеся в продаже среднеуретральные слинги для позадилонного доступа представляют собой узкую полоску полипропиленовой сетки, в дополнение к которой прилагаются жесткие троакары.
Среднеуретральный слинг для позадилонного доступа устанавливается из литотомического положения при сочетании с минимальным положением Тренделенбурга. Мочевой пузырь дренируется через катетер Фолея, так как это минимизирует риск травмы мочевого пузыря. Расположение надлобковых разрезов проходит на 2 см латеральнее средней линии. Уровень надлобкового разреза определяется путем проведения пальца по вершине лобковой кости.
Если эти разрезы расположены близко к лобковой кости, то троакар проходит по позадилонной траектории (избегая полость брюшины). Более латеральное расположение увеличивает риск повреждения нервных сосудов. При выполнении операции под местной анестезией анестетик, например бупивакаин с эпинефрином, вводится в позадилонное пространство с помощью иглы для спинномозговой пункции, тем самым обезболивая траекторию введения троакара.
Гинекологическое зеркало по Симсу устанавливается внутри влагалища. Средний отдел уретры определяется путем пальпации баллона Фолея у шейки мочевого пузыря. Зажимы Allis накладываются на 1 см проксимальнее наружного отверстия уретры. Еще один зажим накладывается на шейку мочевого пузыря (при выполнении под местной анестезией анестетик вводится до наложения зажимов Allis).
Анестетик вводится субуретрально и парауретрально, после чего делается разрез 1,5 см в средней части уретры (рис. 2). Глубина разреза определяет будущее расположение слинга. Разрез должен быть достаточно глубоким, чтобы не допустить обнажения вагинальной сетки в будущем, но при этом оставаться на безопасном расстоянии от просвета уретры. Расположение слинга в средней части уретры имеет решающее значение.
Рисунок 2. Разрез во влагалище для установки среднеуретрального слинга составляет приблизительно 1,5 см в длину и располагается в средней части уретры, обычно в 1,0-1,5 см от наружного отверстия уретры (а). Для установки среднеуретрального слинга через позадилонный доступ используются тонкие ножницы для рассечения субэпителиального канала, обычно длиной 2 см. Угол канала обычно составляет 45° и направлен в сторону соединения нисходящего лобкового отростка и лобка (б)
Они обнаружили, что несостоятельность слинга связана с установкой в местах, отличных от средней уретры. (Именно поэтому, если проводятся сопутствующие операции, например, коррекция переднего пролапса, стоит рассмотреть возможность размещения слинга через отдельный разрез 1,5 см в средней части уретры, чтобы минимизировать риск его миграции к шейке мочевого пузыря.)
Дополнительные зажимы могут быть установлены по обоим краям разреза для облегчения контртракции. С помощью ножниц Metzenbaum создаются парауретральные каналы длиной около 2 см, заканчивающиеся после контакта с лобковой костью (см. рис. 2). Во время этой диссекции контртракция поддерживается мягким растяжением зажима, при этом указательный палец остается под лобковой костью и напротив тканей влагалища.
Остальная часть диссекции выполняется с помощью троакаров, поскольку их форма позволяет хирургу обхватить лобковую кость и остаться при этом вне брюшной полости, что сводит к минимуму ненужное рассечение парауретрального сосудистого сплетения или проникновение в варикозное сплетение Санторини.
Жесткий уретральный катетер пропускается через катетер Фолея, а шейка мочевого пузыря отклоняется в сторону от места установки троакара, что минимизирует риск травмы мочевого пузыря. Гинекологическое зеркало Симса удаляется, а операционный стол опускается, чтобы оптимизировать траекторию, воздействие и эргономику, необходимые для прохождения троакара.
Для безопасного прохождения троакара в поза-дилонном пространстве необходимо, чтобы хирург всегда знал точное местоположение кончика троакара, даже если прохождение осуществляется вслепую. Для этого необходимо знать угол и траекторию движения троакара, а также поддерживать постоянный контакт кончика троакара с задней поверхностью лобковой кости на протяжении всего прохождения иглы. Это можно представить в виде двух этапов.
На первом этапе установки слинга целью является перфорация позадилонного пространства в безопасном (аваскулярном) месте. Это достигается путем направления троакара к лобковому бугорку, примерно на 2 см латеральнее средней линии и на одной линии с плечом, расположенным в той же стороне. Таким образом, троакар располагается в относительно бессосудистой части позадилонного пространства. В исследованиях на трупах среднее расстояние от троакара до близлежащих сосудов составляло 1,5-4,3 см до запирательных сосудов, 1,9-6,6 см до нижних эпигастральных сосудов и 2,9-6,2 см до наружных подвздошных сосудов (см. рис. 1).
Если троакар направлен слишком латерально, например, латеральнее плеча, расположенного по той же стороне, существует риск прокола наружной подвздошной вены. Согласно исследованиям на трупах, при правильной установке слинг в большинстве случаев проходит медиально по отношению к сухожильной дуге фасции таза, однако в 25% случаев он проходит в латеральном направлении от дуги и перфорирует лобково-копчиковую мышцу (рис. 3). Перед введением троакара убедитесь, что его наконечник соприкасается с лобковой костью: без тактильной обратной связи проводить троакар небезопасно.
Рисунок 3. Иллюстрация позадилонного пространства, показывающая расположение позадилонного слинга. Слинг справа проходит латеральнее сухожильной дуги таза (ATFP), перфорируя комплекс мышц, поднимающих задний проход. Слинг слева находится в более типичном месте, медиальнее ATFP
Держа одной рукой рукоятку троакара, другой рукой хирург подводит указательный палец под лобковую кость, при этом большим и указательным пальцами поддерживает изогнутый участок троакара для обеспечения безопасного и контролируемого прохождения через периуретральные ткани (рис. 4).
Рисунок 4. С помощью жесткого катетера-проводника, отклоняющего мочевой пузырь влево, изогнутый троакар вводится в позадилонное пространство. Троакар перфорирует его в месте соединения нисходящего лобкового отростка и лобковой кости, непосредственно вдоль поверхности кости
На втором этапе введения троакара, после того как кончик троакара вошел в позадилонное пространство, как описано выше, цель состоит в том, чтобы провести троакар через позадилонное пространство непосредственно по задней поверхности лобка, выведя его через кожу и не травмируя сосуды или органы (рис. 5). Для этого на протяжении всего пути необходимо ориентироваться на кость, прижимая наконечник троакара к задней поверхности лобковой кости.
Рисунок 5. Установка свободной синтетической петли: а — введение иглы во влагалище под нисходящий лобковый отросток вдоль задней поверхности симфиза; б — надавите на кожу живота, чтобы позволить игле проникнуть внутрь; в — обе иглы проходят через позадилонное пространство и упираются в брюшную полость
Это достигается путем отведения вниз руки, держащей троакар (при этом уровень операционного стола должен быть не слишком высоким). Если зеркало Симса все еще на месте, оно не позволит опустить руку хирурга оптимальным образом, так как троакар ударится о зеркало. Троакар может быть направлен к надлобковому разрезу на той же стороне. После введения троакара пропальпируйте, чтобы убедиться в отсутствии перфорации влагалища.
В качестве альтернативы подобные слинг-операции могут быть выполнены с помощью метода «сверху вниз». Его часто используют урологи, поскольку он имитирует траекторию движения игл Регеуа и Stamey. Следует отметить, что данный подход имеет более низкую эффективность и связан с увеличением числа случаев дисфункции мочеиспускания, перфораций мочевого пузыря и обнажения влагалища.
После прохождения троакара проводится цистоскопия с углом наблюдения 70° (рис. 6). Мочевой пузырь должен быть полностью заполнен (300-500 см3), чтобы убедиться в отсутствии складок, которые могут скрыть перфорацию троакаром. Если происходит травма мочевого пузыря, то обычно это случается на передней стенке мочевого пузыря, при этом троакары должны быть удалены и заменены.
Рисунок 6. Цистоскопия проводится с установленным в позадилонное пространство троакаром
Во время цистоскопии, помимо того что хирург может убедиться в отсутствии перфорации мочевого пузыря троакаром, он также может удостовериться в правильном прохождении троакара, выявив углубления троакара в просвете мочевого пузыря и их связь с углублением от лонного сочленения и воздушным пузырем на куполе мочевого пузыря. При правильной установке троакаров визуализация во время цистоскопии покажет, что они проходят по направлению к лобковому сочленению, а воздушный пузырь — по направлению к троакарам.
Если соотношение между этими ориентирами изменено, например, воздушный пузырь находится ниже троакаров, следует опасаться, что троакар вышел из позадилонного пространства и может оказаться внутри брюшной полости.
Если перфорация мочевого пузыря троакаром исключена, слинг расправляется путем проведения троакаров полностью через переднюю брюшную стенку, а мочевой пузырь отделяется от слинга. Операционный стол с пациенткой поднимают и устанавливают зеркало Симса, чтобы обеспечить достаточную визуализацию средней части мочеточника при натяжении слинга. Существует несколько методик, позволяющих обеспечить прилегание слинга к уретре, но при этом не натягивать его. Для этого можно использовать зажим Kelly, ножницы Мауо или расширитель Гегара.
В качестве альтернативы во время натяжения можно захватить небольшую часть ленты зажимом Babcock. Используемый метод менее важен, чем соблюдение требований по отсутствию лишней сетки в парауретральных каналах и обеспечению того, чтобы слинг оставался в свободном состоянии и не был натянут. Как правило, частота ослабления слинга из-за обструкции выше, чем из-за слишком слабого натяжения, что подчеркивает важность его установки без натяжения. После установки распорки или зажима Babcock прозрачные пластиковые чехлы слинга снимаются, позволяя ему непосредственно соприкасаться с тканями.
В результате этого слинг фиксируется на месте без наложения швов. Влагалищный разрез закрывается рассасывающимся отсроченным швом, без наложения швов на сам слинг. Излишки надлобковой сетки вырезаются под кожей, а разрезы закрываются швом или кожным клеем.
- Пробное мочеиспускание. Временная задержка мочи — обычное явление после установки слинга. На нее могут повлиять использование спинальной анестезии и сопутствующая операция на тазовом дне, например, коррекция переднего пролапса. После операции и перед выпиской всем пациенткам необходимо осуществить пробное мочеиспускание. Если у пациентки наблюдается значительная задержка мочи, потребуется катетеризация (либо с помощью прерывистой самокатетеризации, либо с помощью постоянного катетера Фолея) до восстановления функции мочеиспускания.
Один из подходов к проверке функции самостоятельного мочеиспускания заключается в ретроградном наполнении мочевого пузыря 300 мл стерильной воды, удалении катетера и регистрации объемов выделенной мочи и остаточного объема мочи. Опорожнение двух третей или более от общего объема (>200 мл) при остаточном объеме <100 мл свидетельствует об адекватной функции опорожнения. Часто суммарный объем выделенной мочи и остатка мочи после мочеиспускания превышает объем введенного препарата, поэтому важно физически измерить остаток после мочеиспускания с помощью катетеризации или УЗИ мочевого пузыря.
