а) Предыстория. Ward и Hilton в своем рандомизированном исследовании показали, что при 5-летнем наблюдении за пациентками залобковая кольпосуспензия по Берчу была столь же эффективна, как и установка позадилонного среднеуретрального слинга, но приводила к большему числу осложнений, включая повышение степени обильности кровотечения, послеоперационную дисфункцию мочеиспускания и большую продолжительность хирургического вмешательства.
Таким образом, кольпосуспензия по Берчу обычно не используется для хирургического лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Тем не менее это один из вариантов для женщин, желающих хирургическое лечение без использования сетки.
Кольпосуспензия по Берчу включает наложение как минимум двух двусторонних нерассасывающихся поддерживающих швов в залобковой области от куперовой связки, анатомически известной как подвздошно-гребешковая связка, до внутренней фасции таза у шейки мочевого пузыря.
Она может быть выполнена открытым или лапароскопическим доступом, при этом данные за 2 года свидетельствуют о сходных результатах этих методов. Процедура Маршалла-Марчетти-Кранца — это аналогичная операция, при которой швы-подвески крепятся к надкостнице лобковой кости, а не к куперовой связке, но она не рекомендуется из-за развития остеита у 0,7% пациенток.
б) Анатомия. Эта операция проводится в одном из пространств в малом тазу — залобковом пространстве, также известном как пространство Ретциуса. Абдоминальный доступ в это пространство облегчается тем, что брюшина остается нетронутой и рассекается вдоль складки, прилегающей к лобковой кости. Спереди пространство ограничено верхней частью лобковой кости, а латерально — внутренней запирательной мышцей и нижней частью лобковой кости.
Внутритазовая фасция образует дно пространства и сбоку прикрепляется к сухожильной дуге тазовой фасции. Проксимальный отдел уретры и мочевой пузырь лежат на внутритазовой фасции (рис. 1).
Рисунок 1. Анатомические ориентиры в пространстве Ретциуса
Несколько сосудистых структур расположены в непосредственной анатомической близости. Наружные подвздошные сосуды проходят сбоку от залобкового пространства. Запирательный сосудисто-нервный пучок пересекает боковую сторону пространства Ретциуса вдоль внутренней запирательной мышцы и выходит из таза через запирательный канал у верхнебокового края запирательного отверстия.
Аберрантный запирательный сосуд — это сообщающийся сосуд между запирательными и наружными подвздошными сосудами. Если он присутствует, то проходит по задней поверхности верхней части лобковой кости. При его повреждении может возникнуть массивное кровотечение, из-за чего его называют corona mortis, что в переводе с латыни означает «венец смерти». Половое венозное сплетение, или сплетение Санторини, проходит вдоль внутритазовой фасции.
Есть также более мелкие подвздошно-гребешковые сосуды, которые проходят за верхней частью лобковой кости.
Процент неудач после кольпосуспензии по Берчу выше, если у пациентки наблюдается низкое давление в уретре или недостаточная подвижность уретры. Учитывая это, необходимо оценить функцию уретры с помощью комплексного уродинамического исследования.
в) Хирургическая техника. Перед операцией рекомендуется провести антибактериальную профилактику, например, цефазолином. Пациентку укладывают в положение низкой литотомии, чтобы во время операции обеспечить доступ как к брюшной полости, так и к влагалищу. Традиционно операция проводится открытым способом и может сочетаться с другими абдоминальными операциями, такими как, например, крестцовая кольпопексия.
С переходом к минимально инвазивной хирургии кольпосуспензия по Берчу может быть выполнена с помощью лапароскопии или роботизированным способом. В исследованиях отмечается более высокий процент неудач при использовании минимально инвазивного метода, то есть наложение одного шва вместо двух с каждой стороны шейки мочевого пузыря. Более того, несмотря на описание роботизированной операции, традиционная техника, при которой хирург накладывает швы одной рукой, а другую руку держит во влагалище для обеспечения правильного наложения, требует существенной модификации при использовании роботизированной хирургии.
г) Абдоминальный доступ. При открытой абдоминальной кольпосуспензии по Берчу устанавливается катетер Фолея и осуществляется разрез в брюшной полости. Для того чтобы войти в залобковое пространство, с помощью тупой диссекции по задней поверхности лонного сочленения выполняется предбрюшинное рассечение. Рассечение с помощью ножниц или скальпеля необходимо только при наличии рубцов после предыдущей процедуры в залобковом пространстве. Можно также использовать гибкий ранорасширитель.
Определяются анатомические ориентиры, включая заднюю часть лобковой кости, сухожильную дугу фасции таза и внутреннюю фасцию. Старайтесь избегать запирательного сосудисто-нервного пучка. Минимизируйте травмирование сплетения Санторини, расположенного на внутритазовой фасции. Аккуратно выведите мочевой пузырь медиально и вверх, чтобы рассечь и освободить внутритазовую фасцию для наложения швов. Для этого пальцем необходимо надавить на стенку влагалища и внутритазовую фасцию (рис. 2).
Рисунок 2. Рассечение мочевого пузыря в медиальном направлении для обнажения внутритазовой фасции. Палец приподнимает влагалище, и хирург помещает губчатый стержень в брюшную полость, прижимая инструмент медиально и выше
Если кровотечение возникает в области сплетения Санторини, можно наложить швы в форме восьмерки или воспользоваться зажимами.
Через внутритазовую фасцию на шейке мочевого пузыря накладывается постоянный шов. Шов накладывается в то время, когда вторая рука хирурга находится во влагалище, обеспечивает тракцию катетера Фолея и помогает раздвигать ткани влагалища, чтобы можно было приподнять внутритазовую фасцию. Хирург накладывает шов в точке, которая приподнимается пальцем через влагалище, в идеале в 1-2 см сбоку от шейки мочевого пузыря. Это обеспечивает оптимальное расположение швов через всю толщину внутренней фасции, не перфорируя эпителий влагалища.
Второй шов накладывается, как правило, в виде восьмерки дистальнее первого и сбоку от проксимального отдела уретры. Иглу проводят через связку Купера, избегая запирательного сосудисто-нервного пучка и любых аберрантных запирательных сосудов. С точки зрения эргономики проще всего накладывать шов через связку Купера, стоя лицом к голове пациента. Наложите по два шва с каждой стороны (рис. 3). Швы завязываются, пока ассистент хирурга держит палец во влагалище.
Рисунок 3. Нерассасывающиеся швы по обе стороны от шейки мочевого пузыря при кольпосуспензии по Берчу. Более проксимальная пара швов располагается сбоку от шейки мочевого пузыря, а более дистальная пара швов — на уровне среднего отдела уретры. Ближние швы накладываются через боковую часть связки Купера, а дальние — медиально
Завязывайте швы до тех пор, пока ассистент не начнет ощущать подъем пальца из влагалища. Это позволит приподнять шейку мочевого пузыря, но очень важно, чтобы при этом оставался шовный мостик. Если его полностью завязать, это приведет к гиперкоррекции (чрезмерному поднятию) шейки мочевого пузыря, что вызовет обструкцию шейки мочевого пузыря и задержку мочи. Цистоскопия проводится для того, чтобы убедиться в отсутствии швов в мочевом пузыре и двустороннего оттока мочи.
д) Лапароскопический доступ. Для лапароскопической кольпосуспензии по Берчу используются пупочный порт для камеры, два 10-миллиметровых лапароскопических порта, расположенных в правом и левом нижних квадрантах, и 5-миллиметровый надлобковый порт. Порты большего диаметра обеспечивают прямое прохождение иглы, применяемой для наложения швов.
Для определения границ мочевого пузыря проводится его ретроградное наполнение через катетер. Для входа в залобковое пространство с помощью электрокаутеризации делается поперечный разрез брюшины на 2-3 см выше верхней части лобковой кости и выше мочевого пузыря. Далее разрез продлевается латерально до медиальных пупочных связок с обеих сторон, а затем его угол изменяется в направлении вниз и назад еще на 1-2 см, чтобы обойти нижние эпигастральные сосуды.
В этот момент мочевой пузырь дренируется, чтобы свести к минимуму риск его повреждения. Обрезанный край брюшины оттягивается вниз для создания контртракции и визуализации ареолярной плоскости для рассечения. Лапароскопическим диссектором Kittner выполняется рассечение, пока не будут видны следующие ориентиры: верхняя часть лобковой кости, сухожильная дуга фасции таза и внутритазовая фасция. Старайтесь избегать запирательного сосудисто-нервного пучка. Он проходит через запирательный канал вдоль стенки малого таза по бокам залобкового пространства.
Когда пациентка находится в литотомическом положении, данный пучок расположен примерно на 4 см прямо над седалищной остью. Травмы сосудов можно избежать, если проводить рассечение со стороны спины по отношению к этим сосудам и на уровне сухожильной дуги фасции таза. Внутритазовая фасция рассекается лапароскопически с помощью диссектора Kittner, при этом рука обеспечивает приподнимание тканей влагалища.
Нерассасывающийся шов, например, из материала CV0 Gore-tex, накладывается в том же месте, что и при открытой операции. Два шва следует накладывать по обе стороны от шейки мочевого пузыря, так как это повышает эффективность фиксации. Игла ТНХ-26 проходит через 10-миллиметровый порт. Эргономика и визуализация во время лапароскопического доступа по сравнению с открытой процедурой улучшаются, поскольку камера может войти в залобковое пространство и обеспечить визуализацию угла, которого просто невозможно достичь во время открытой процедуры.
Швы могут быть затянуты с помощью интра- или экстракорпоральной техники. Как и при открытой процедуре, желательно наличие шовного мостика, а для определения оптимального натяжения, так же как и при открытой процедуре, привлекается ассистент.
е) Осложнения:
1. Осложнения во время операции. Двумя основными интраоперационными осложнениями во время подобной процедуры являются кровотечение или наличие шва в мочевом пузыре. Эти осложнения сводятся к минимуму путем определения анатомических ориентиров и осторожного рассечения внутритазовой фасции без вышележащих тканей. Слишком агрессивная тракция внутритазовой фасции может привести к кровотечению из сплетения Санторини.
Приподнимание пальцем влагалища натягивает ткани внутритазовой фасции и идеально подходит для выполнения тупой диссекции с минимальной кровопотерей. Если возникает кровотечение, его обычно можно устранить с помощью зажимов или швов в виде восьмерки. Знание анатомии сосудов залобкового пространства необходимо, так как травма запирательных или аберрантных запирательных сосудов может вызвать кровотечение. В результате успешного рассечения очерчивается край мочевого пузыря, рассекается внутритазовая фасция и далее через нее накладываются швы при безопасном обходе мочевого пузыря.
Катетерный баллон можно заполнить 20 мл жидкости для облегчения идентификации шейки мочевого пузыря. Если шов проходит через мочевой пузырь, его следует удалить и проложить иначе.
2. Отсроченные осложнения. Инфекции мочевыводящих путей встречаются у 4-8% женщин, а раневые инфекции — у 7%. Временная задержка мочи — обычное явление, которое обычно разрешается самопроизвольно; длительная задержка встречается редко. При наличии симптомов СНМ необходимо проверить подвижность уретры и характер удержания мочи. Если уретра подвижна и нет удержания, после кольпосуспензии по Берчу можно установить среднеуретральный слинг.
Если уретра неподвижна, рассмотрите возможность проведения уретролизиса с целью восстановления ее подвижности, установки лонно-влагалищного слинга или введения объемообразующего препарата.
Существует множество модификаций кольпосуспензии по Берчу. Попытки использовать влагалищные стержни, трансплантат или другие упрощенные варианты процедуры, как правило, приводили к увеличению числа осложнений и неудач.
