Лонно-влагалищный или субуретральный слинг отличается от срединного тем, что его накладывают на шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры, приподнимая уретровезикальное соединение с помощью мягкой тракции.
Часто в этом случае используется фасциальный лоскут, который крепится к фасции прямой мышцы нерассасывающимися швами. При повышении давления в брюшной полости отведение брюшной стенки соответственно приподнимает и сжимает уретру.
В исследовании эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи (СНМ) (SISTEr) участвовали 655 женщин, которые были отобраны для проведения кольпосуспензии по Берчу или для установки аутологичного лонно-влагалищного слинга с применением подвешивающего фасциального лоскута.
При комплексной оценке эффективности хирургического лечения недержания мочи эффективность выше у женщин, которым был установлен слинг: 47% положительных результатов после применения лонно-влагалищного слинга и 38% после кольпосуспензии по Берчу в течение 24 мес и 30,8% против 24,1% — в течение 5 лет соответственно.
На 24-м месяце показатели успешности лечения стрессового недержания мочи (СНМ) составили 66% против 49% в пользу лонно-влагалищных слингов. Через 5 лет 83% женщин, которым был установлен лонно-влагалищный слинг, сообщили об удовлетворенности своим состоянием по сравнению с 73% женщин, которым была выполнена кольпосуспензия по Берчу (р=0,04).
Однако такое преимущество было компенсировано ростом числа осложнений после установки лонно-влагалищного слинга, включая 6% случаев дисфункции мочеиспускания, приведших к хирургической коррекции, чего не наблюдалось при операции Берча.
Лонно-влагалищные слинги могут быть выполнены с использованием различных материалов, чаще всего это аутологичная фасция из влагалища прямой мышцы живота или широкой фасции бедра либо синтетический имплантат. Если используется неснимаемая сетка, предпочтительнее выбирать макропористый полипропилен I типа.
Полиэстер (Mersilene) имеет высокую частоту эрозии, требующей хирургического удаления, и не рекомендуется к использованию. Вследствие плетеной структуры полиэстер колонизируется бактериями после обнажения влагалища, в результате чего возникает инфекция. Биологические аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты используются реже из-за сопутствующей воспалительной реакции и опасений по поводу ухудшения результатов лечения.
Для женщин с тяжелой формой СНМ и неподвижной уретрой эффективным вариантом лечения будет лонно-влагалищный слинг.
В отношении женщин с подвижной уретрой в метаанализе, автором которого были Schimpf и соавт., отмечено улучшение субъективных результатов лечения и сокращение времени операции, уменьшение кровопотери, задержки мочи и облегчение симптомов гиперактивного мочевого пузыря при использовании позадилонных среднеуретральных слингов по сравнению с лонно-влагалищными слингами, однако для определения различий в объективных показателях успеха данных недостаточно.
Перед операцией обычно проводится профилактическая антибактериальная терапия, например, с применением цефазолина. Далее выполняется поперечный разрез брюшной полости на два пальца выше лонного сочленения (рис. 1). После того как фасция рассечена, намечаются размеры аллотрансплантата (≥10 см в длину и 2 см в ширину), расположенного на два пальца выше лонного сочленения.
Рисунок 1. Рассечение для заготовки лоскута из фасции прямой мышцы живота
Если заготовлено меньше ткани, можно использовать дополнительный полипропиленовый лоскут, но его эффективность будет ниже, поэтому такой метод не рекомендуется. Фасция хранится в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида до использования в дальнейшем в ходе операции. Для уменьшения натяжения при закрытии участок фасциальной ткани подсекается, а затем сшивается.
Затем по центру шейки мочевого пузыря делается вертикальный разрез длиной ≥3 см. Эпителий влагалища отделяется от внутритазовой фасции до тех пор, пока разрез не достигнет бокового края и не окажется под нижней частью лобковой кости. В мочевом пузыре уменьшается давление, и путем осторожной тракции катетера Фолея определяется область уретровезикального соединения.
Уретру защищают и отводят помогающей рукой, одновременно перфорируя внутритазовую фасцию ножницами Metzenbaum, располагаясь сбоку от уретры, непосредственно позади лонного сочленения, в направлении плеча, расположенного на той же стороне. Это позволяет войти в залобковое пространство. Затем методом тупой диссекции с помощью пальцев лобковая кость очищается от жировой ткани (рис. 2).
Рисунок 2. Перфорация внутритазовой фасции для открытия пространства Ретциуса и смещения периуретральных тканей
После этого через абдоминальный доступ по верхнему краю лобка, на 2 см латеральнее средней линии, накладываются щипцы для тампонады или тонзиллярный зажим. Далее с помощью пальца, расположенного во влагалище, хирург проводит эти инструменты через залобковое пространство (рис. 3). Затем часть фасциального лоскута захватывают и натягивают в брюшную полость. То же самое повторяется на противоположной стороне.
Рисунок 3. Проведение материала для слинга через пространство Ретциуса из влагалища в брюшную полость. Частичный слинг фасции прямой мышцы живота с наложенными швами
Если рукава слинга не дотягиваются до фасции брюшной стенки, через заднюю часть каждого рукава пропускают иерассасывающиеся швы и подводят их к брюшной полости. Цистоскопия проводится для того, чтобы убедиться в отсутствии повреждений мочевого пузыря или мочеточников.
При влагалищном доступе слинг подшивается под шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры. Учитывая преимущества среднеуретральных слингов в лечении послеоперационной дисфункции мочеиспускания, некоторые хирурги стали размещать фасциальные слинги в среднем отделе уретры, однако, если уретра неподвижна, рекомендуется устанавливать такой слинг под шейкой мочевого пузыря.
Далее рукава слинга подшиваются к фасции прямой мышцы живота (рис. 4) или поверх фасции путем связывания подвешивающих швов. Легкое натяжение слинга достигается путем его фиксации поверх пальца ассистента или размещения ватного тампона в уретру и фиксации до тех пор, пока уретровезикальное соединение не окажется под углом 0° к горизонтальной плоскости. Остальные разрезы брюшной полости и влагалища закрываются рассасывающимся швом.
Рисунок 4. Слинг располагается в проксимальном отделе уретры, проходит через пространство Ретциуса и фиксируется к фасции прямой мышцы живота
Пациенток обычно катетеризируют на ночь, после чего проводится пробное опорожнение.
а) Осложнения во время операции. Основными интраоперационными осложнениями при подобного рода операциях являются кровотечение в залобковом пространстве или перфорация мочевого пузыря. Кровотечение лучше всего останавливать с помощью надавливания. При проведении этой процедуры необходимо выполнить цистоскопию, которая поможет оценить наличие обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, если слинг слишком тугой.
Может произойти перфорация кишечника, если рассечение проводится не только в пространстве Ретциуса, но и затрагивается брюшная полость.
б) Осложнения после операции. Инфекции мочевыводящих путей возникают примерно у 4% женщин, а раневые инфекции — у 3%. Дисфункция мочеиспускания — обычное явление после этой процедуры, и пациентки должны быть соответствующим образом проконсультированы относительно высокой частоты задержки мочи. Пациенток следует предупредить, что после операции им может потребоваться прерывистая самокатетеризация.
Едва заметная обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может проявляться как неотложный позыв к мочеиспусканию de novo. Неполное опорожнение мочевого пузыря чревато рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. В ходе исследования SISTEr 6% женщин из-за удержания мочи потребовалась хирургическая коррекция установленного лонно-влагалищного слинга.
В исследовании SISTEr выяснилось, что у 25% женщин с лонно-влагалищным слингом возникли раневые осложнения, 3% из которых потребовалось хирургическое вмешательство аналогично тому, что наблюдалось в исследовании результатов кольпосуспензии по Берчу. Образование гематомы может привести к проблемам с заживлением раны и повысить риск последующего абсцесса. В случаях использования постоянной сетки может произойти обнажение влагалища.
При 5-летнем наблюдении в рамках исследования SISTEr повторное хирургическое вмешательство было проведено в меньшей степени женщинам с лонно-влагалищным слингом по сравнению с теми, кому была проведена кольпосуспензия по Берчу (2% против 12%; р<0,0001).
