Стрессовое недержание мочи (СНМ) определяется как непроизвольная потеря мочи при напряжении или физической нагрузке, например, при кашле, смехе или чиханье, что доставляет пациенту беспокойство. Это состояние подтверждается на основе объективных данных при наблюдении потери мочи во время кашля или при выполнении пробы Вальсальвы. Распространенность этого заболевания увеличивается с возрастом и чаще встречается у европеоидов и американцев мексиканского происхождения в отличие от афроамериканцев.
К 80 годам совокупный риск хирургического вмешательства по поводу СНМ у женщин составляет 13,6%, а ежегодный риск — 3,8 случая на 1000 женщин. Как хирургическое лечение, так и распространенность данного заболевания имеют бимодальную структуру, достигая пика в середине 40-летнего и в 70-летнем возрасте. Только около 25% женщин с недержанием мочи обращаются за медицинской помощью. Это подчеркивает важность скрининга на предмет диагностирования данной патологии и информирования женщин с положительными результатами о том, что, несмотря на распространенность, недержание мочи — это патологическое состояние и существуют эффективные методы лечения.
а) Патофизиология. Патофизиология стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин сложна и пока еще не до конца изучена. В механизме удержания мочи в стрессовых ситуациях участвует множество факторов, включая функционирование уретры, уретровагинальную поддержку и степень давления на мочевой пузырь во время провоцирующих маневров (сила пробы Вальсальвы или кашель, влияющий на давление в мочевом пузыре). Среди них функционирование уретры, в частности, максимальное давление закрытия уретры, наиболее сильно ассоциируется с СНМ.
Однако современные методы лечения в основном направлены на коррекцию уретровагинальной поддержки. Женская уретра лежит на поддерживающем слое, который включает внутритазовую фасцию и переднюю стенку влагалища. Дополнительная поддержка обеспечивается за счет латерального прикрепления к сухожильной дуге тазовой фасции и мышцам levator ani. Повышенное давление в брюшной полости, например, во время кашля, сдавливает уретру об этот поддерживающий гамак, что позволяет поддерживать непрерывность мочеиспускания.
Важность установки среднеуретрального комплекса была отмечена в интегральной теории Петроса и Ульмстена, что пробудило разработку среднеуретральных слингов. Операция с использованием среднеуретрального слинга кардинально изменила методы лечения СНМ благодаря минимально инвазивному доступу, низкой степени осложнений и высоким показателям успеха.
Термин «врожденная недостаточность сфинктера уретры» был использован для описания подтипа СНМ. Первоначально этот термин ввел McGuire в 1980-х гг. С тех пор этот термин ассоциируется с многочисленными, а иногда и противоречивыми описаниями. Некоторые используют этот термин для описания недержания мочи III типа, который характеризует СНМ при отсутствии выраженной гипермобильности уретры. Другие используют этот термин для описания низкого давления открытия/закрытия уретры, при котором максимальное давление закрытия уретры не превышает 20 см вод.ст. или давление точки утечки в брюшной полости не превышает 60 см вод.ст. независимо от ее мобильности.
Третьи описывают врожденную недостаточность сфинктера уретры как открытую шейку мочевого пузыря в состоянии покоя, что может быть обнаружено при цистоскопии или видеоуродинами-ческом исследовании (рис. 1). Наконец, четвертое использование термина характеризует тяжелую форму СНМ, наблюдаемую либо по выраженным субъективным симптомам, либо объективно по утечке при очень низком объеме мочевого пузыря. Исторически эти многочисленные определения использовались для классификации женщин в зависимости от того, какие хирургические методы лечения им наиболее подходят. С появлением ненатяжных среднеуретральных слингов, которые обеспечивают высокий уровень успеха даже для многих из этих ранее трудно поддающихся лечению групп пациенток, этот термин стал менее клинически значимым. Продолжающееся использование этого термина может быть отчасти связано с оплатой стационарных медицинских услуг, выставлением счетов и кодированием заболеваний.
Рисунок 1. Снимок, полученный при уретроскопии, иллюстрирующий нефункциональную уретру. В состоянии покоя шейка мочевого пузыря открыта. У женщины со стрессовым недержанием мочи такой вид заболевания может указывать на врожденную недостаточность сфинктера уретры
б) Предоперационное исследование:
1. Сбор анамнеза. Учитывая, что недержание мочи является деликатной и очень личной проблемой, необходимо, чтобы сбор анамнеза проходил в комфортной обстановке, где женщина чувствует себя в безопасности и к ее жалобам и мнению относятся с уважением. Подтекание мочи при кашле, чиханье или сильной физической нагрузке указывает на СНМ, но могут присутствовать и другие ситуации. Подтекание при скручивании, поднятии тяжестей, подъеме по лестнице или даже при стоянии может навести на мысль о наличии СНМ, если этому не предшествует острое состояние. На практике такие ассоциации могут свидетельствовать о тяжелой форме СНМ. При наличии жалоб на смешанное недержание мочи (как СНМ, так и императивное недержание мочи) полезно определить, преобладает ли один из компонентов. В этом может помочь дневник мочеиспускания.
Следствием задержки мочи также может быть недержание во время стрессовых провокационных манипуляций, но это состояние решается по-другому.
Важно оценить, как недержание влияет на качество жизни женщины. Если оно не доставляет беспокойства, тогда лечение не требуется, однако, если подтекание способствует снижению уровня активности, сокращению участия в общественных мероприятиях или стеснению, тогда оправдано лечение. Хотя недержание мочи является широко распространенным явлением, его нельзя считать нормальным, и пациентки должны быть проинформированы о том, что существуют эффективные консервативные и хирургические методы лечения.
Во время сбора анамнеза изучите принимаемые пациенткой лекарственные средства и обратите внимание на те, которые могут влиять на вегетативную нервную систему. Расспросите о предшествующей терапии и операциях по поводу расстройств мочевого пузыря, малого таза и кишечника. В идеале необходимо получить и просмотреть протоколы операций на органах малого таза. Особенно важно, если в ходе предыдущей операции использовались постоянный имплантат или сетка.
2. Физикальное обследование. Физикальное обследование включает скрининговую оценку неврологических нарушений. Нейрогенный мочевой пузырь представляет собой характерный набор расстройств, и хотя он может сочетаться с СНМ, обычно этим должен заниматься соответствующий специалист. При обследовании брюшной полости убедитесь в отсутствии образований или асцита, так как сопутствующий процесс может усугубить СНМ.
Врачу, привыкшему проводить общее гинекологическое обследование, не составит труда включить в него компоненты, необходимые для оценки недержания мочи. Один из упрощенных подходов к этой оценке заключается в том, чтобы попросить женщину опорожниться до того, как она разденется. В литотомическом положении можно провести кашлевой тест, а затем провести исследование остаточного объема мочи после мочеиспускания с помощью катетеризации или УЗИ мочевого пузыря. (Если во время этого визита не получено объективного подтверждения СНМ, то в будущем, особенно если первичные консервативные методы лечения окажутся безуспешными, может быть проведен кашлевой тест.) Подвижность уретры оценивается с помощью смазанного стерильного ватного тампона, помещенного в уретру. Когда пациентка напрягается или кашляет, измеряется угол, образованный ватным тампоном по отношению к горизонтали.
Гипермобильность определяется как отклонение на 30° или более от горизонтали во время напряжения (рис. 2). В качестве альтернативы подвижность уретры можно измерить, поместив стерильную деревянную часть ватного тампона в уретральный катетер, когда он еще находится в уретре после катетеризации. Это минимизирует дискомфорт от исследования, но связано с небольшим уменьшением степени отклонения от горизонтали.
Рисунок 2. Тест с ватным тампоном демонстрирует угол покоя, близкий к нулю, и угол напряжения около 40°. Угол смещения >30° над горизонталью считается гипермобильным
Необходимо также осмотреть область вульвы и уретру. Тяжелая степень недержания мочи может привести к повреждению кожи и вульвиту. Уретру осматривают на предмет возможного дивертикула уретры, хотя, если она не воспалена или не велика, дивертикул бывает трудно обнаружить при тазовом обследовании. При подозрении на дивертикул из уретры часто может выделяться жидкость молочного цвета. Если дивертикул инфицирован, он становится чувствительным. Хотя дивертикулы встречаются нечасто, их выявление до операции изменит план лечения. При подозрении на дивертикул показано дальнейшее обследование с помощью МРТ малого таза, двухбаллонной уретрограммы с созданием в уретре положительного давления или цистоуретроскопии.
Как и при любом хорошем сборе анамнеза и гинекологическом обследовании, внимание уделяется всем основным органам малого таза: мочеиспускательному каналу, половым органам и нижнему отделу ЖКТ. Другие дисфункции и патологические изменения таза, такие как крупная фибромиома, образование в тазу или тяжелые запоры, могут влиять на функцию мочеиспускания. Пролапс тазовых органов оценивается с помощью гинекологического зеркала и пробы Вальсальвы. При значительном опущении (до или за пределы девственной плевы) восстановление анатомии может улучшить функцию мочевого пузыря.
3. Вспомогательные исследования при стрессовом недержании мочи. Для оценки степени недержания мочи требуется провести небольшое количество лабораторных исследований. Анализ мочи позволяет выявить пиурию и гематурию. Посев мочи позволяет выявить инфекцию. У некоторых женщин недержание мочи возникает только во время инфекции мочевыводящих путей и после лечения симптомы проходят. Гематурия, выявленная с помощью индикаторной полоски, должна быть проанализирована с применением микроскопии и посева мочи, а последующее обследование следует проводить в зависимости от полученных результатов.
Дневник мочеиспускания также может оказаться полезен. Пациентке объясняют то, как записывать объем потребляемой жидкости и объем выделяемой мочи в течение 2 дней или более. В каждой записи фиксируется новое событие: потребление жидкости, мочеиспускание или недержание мочи. Рядом с каждым эпизодом недержания мочи следует записать, предшествовала ли ему ургентность и какой вид деятельности выполнялся в момент его возникновения. Дневник помогает отличить ургентные позывы и ситуации, повышающие внутрибрюшное давление, определить наличие полиурии, объем потребляемых кофеинсодержащих напитков, а также частоту и объем мочеиспусканий. Это не только помогает врачу, но и часто дает пациентке представление о ее привычках в отношении режима приема жидкости и мочеиспускания.
Целями уродинамического исследования являются подтверждение СНМ, исключение состояний, которые могут повлиять на успех терапии, и выявление повышенного риска неблагоприятных исходов, таких как задержка мочеиспускания. До начала консервативного лечения уродинамическое исследование не требуется. Даже для тех, кто планирует хирургическое лечение, такая диагностика не всегда необходима. Nager и соавт. провели большое рандомизированное исследование, в ходе которого выяснилось, что многим женщинам с неосложненным, объективно подтвержденным недержанием мочи вряд ли поможет комплексная уродинамическая диагностика. В исследование были включены женщины с СНМ или смешанным недержанием мочи с преобладанием стрессового компонента, пролапсом тазовых органов II стадии или ниже, без предшествующих операций по поводу недержания мочи, остаточным объемом мочи после мочеиспускания <150 мл и гипермобильностью уретры (табл. 1).
Базовая лабораторная диагностика, проводимая всем пациенткам, включала оценку вышеуказанных параметров, анализ мочи или культуры мочи, а также стресс-тест (кашель или проба Вальсальвы) при любом объеме мочевого пузыря. Женщины были случайным образом распределены по группам для прохождения дополнительного комплексного уродинамического исследования. Лечение определялось хирургом, который имел доступ к результатам диагностики. Результаты исследования показали, что у женщин, прошедших уродинамическую диагностику, не наблюдалось разницы в лечении СНМ по сравнению с теми, кому были назначены только базовые лабораторные анализы. В ходе исследования >93% участниц было выполнено введение среднеуретрального слинга.
Оказалось, что уродинамическая диагностика не оказала существенного влияния на хирургическое лечение в данной популяции женщин с неосложненным, объективно подтвержденным СНМ. Результаты данного исследования позволяют предположить, что подходит для хирургического лечения неосложненной формы СНМ упрощенный тип диагностики. Однако следует отметить, что только 1375 из 4083 (33%) женщин, отобранных для участия в данном исследовании, соответствовали критериям включения. Более того, у врача могут быть дополнительные причины для комплексного уродинамического исследования, включая беспокойство по поводу дисфункции мочеиспускания или необходимость уточнения объективной информации при неясном анамнезе.
Учитывая, что большинству женщин в этом исследовании были установлены среднеуретральные слинги, полученные результаты могут быть неактуальны, если планируется проведение других операций по поводу СНМ, таких как кольпосуспензия по Берчу или установка лонно-влагалищного слинга. Отчасти это связано с высоким риском осложнений из-за этих процедур, но также отражает необходимость оценки функции уретры и относительных преимуществ различных вариантов терапии, как это обсуждалось ранее в данной статье на сайте.
Простая цистометрия позволяет провести дополнительную диагностическую оценку у женщин с СНМ. При данной процедуре в уретру помещается красный резиновый катетер. Сразу после мочеиспускания измеряется остаточный объем мочи. После этого к катетеру присоединяется шприц, и мочевой пузырь ретроградно заполняется стерильной водой или изотоническим раствором натрия хлорида под действием силы тяжести. Далее оценивается чувствительность мочевого пузыря: а) первое ощущение наполнения мочевого пузыря (определяется как ощущение, когда женщина впервые чувствует наполнение мочевого пузыря; это отличается от ощущения холодной жидкости); б) первое желание опорожниться (определяется как первое ощущение, когда женщина может захотеть помочиться); в) нормальное желание опорожниться (определяется как ощущение, которое побуждает женщину помочиться в следующий удобный момент), г) сильное желание опорожниться (определяется как непреодолимое желание помочиться, не боясь подтекания); д) максимальная цистометрическая емкость (определяется как объем мочевого пузыря, когда пациентка чувствует, что больше не может откладывать мочеиспускание).
Во время наполнения мочевого пузыря обратите внимание, поднимается ли указатель вводимой жидкости при отсутствии выраженного ответа на пробу Вальсальвы, что свидетельствует о непроизвольном сокращении мышцы-сжимателя. Когда мочевой пузырь наполнен, катетер удаляют, а пациентку просят покашлять. Демонстрируемая потеря мочи свидетельствует о наличии СНМ. Если подтекание длительное и мочевой пузырь опорожняется полностью, следует предположить, что кашель спровоцировал сокращение мышцы-сжимателя.
При необходимости комплексное уродинамическое исследование дает дополнительную информацию о давлении в мышце-сжимателе и позволяет оценить ее гиперактивность, растяжимость мочевого пузыря и дисфункцию мочеиспускания. Это обследование особенно важно для женщин с задержкой мочи, предшествующими процедурами по устранению недержания мочи или неврологическими расстройствами. Гиперактивность мышцы-сжимателя не может быть подтверждена только на основании простой цистометрии.
Цистоскопия проводится только при наличии подозрений на аномалии развития нижних мочевыводящих путей.
в) Медикаментозное лечение стрессового недержания мочи. Варианты лечения варьируют от консервативной терапии до хирургического вмешательства. Консервативная терапия включает изменение поведенческих установок и образа жизни, включая снижение массы тела, упражнения для мышц тазового дна, а также использование пессария для регуляции функции мочевого пузыря или другого вагинального устройства для улучшения фиксации уретры.
Снижение массы тела является одним из вариантов лечения СНМ у женщин с ожирением, но не должно исключать возможность других методов лечения. В рандомизированном исследовании, проведенном Subak и соавт., в котором приняли участие 338 женщин с избыточной массой тела и ожирением с исходным ИМТ 36 кг/м2, у тех, кто придерживался диеты, физических упражнений и изменил свои привычки, средняя потеря массы тела составила 8% (7,8 кг) по сравнению с 1,6% (1,5 кг) средней потери массы тела среди пациенток из контрольной группы. В экспериментальной группе среднее количество еженедельных эпизодов недержания мочи снизилось на 47% по сравнению с 28% в контрольной группе (р = 0,01), причем большая часть положительного эффекта была получена за счет уменьшения числа эпизодов СНМ.
К сожалению, снижение массы тела трудно поддерживать, и большое исследование, которое провели Phelan и соавт., продолжавшееся >6 лет, показало, что первоначальное сокращение частоты СНМ после снижения массы тела не удалось сохранить в долгосрочной перспективе, при этом показатели СНМ были одинаковыми как в контрольной группе, так и среди тех, кто первоначально похудел. У тех, кто сохранил снижение ИМТ, в течение длительного времени сохранялась более низкая частота СНМ.
Укрепление мышц тазового дна — еще один эффективный нехирургический метод лечения СНМ. Dumoulin и соавт. обнаружили, что у женщин с СНМ, проходящих соответствующий курс терапии, вероятность излечения в 8 раз выше, а вероятность улучшения или в конечном счете излечения в 17 раз выше, чем в контрольной группе. Упражнения для мышц тазового дна можно выполнять самостоятельно, но для большинства женщин оптимальные результаты достигаются при работе с физиотерапевтом. Эффективные упражнения для укрепления мышц тазового дна, также известные как упражнения Кегеля, включают внутреннее сжатие и подъем тазового дна, при этом внимание уделяется как фазам сокращения, так и фазам расслабления. Быстрые, повторяющиеся упражнения укрепляют быстро сокращающиеся мышечные волокна, а продолжительные сокращения оптимизируют работу медленно сокращающихся мышечных волокон тазового дна.
Дыхательные упражнения, правильная осанка, эргономика и механика того, как пациентка сидит и двигается, — все это влияет на тазовое дно.
В ходе 12-месячного наблюдения после терапии мышц тазового дна в исследовании ATLAS (амбулаторные методы лечения при потере мочи, ассоциированной с СНМ), проведенном Richter и соавт., 54% женщин были удовлетворены лечением, а 68% продолжали выполнять поведенческую терапию. Одним из обоснований необходимости реализации программы упражнений для мышц тазового дна под контролем специалистов является то, что женщина с мотивацией может ошибочно выполнять маневры Вальсальвы или неправильно расслабляться между упражнениями, что приведет к дисфункции тазового дна с повышенным тонусом. Утяжеленные вагинальные конусы могут помочь некоторым женщинам научиться правильно выполнять упражнения, но они не более эффективны, чем физиотерапия тазового дна.
Эффективной терапией СНМ могут быть влагалищные приспособления. Наиболее часто используемым медицинским устройством является пессарий. Существуют различные типы пессариев: от кольцевых, используемых исключительно для лечения недержания мочи, до чашечных, которые также предназначены для лечения опущения органов малого таза. Большинство из них изготавливаются из силикона и могут иметь внутренние механизмы, позволяющие складывать их для удобства размещения и удаления. Подбор пессария осуществляет врач. В рандомизированном исследовании, проведенном Richter, Burgio и соавт., 40% женщин отметили, что им стало лучше или значительно лучше после введения пессария, а 50% были удовлетворены лечением. В краткосрочной перспективе наблюдалась дополнительная польза от одновременной терапии мышц тазового дна, но через 1 год эта эффективность уменьшилась.
К сожалению, термин «пессарий» может ограничить желание пациенток и врачей попробовать этот терапевтический вариант, особенно у молодых женщин. Восприятие может быть улучшено, если подчеркнуть, что это современные устройства, которые обеспечивают дополнительную поддержку уретры, таким образом, функционируя как корсет, подобно спортивному корсету, используемому для поддержки травмированного сустава. Женщины могут выбрать ежедневное ношение устройства или только во время занятий спортом с высокой нагрузкой, например, во время физических упражнений. Кроме того, существуют варианты, не требующие обращения к медицинскому работнику. Uresta, Resilia Inc. (Нью-Брансуик, Канада) — это пессарий, который можно приобрести через Интернет и который поставляется с собственным набором для подбора правильного размера. Impressa, Kimberly-Clark Worldwide, Inc. (Ирвинг, штат Техас, США) — безрецептурное одноразовое внутривагинальное устройство, разработанное для дополнительной поддержки боковых сводов влагалища и которое вставляется как тампон.
Системную заместительную терапию эстрогенами не следует рекомендовать в качестве лечения СИМ. У женщин, принимающих данный вид терапии, частота возникновения СНМ почти в 2 раза выше по сравнению с женщинами, принимающими плацебо. Это было обнаружено в многочисленных исследованиях, включая исследования Cody и Hendrix.
г) Хирургическое лечение стрессового недержания мочи (СНМ). Как правило, операция по поводу СНМ должна выполняться только после того, как подтверждено СНМ и отсутствие задержки мочи. Эти данные могут быть получены при положительной кашлевой пробе и нормальном остаточном объеме мочи или во время комплексного уродинамического исследования. В редких случаях, например, у спортсменов, у которых подтекание происходит только во время высокоинтенсивной активности, которую невозможно воспроизвести в амбулаторных условиях, объективное подтверждение СНМ может быть получено с помощью феназопиридинового (Pyridium, Gemini Laboratories, LLC, Bridgewater, New Jersey) теста c прокладкой во время провоцирующей активности.
Наиболее известной операцией при СНМ является наложение среднеуретрального слинга. Она может быть выполнена через позадилонный или трансобтураторный доступ. Оба варианта дают отличные результаты и стали основными в современной хирургической практике. В ходе исследования среднеуретральных слингов (TOMUS) Richter и соавт. установили, что 85-90% пациенток были удовлетворены результатами после ретропубикальной и трансобтураторной операций. Кроме того, в 80,8 и 77,7 случаев соответственно был достигнут положительный результат. Слинг изготовлен из полипропиленовой крупнопористой сетки I типа, а также характеризуется отличным профилем безопасности для данной процедуры в ходе 17-летнего наблюдения, проведенного Nilsson и соавт., и систематического обзора с тщательной оценкой нежелательных явлений, проведенного Schimpf и соавт.
Уведомление FDA 2011 г. о состоянии здоровья населения в отношении урогинекологических хирургических сеток было посвящено проблемам безопасности и эффективности трансвагинальных тазовых сеток, используемых для лечения пролапса тазовых органов, и слинг-операциям с одним разрезом, в отличие от среднеуретральных слингов с позадилонным и трансобтураторым доступом, используемых для лечения СНМ. FDA однозначно заявляет, что «безопасность и эффективность слинг-операций с несколькими разрезами хорошо доказана в клинических исследованиях, в ходе которых за пациентками наблюдали в течение 1 года». Несколько медицинских организаций отмечают безопасность и высокую эффективность среднеуретральных слингов, включая Американское урогинекологическое общество, Общество уродинамики, медицины женского таза и реконструкции мочеполовой системы, ACOG и Международную урогинекологическую ассоциацию.
В рамках данной статьи на сайте термин «среднеуретральный слинг» будет относиться только к полноразмерным позадилонным и трансобтураторным слинг-операциям с несколькими разрезами. Хотя слинги, устанавливаемые только через один разрез, иногда называемые «мини-слинги», также размещаются в средней части уретры, у них отсутствует место выхода через кожу и используется меньшая длина сетки. Кроме того, существует большее разнообразие в способах фиксации этих изделий к тканям таза, что, по-видимому, влияет на безопасность и эффективность. По крайней мере одно изделие, которое уже не продается, уступало по эффективности полноразмерным среднеуретральным слингам. В нескольких рандомизированных исследованиях результаты применения полноразмерных слингов были сопоставимы, но для определения рисков, преимуществ и профиля безопасности этого класса слингов необходимо больше высококачественных данных, особенно с учетом большого количества высококачественных данных в поддержку полноразмерных слингов.
Другие варианты хирургического вмешательства включают лонно-влагалищный слинг, кольпосуспепию по Берчу и использование объемообразующих средств. Еще одной альтернативой является операция Маршалла-Марчетти-Кранца, но от нее в основном отказались из-за риска развития остеита лобковой кости и неблагоприятных результатов в долгосрочной перспективе. В современной практике пликация по Келли для лечения СНМ не используется. То же касается процедур, обычно применяемых при коррекции пролапса переднего отдела влагалища, паравагинальной коррекции или игольной кольпосуспензии.
