Уретролиз — ослабление ранее установленного слинга уретры или его удаление. Операция показана женщинам со значительными симптомами обструкции уретры, такими как задержка мочи и нарушение функции опорожнения после установки уретрального слинга. Выполняется вагинально или абдоминально, преимущественно используется вагинальный доступ.
Однако абдоминальный доступ может предоставить лучшую возможность для мобилизации мочевого пузыря от лобкового симфиза. Его также можно выбрать в тех случаях, когда первоначальная операция была проведена посредством лапаротомии.
Вопрос, требуется ли сопутствующая процедура по лечению недержания мочи для компенсации утраченной поддержки уретры при уретролизе, является спорным. Однако во многих случаях остаточное рубцовое кольцо предотвращает стрессовое недержание мочи. В связи с этим следует избегать повторения процедуры, которая потенциально может привести к обструкции.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациенток. У женщин с обструкцией шейки мочевого пузыря симптомы обычно появляются вскоре после первичной установки уретрального слинга. Для объективного определения причины нарушения опорожнения и ДД гипотонического мочевого пузыря и обструкции проводят уродинамическое исследование.
Нарушение оттока мочи м.б. результатом обструкции шейки мочевого пузыря или пролапса тазовых органов. В связи с этим проводят тщательное обследование для исключения пролапса органов.
2. Получение согласия пациентки. В дополнение к обычным хирургическим рискам кровотечение м.б. серьезным осложнением (в связи с обильным кровоснабжением позадилонного пространства). Кроме того, рассечение плотных рубцов вокруг уретры и мочевого пузыря связано с риском повреждения этих структур.
После уретролиза первоначальное улучшение со временем может ухудшиться, т.к. мешающая оттоку рубцовая ткань может в разной степени появляться вновь. С др. стороны, после устранения поддержки уретры может развиться недержание мочи, которое также м.б. следствием денервации во время обширной диссекции периуретральных тканей.
3. Подготовка пациентки. Как и при всех урогинекологических процедурах, до операции исключают ИМП. Чтобы снизить риск послеоперационной раневой инфекции и ИМП, перед операцией проводят АБ-профилактику (см. табл. 8). Тромбопрофилактика описана в табл. 10.
б) Ход операции:
1. Этапы операции — вагинальный доступ:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Уретролиз можно проводить под общей или регионарной анестезией. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для ног. Влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, а в мочевой пузырь вводят катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез влагалища. Чтобы определить шейку мочевого пузыря и оценить степень рубцевания и подвижность, протягивают катетер Фолея. На передней стенке влагалища делают разрез длиной 2-3 см, вертикальный по средней линии или U-образный.
Расположение разреза относительно длины влагалища будет зависеть от расположения слинга или швов (рис. 1).
Рисунок 1. Разрез влагалища
Эпителий влагалища отделяют от подлежащей фиброзно-мышечной ткани острым методом с двух сторон к нижнему краю каждой лобковой кости.
Диссекция освобождает уретру за счет разделения связующих пучков между уретрой и дугами лобковых костей (рис. 2). Это м.б. рубцовая ткань, ранее установленный слинг или швы. Эти материалы м.б. надрезаны или иссечены. Часто наблюдается кровотечение, которое можно остановить с помощью прямого прижатия или перевязки сосудов.
Рисунок 2. Диссекция периуретральных тканей
После латеральной диссекции периуретральную ткань перфорируют и входят в позадилонное пространство, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Тупая диссекция в этом пространстве и на задней части лобкового сочленения дополнительно мобилизует проксимальный отдел уретры.
Иссечение проводится близко к дорсальной поверхности лобковой кости, чтобы избежать повреждения мочевого пузыря, который обычно плотно прилежит к лобковой кости.
- Этап 3. Ушивание разреза. После полного освобождения уретры разрез влагалища ушивают непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0.
2. Этапы операции — абдоминальный доступ:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Уретролиз также можно выполнить под общей или регионарной анестезией. Для абдоминального доступа предпочтительно низкое литотомическое положение с опорами для ног. Такое расположение обеспечивает доступ к влагалищу во время диссекции и цистоскопии. Брюшную стенку и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, а в мочевой пузырь вводят катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез брюшной стенки. Обычно предпочтение отдают низкому поперечному разрезу, чтобы обеспечить легкий доступ к позадилонному пространству. Если процедура выполняется изолированно, фасцию мышц передней брюшной стенки, а затем и поперечную фасцию рассекают, но вход в БП для достижения позадилонного пространства не требуется. Эта процедура м.б. выполнена аналогичным образом с помощью минимально инвазивной хирургии.
- Этап 3. Вход в позадилонное пространство. Правильная плоскость диссекции для входа в позадилонное пространство лежит непосредственно за лобковой костью. Рыхлую соединительную ткань осторожно рассекают вниз медиолатерально пальцами, начиная сразу за лобковой костью. Если в данную плоскость войти под правильным углом, то пространство открывается достаточно легко.
Однако у женщин, которым требуется уретролиз, обычно наблюдаются плотные спайки в позадилонном пространстве после предшествующей операции. Т.о., острая диссекция вниз по дорсальной поверхности лобкового симфиза способствует проникновению в это пространство (рис. 3).
Рисунок 3. Диссекция тканей в позадилонном пространстве
- Этап 4. Диссекция мочевого пузыря и уретролиз. Мочевой пузырь также обычно плотно прилежит к задней части лобкового симфиза. Острая диссекция изогнутой поверхностью ножниц, обращенной к лобковому сочленению, проводится над симфизом, чтобы минимизировать риск цистотомии. Однако иногда цистотомия выполняется намеренно, для возможности поместить палец внутрь мочевого пузыря и облегчения диссекции (рис. 4).
Рисунок 4. Преднамеренная цистотомия для облегчения диссекции мочевого пузыря и уретры
Острую диссекцию продолжают ниже и латерально по внутренней поверхности лобкового сочленения и лобковых костей, чтобы освободить мочевой пузырь и, в итоге, проксимальный отдел уретры.
Кровотечение является обычным явлением во время диссекции. Его можно остановить с помощью электрохирургической коагуляции или прерывистого рассасывающегося шва. По мере приближения к нижней поверхности лобкового симфиза при диссекции следует избегать дорсальной вены клитора. Этот сосуд проходит над уретрой вдоль ее позадилонного сегмента.
в) Послеоперационный период. После удаления катетера проводят активное исследование мочевого пузыря. Если обнаруживается большой объем остаточной мочи, требуется периодическая самостоятельная катетеризация или установка катетера Фолея. Применение АБ при использовании этого катетера не требуется. Если была выполнена цистотомия, продолжительность катетеризации зависит от размера и местоположения разреза.
В первые дни после операции можно возобновить нормальную диету и активность. Однако при вагинальном доступе возобновление половой жизни откладывают до полного заживления места разреза влагалища. Восстановление при использовании абдоминального доступа аналогично таковому при лапаротомии.
