Пубовагинальный слинг — стандартная процедура при стрессовом недержании мочи. Она традиционно использовалась при стрессовом недержании мочи, вызванном недостаточностью внутреннего сфинктера. Кроме того, данная процедура может также быть эффективна у пациентов, ранее перенесших безуспешные попытки оперативного лечения недержания мочи.
Обычно пубовагинальный слинг не используется в качестве первичной хирургической операции по поводу недержания мочи.
В настоящее время для слинга предпочтительнее использование аутологичной фасции. Чаще всего используется фасция влагалища прямой мышцы живота, хотя также м.б. применена широкая фасция бедра. Во время данной операции полоска фасции помещается в область проксимальной части уретры через позадилонное пространство, а концы фиксируются либо друг к другу, либо к фасции прямой мышцы живота над прямой мышцей живота.
Если планируется использование укороченной фасциальной полоски, с каждого конца в качестве удлинителя накладываются полипропиленовые (проленовые) нити. Эти концы аналогичным образом фиксируются друг к другу или к фасции прямой мышцы живота над прямой мышцей живота.
В отличие от стандартных этапов процедур установки среднеуретрального слинга, технические аспекты размещения аутологичного пубовагинального фасциального слинга более разнообразны. К ним относятся размер и расположение ткани, метод фиксации и определение натяжения слинга.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Как и при др. процедурах, направленных на лечение недержания мочи, пациентам требуется урогинекологическое обследование, включая уродинамическое исследование для подтверждения стрессового недержания мочи и недостаточности внутреннего сфинктера. Кроме того, стрессовое недержание мочи часто сопровождает опущение тазовых органов. В связи с этим до операции оценивается необходимость одновременного лечения сопутствующего опущения органов.
2. Получение согласия. Помимо общих хирургических рисков, пациенты должны быть информированы относительно риска повторного развития недержания мочи, задержки мочи и нарушения функции опорожнения после операции (Albo, 2007). По сравнению с процедурой среднеуретрального слинга пубовагинальный слинг в целом обладает аналогичной эффективностью, но имеет более высокий процент нежелательных эффектов (Rehman, 2011).
3. Подготовка пациентки. ХПр АБ и профилактика венозных ТЭО описаны в табл. 8, 10. Подготовка кишечника производится в зависимости от предпочтений хирурга и др. запланированных операций.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Пубовагинальный слинг м.б. установлен под общей или регионарной анестезией как в условиях стационара, так и в отделении амбулаторной хирургии. Производится укладка пациентки в стандартное литотомическое положение с опорами для нижних конечностей. Осуществляется подготовка передней брюшной стенки и влагалища к хирургическому вмешательству, и устанавливается катетер Фолея.
- Этап 2. Создание тканевого лоскута. Поперечный разрез кожи производится на 2-4 см выше лонного сочленения. Разрез должен обладать достаточной длиной, чтобы произвести удаление полоски поперечной фасции шириной >1,5 см и длиной 6 см. Разрез должен проходить через ПЖК к фасции.
Полоску фасции обводят маркером, а затем производят ее отсечение. Лоскут отделяется от подлежащих брюшков прямых мышц живота, удаляется и очищается от фиксированной ПЖК. Затем через фасцию на каждом конце полоски накладывается спиральный шов полипропиленовой нитью. Данные швы не затягиваются. Закрытие разреза фасции осуществляется непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью.
- Этап 3. Разрез влагалища. В точке на 2 см проксимальнее наружного отверстия уретры производится вертикальный разрез длиной 3-5 см по срединной линии передней стенки влагалища, который продолжается в краниальном направлении. В качестве альтернативы возможен U-образный разрез на уровне шейки мочевого пузыря. С помощью диссекции тупым и острым путем эпителий влагалища отделяется от подлежащего фиброзно-мышечного слоя.
Затем с использованием диссекции тупым и острым путем с обеих сторон производится доступ в позадилонное пространство через периуретральную соединительную ткань (рис. 1). Доступ в данное пространство подтверждается пальпацией дорсальной поверхности лонной кости (рис. 2). При выполнении доступа нередко происходит повреждение мочепузырного венозного сплетения; гемостаз достигается с помощью компрессии или наложения швов рассасывающейся нитью 2-0.
Рисунок 1. Формирование доступа в позадилонное пространство
Рисунок 2. Пальпация лонной кости
- Этап 4. Размещение фасции. В нижней части передней брюшной стенки производится два поперечных разреза фасции шириной 0,5-1 см, каждый на расстоянии <2 см от срединной линии. Они располагаются каудальнее разреза, выполненного перед забором лоскута фасции, и чуть выше лонных костей. В один из разрезов осуществляются заведение длинного зажима или иглодержателя и перфорация за счет него сухожилия прямой мышцы живота. Инструмент позиционируется в проекции задней поверхности лонной кости и продвигается по направлению к влагалищу.
Одновременно хирург направляет инструмент пальцем в позадилонном пространстве и продвигает его в зону разреза влагалища и через него (рис. 3). После этого производится цистоуретроскопия для исключения перфорации мочевого пузыря или уретры.
Рисунок 3. Проведение зажима
Швы на одном конце полоски фасции захватываются окончатым зажимом и проводятся через разрез брюшной стенки с одной стороны от уретры. С другим концом слинга данный шаг повторяется с другой стороны от уретры. В результате полоска фасции располагается ниже шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры (рис. 4).
Рисунок 4. Полоска фасции размещена и фиксирована со стороны влагалища
Обычно для фиксации полоски под шейкой мочевого пузыря в целях предотвращения ее дислокации м.б. наложены четыре шва медленно рассасывающейся нитью 2-0. Наложение швов производится в зоне латеральнее уретры.
- Этап 5. Размещение слинга в правильном положении. В зоне разреза передней брюшной стенки швы, фиксированные к концам полоски фасции с каждой стороны, сближаются и затягиваются над влагалищем прямой мышцы живота. Во время затягивания узла между узлом и фасцией следует оставить пространство размером в 2-3 пальца, чтобы предотвратить обтурацию шейки мочевого пузыря и задержку мочи.
Кроме того, между субуретральной тканью и фасциальным слингом помещается гемостатический зажим или аналогичный инструмент, чтобы создать расстояние между слингом и уретрой (см. рис. 4). После затягивания узла уретра или шейка мочевого пузыря не должна смещаться вверх, а между полоской фасции и шейкой мочевого пузыря должно оставаться несколько миллиметров свободного пространства.
- Этап 6. Цистоуретроскопия. Повторно выполняется для исключения перфорации мочевого пузыря или уретры. Кроме того, чрезмерное сопротивление, отмеченное во время введения цистоскопа в мочевой пузырь, может указывать на избыточное натяжение слинга, что может привести к послеоперационным обструктивным симптомам при мочеиспускании. Если такое сопротивление отмечается, производится ослабление слинга.
- Этап 7. Разрез влагалища. Ушивание разреза влагалища производится непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0. Катетер Фолея остается на месте. В прошлом обычной практикой была установка надлобковой эпицистостомы. Однако с тенденцией к фиксации фасциальной полоски с меньшим натяжением риск длительной задержки мочи снижается, и надлобковая эпицистостома обычно не требуется.
- Этап 8. Разрез передней брюшной стенки. Ушивание каждого из двух предшествующих разрезов фасции передней брюшной стенки длиной 1 см производится узловыми швами медленно рассасывающейся нитью. Закрытие доступа в БП осуществляется, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. Как правило, реабилитация аналогична таковой при лапаротомии и во многом зависит от размера доступа. Перед выпиской из МО производится исследование мочеиспускания, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
