Инъекции наполнителей в подслизистую оболочку уретры — один из доступных методов лечения стрессового недержания мочи, возникающего в результате недостаточности внутреннего сфинктера.
Процедура м.б. эффективна при стрессовом недержании мочи, вызванном сочетанием недостаточности внутреннего сфинктера и гипермобильности уретры (Bent, 2001; Herschorn, 1997; Steele, 2000). Хотя механизмы до конца не ясны, эффективность м.б. обусловлена расширением стенок уретры, что позволяет им лучше сближаться или коапироваться.
В результате в/просветное сопротивление потоку ↑, а удержание мочи улучшается или восстанавливается. С др. стороны, инъекции удлиняют функциональную часть уретры → позволяет более равномерно распределять в/брюшное давление по проксимальной части уретры для эффективного сопротивления открытию сфинктера во время стресса (Monga, 1997).
Инъекция в уретру — малоинвазивный метод лечения стрессового недержания мочи, выполняемый с помощью цистоскопии. Инъекция в уретру м.б. выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией и ассоциирована с низким риском осложнений. Процедуру чаще проводят женщинам, которые хотят избежать операции или которым невозможно выполнить операцию в связи с сопутствующими заболеваниями.
Уретральные инъекции выполняют пери- и трансуретрально. Чаще используется трансуретральный подход, позволяющий точно разместить наполнители (Faerber, 1998; Schulz, 2004). В настоящее время несколько синтетических в-в одобрены для использования в США и описаны ниже. Инъекция аутологичных миобластов — еще один многообещающий метод, который требует дальнейшего изучения (Kirchin, 2017).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Комплексное уродинамическое исследование с оценкой структуры и функции уретры помогает определить кандидата для лечения. Тяжелые симптомы и стресс-тест в положении лежа на спине, демонстрирующий недержание мочи, — показания для первоначального обследования по поводу недостаточности внутреннего сфинктера.
Затем оценивают уродинамические параметры, такие как максимальное давление закрытия уретры или давление в точке утечки мочи. Имеющиеся данные свидетельствуют о противоречивости результатов этих тестов (Weber, 2001). Кроме того, подвижность уретры оценивают с помощью теста с ватной палочкой или др. аналогичного теста (прогностическое значение этого теста для пользы хирургического вмешательства м.б. ниже).
2. Получение согласия пациента. Обсуждают эффективность процедуры, т.к. показатели успеха в целом ниже, чем при хирургическом вмешательстве. Напр., годовые показатели излечения или улучшения у пациентов со стрессовым недержанием мочи 60-80% (Bent, 2001; Corcos, 2005; Lightner, 2002, 2009; Monga, 1995). Показатели удержания мочи Ф со временем, что ассоциировано с расщеплением коллагена и жира с течением времени.
Chrouser (2004) обнаружил аналогичные темпы ↓ эффекта лечения со временем, даже при сравнении синтетического материала с коллагеном. Т.о., использование инъекции рассматривается как временное лечение у пациентов со стрессовым недержанием мочи, устойчивое удержание мочи через 5 лет после инъекции наблюдается у 25% пациентов (Gorton, 1999).
Одно из основных преимуществ уретральной инъекции — низкий риск ассоциированных с ней осложнений. Нежелательные эффекты инъекции временные, напр. вагинит, острый цистит, местная боль и симптомы опорожнения. Из них наиболее часто наблюдается задержка мочи в течение нескольких дней после процедуры. Длительная задержка не представляет значительного риска.
Серьезное осложнение — неотложные позывы к мочеиспусканию de novo, которые м.б. у 10% женщин после инъекции (Corcos, 1999, 2005). Сообщается о редких случаях образования псевдоабсцессов и эрозии уретры (Kirchin, 2017).
3. Подготовка пациентки. Перед уретральной инъекцией исключают ИМП и анат. патологии, такие как дивертикулы уретры. Как ни странно, мы наблюдали миграцию наполнителя в такие дивертикулы. Как уже отмечалось, после уретральной инъекции → м.б. ИМП. Однократную дозу АБ широкого спектра действия назначают внутрь после завершения процедуры. Для этой амбулаторной процедуры профилактика тромбообразования не требуется.
б) Ход операции:
1. Выбор наполнителя. В США в настоящее время для инъекций в уретру используют синтетические микросферы с углеродным покрытием (Durasphere), частицы гидроксилапатита кальция (Coaptite) и полидиметилсилоксан (Macroplastique). Эти синтетические в-ва довольно эффективны, но РКИ, в которых сравниваются результаты применения этих трех в-в, не проводились, данные многолетних наблюдений недостаточны (Kirchin, 2017; Shah, 2012).
Среди наполнителей, которые больше не используются, — аутологичный жир, который показал ограниченный результат при стрессовом недержании мочи, т.к. быстро разрушался и реабсорбировался (Haab, 1997; Lee, 2001). Бычий коллаген (Contigen), применяемый долгое время, в настоящее время не производится, т.к. отсутствует качественное сырье для его производства. Применение сополимера этилена и винилового спирта (Uryx/Tegress) прекращено из-за развития эрозии уретры.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Уретральная инъекция м.б. выполнена в условиях цистоскопического кабинета. Пациентку укладывают в нижнее литотомическое положение, вульву подготавливают и обкладывают салфетками, а мочевой пузырь опорожняют.
За 10 мин до процедуры в уретру инсталлируют 2% лидокаиновый гель. Можно использовать 20% бензокаин местно в качестве анальгетика на вульве, а 1% лидокаин 4 мл вводить разделенными дозами в позиции на 3 и 9 ч наружного отверстия уретры.
- Этап 2. Трансуретральное размещение иглы. Цистоскоп с углом 0° устанавливают в дистальном отделе уретры так, чтобы одновременно просматривались средний отдел уретры, проксимальный отдел уретры и шейка мочевого пузыря. Спинальную иглу 22-го размера, прикрепленную к шприцу с наполнителем, вводят через цистоскопический тубус.
Скос иглы должен быть направлен к просвету уретры, иглу вводят под углом 45° к просвету и затем через стенку уретры в положении на 9 ч на уровне средней части уретры.
После того как кончик иглы проникает в стенку уретры, скос больше не виден. Затем иглу продвигают параллельно просвету уретры на 1-2 см. Т.о., игла располагается на уровне проксимального отдела уретры.
- Этап 3. Инъекция. Наполнитель вводят при постоянном давлении → подслизистый слой начинает подниматься (рис. 1). Иглу медленно извлекают, чтобы ввести наполнитель проксимальнее середины уретры. Наполнитель вводят до достижения коаптации слизистой оболочки (рис. 2). Затем эти шаги повторяют в позиции на 3 ч. Как правило, для одной процедуры используют 1-2 шприца с наполнителем (2,5-5 мл).
Рисунок 1. Инъекция наполнителя
Рисунок 2. Цистоскопические изображения коаптации уретры, соответствующие изменениям по мере введения наполнителя (см. рис. 1)
В идеале количество отверстий, проделанных иглой в стенке уретры, сводят к минимуму, чтобы избежать утечки наполнителя через эти проколы. Таким образом, если для достижения коаптации требуется дополнительный шприц, то первоначально установленную иглу оставляют на месте, и присоединяют второй шприц с наполнителем.
- Этап 4. Удаление цистоскопа. После достижения коаптации слизистой оболочки цистоскоп удаляют, стараясь не продвигаться вперед и проксимальнее места инъекции. Это позволяет избежать сильного сжатия введенного наполнителя кончиком цистоскопа и потери коаптации.
в) Послеоперационный период. Женщин выписывают после первого мочеиспускания и назначают однократную профилактическую дозу АБ широкого спектра действия внутрь. Женщинам рекомендуют воздерживаться от полового акта в течение ~10 сут после инъекции, по истечении которых они могут вернуться к привычной половой активности.
Если развивается задержка мочи, начинают периодическую самокатетеризацию и продолжают до полного исчезновения симптомов. Тем, кто не может самостоятельно установить катетер, ставят временный катетер Фолея. Установленный катетер может сжимать введенный наполнитель и ухудшать коаптацию уретры.
Результаты лечения можно наблюдать через ~2 нед после введения инъекции. Если пациентке не удается достичь желаемой степени удержания мочи, планируют дополнительные инъекции для улучшения коаптации уретры.
