Целью абдоминальных процедур по борьбе с недержанием мочи является лечение стрессового недержания мочи путем стабилизации передней стенки влагалища и уретровезикального перехода в позадилонном пространстве. В частности, при процедуре Берча (Burch), также известной как позадилонная уретропексия, используют прочность гребешковой связки (куперовой связки (Cooper ligament)) для стабилизации передней стенки влагалища и фиксации его стенки к костям малого таза.
Эту процедуру выполняют в позадилонном пространстве.
Кольпосуспензия по Берчу традиционно выполнялась через низкий поперечный разрез брюшной стенки. При лапароскопическом подходе вместо этого используют шов для прикрепления паравагинальных тканей к куперовой связке (Ankardal, 2004; Zullo, 2004). По сравнению с открытой кольпосуспензией по Берчу лапароскопический подход обеспечивает схожую послеоперационную частоту субъективного излечения, несмотря на некоторые данные о худших объективных результатах (Carey, 2006; Dean, 2017).
Роль такого подхода будут определять безопасность и долгосрочная эффективность. Данные относительно результатов роботизированной кольпосуспензии по Берчу отсутствуют.
Недавние опасения, связанные с использованием хирургической сетки, привели к возрождению кольпосуспензии по Берчу. Тем не менее более широкое использование мидуретральных слингов привело к ухудшению знаний специалистов в области хирургии малого таза трехмерной анатомии позадилонного пространства.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Перед операцией пациентки проходят полное урогинекологическое обследование. Хотя это и не требуется при неосложненном стрессовом недержании мочи, уродинамическое исследование поможет дифференцировать стрессовое и императивное недержание мочи и оценить емкость мочевого пузыря и характер мочеиспускания.
Некоторые специалисты используют вместо этого результаты физикального обследования, напр. положительный кашлевой стресс-тест в положении лежа на спине, который позволяет с высокой степенью прогнозировать нарушение функции внутреннего сфинктера уретры (Lobel, 1996).
Ограниченные данные позволяют предположить, что пациентки с признаками врожденной недостаточности внутреннего сфинктера имеют лучшие результаты в отношении удержания мочи при использовании позадилонных мидуретральных или лобково-влагалищных слингов с аутологичной фасцией (Koonings, 1990; Sand, 1987).
У многих женщин со стрессовым недержанием мочи может присутствовать ассоциированный пролапс тазовых органов. В связи с этим кольпосуспензию по Берчу обычно сопровождают др. показанные реконструктивные операции на тазовых органах. Гистерэктомия, по-видимому, никак не влияет на успешность процедуры по Берчу (Bai, 2004; Meltomaa, 2001).
2. Получение согласия. Для большинства женщин со стрессовым недержанием мочи кольпосуспензия по Берчу является безопасным и эффективным долгосрочным методом лечения недержания мочи. В одном систематическом обзоре общие показатели удержания мочи варьировали от 85 до 90% в течение первого года и снижались до 70% через 5 лет (Lapitan, 2017).
Хирургические риски сопоставимы с др. операциями по поводу стрессового недержания мочи (Green, 2005). Интраоперационные осложнения редки и могут включать повреждение мочеточника, перфорацию мочевого пузыря или уретры и кровотечение (Galloway, 1987; Ladwig, 2004). Осложнения после хирургического вмешательства не редки и могут включать ИМП или раны, нарушение эвакуаторной функции, позывы к мочеиспусканию de novo и пролапс тазовых органов, в основном образование энтероцеле (Alcalay, 1995; Demirci, 2000, 2001; Norton, 2006).
Однако кольпосуспензия, выполняемая с помощью лапаротомии, связана с более низким риском нарушения эвакуаторной функции по сравнению с операцией по созданию лобкововлагалищного слинга (Lapitan, 2017). С этими поздними осложнениями со стороны мочеиспускания и пролапса органов связана чрезмерная коррекция уретровезикального угла.
3. Подготовка пациентки. American College of Obstetricians and Gynecologists (2018b) рекомендует АБ-профилактику перед урогинекологической операцией, и выбор ЛП аналогичен таковому при гистерэктомии (см. табл. 8). Всем пациенткам, которым планируются длительные гинекологические операции, также рекомендована профилактика тромбообразования (см. табл. 10). Подготовку кишечника выполняют в зависимости от предпочтений хирурга и др. запланированных операций.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Кольпосуспензия по Берчу может выполняться под общей или регионарной анестезией в отделении амбулаторной хирургии, если др. параллельные операции не требуют более длительной госпитализации. Пациентку помещают в низкое литотомическое положение с опорами для ног. Брюшную стенку и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, и устанавливают катетер Фолея.
При лапароскопическом или роботизированном доступе эндоскопические порты располагают как при лапароскопической гистерэктомии. Для наложения швов необходим как минимум один нижний абдоминальный порт диаметром 8-10 мм.
- Этап 2. Разрез брюшной стенки. Выполняют разрез по Пфанненштилю, а низкое расположение разреза на ~2 см выше верхней границы лобкового сочленения, упрощает операцию в позадилонном пространстве. Если планируются гистерэктомия, кульдопластика или др. интраперитонеальные процедуры, перед кольпосуспензией входят в БП и выполняют сопутствующую операцию.
Если процедура выполняется изолированно, то разрезают переднюю фасцию брюшной стенки, а затем и поперечную фасцию, но вход в БП для достижения позадилонного пространства не требуется.
- Этап 3. Доступ в позадилонное пространство. Между брюшиной нижней частью передней брюшной стенки и лобковыми костями проходит пространство без выраженной васкуляризации. Чтобы войти в это позадилонное пространство, пальцами одной руки аккуратно выполняют диссекцию тканей от поверхности лобковых костей с краниального конца. В качестве альтернативы открыть это пространство можно осторожным рассечением салфеткой (рис. 1).
Рисунок 1. Доступ в позадилонное пространство
Пространство заполняют рыхлая соединительная и жировая ткани, которые легко отделяются от кости и медиальных поверхностей мышцы, поднимающей задний проход, и фасции внутренней запирательной мышцы. Однако попадание в неправильную плоскость тканей чревато кровотечением и повреждением мочевого пузыря.
В качестве дополнительного ориентира правильный вход определяют прямое обнажение лонного сочленения, гребешковой линии и внутренней поверхности лобковых костей, а также визуализация внутренней запирательной мышцы и мышц, поднимающих задний проход.
Пациенткам, ранее перенесшим операцию, обычно требуется острая диссекция. Диссекцию начинают с того, что изогнутые кончики ножниц Метценбаума (Metzenbaum) помещают непосредственно на лобковую кость рядом с гребешковой линией и продвигают дорсаль-но, пока пространство не обнажится.
Чтобы избежать повреждения нервно-сосудистых структур, диссекцию в идеале следует проводить между положениями на 10 и 2 ч по отношению к средней линии лобкового сочленения. Запирательный канал выявляют на ранней стадии, чтобы избежать повреждения проходящих через него запирательных сосудов и нервов. Этот канал обычно находится на 1,5-2,5 см ниже верхней границы гребешковой связки и на ~5-7 см от средней линии верхней границы лобкового симфиза (Drewes, 2005).
Дополнительные запирательные сосуды отходят от наружных подвздошных или нижних надчревных сосудов и проходят через гребешковую связку, чтобы войти в запирательный канал. Важно помнить, что при резкой ретракции, обнажающей гребешковую связку, они м.б. разорваны. Дополнительным ориентиром является наружная подвздошная вена, которая находится на 8 см латеральнее верхней границы гребешковой связки, на небольшом расстоянии латеральнее уровня запирательного канала.
Наконец, диссекцию ограничивают по средней линии над уретрой, чтобы избежать разрыва дорсальной вены клитора. Этот сосуд входит в позадилонное пространство от промежности под лобковой дугой по срединной линии.
- Этап 4. Вскрытие парауретральных тканей. Для обнажения парауретральной ткани в позадилонном пространстве «тупую» диссекцию рыхлой ткани сочетают с острой диссекцией соединительнотканных перегородок. В частности, как только сухожильная дуга тазовой фасции обнаружена на боковой стенке таза, осторожная тупая диссекция от этого уровня к уретре дополнительно обнажает блестящие и белые парауретральные ткани.
При необходимости хирург может использовать губку Киттнера (Kittner) (арахисовую) или марлевую салфетку. Важно отметить, что для защиты нежной мускулатуры уретры эту диссекцию проводят латеральнее уретры.
Агрессивное рассечение или наложение швов Берча могут повредить сосуды в мочепузырном венозном сплетении [сплетение Санторини (plexus of Santorini)] и привести к значительному кровотечению. Этого можно избежать, надавливая вверх пальцами, введенными во влагалище. Выявленные сосуды можно перевязать.
- Этап 5. Идентификация уретровезикального перехода. Этот шаг помогает правильно наложить шов. Хирург вводит указательный или средний палец недоминирующей руки в нижнюю часть влагалища сразу за лобковой костью. Чтобы изолировать уретровезикальный переход, расположенной во влагалище рукой на шейку мочевого пузыря устанавливают баллон катетера Фолея. Чрезмерного натяжения катетера Фолея избегают, т.к. это может втягивать мочевой пузырь в операционное поле и увеличивать риск попадания швов в мочевой пузырь.
- Этап 6. Наложение швов. Пальцем, введенным во влагалище, хирург надавливает вверх, и ассистент осторожно перемещает шейку мочевого пузыря на контралатеральную сторону с помощью узкого абдоминального ретрактора.
Первым накладывают более дистальный шов, чтобы облегчить последующее наложение более проксимального шва на шейку мочевого пузыря. Двусторонний шов нерассасывающейся нитью 2-0 накладывают латеральнее проксимальной трети уретры, примерно на 1 см дистальнее уретровезикального перехода. Шов также должен лежать на 1,5 см латеральнее стенки уретры и, следовательно, практически медиально сухожильной дуги фасции таза.
Каждый шов проходит через парауретральную соединительную ткань и мышечную ткань передней стенки влагалища, но не захватывает эпителий. Пальцем, введенным во влагалище, хирург контролирует, чтобы игла не попала в просвет влагалища. Острие иглы направлено к пальцу, введенному во влагалище, а наперсток защищает от повреждения уколом иглой.
Мы накладываем эти швы по спирали или с использованием нити с двумя иглами, чтобы обеспечить большую площадь поверхности. Если не наблюдается значительного кровотечения, швы не завязывают. Эта практика помогает уменьшить защемление вегетативных нервных волокон, которые проходят в паравагинальной ткани.
Затем оба конца шва, наложенного двумя иглами, выводят через ближайшую к ним точку ипсилатеральной гребешковой связки. Т.о., стежки располагаются на расстоянии 4-5 мм друг от друга. Нити натягивают и завязывают узел над связкой. При фиксации узлов ожидается образование перемычек, которые стабилизируют, но существенно не поднимают переднюю стенку влагалища и уретровезикальный переход. В идеале стенка влагалища стабилизируется немного, но не значительно выше уровня дистальной части сухожильной дуги тазовой фасции.
Большее возвышение шейки мочевого пузыря создает риск послеоперационного нарушения функции опорожнения.
Затем накладывают второй шов аналогично, но на 1,5-2 см латеральнее уретровезикального перехода. Те же шаги осторожно повторяют на противоположной стороне уретры, чтобы сохранить симметрию шва (рис. 2).
Рисунок 2. Наложение швов
- Этап 7. Цистоскопия. После наложения швов проводят цистоскопию. Это позволяет идентифицировать и удалить ошибочно наложенные швы, которые могут пересекать слизистую оболочку мочевого пузыря или уретры. Более того, это позволяет хирургу осматривать отверстия мочеточника и документировать отток мочи.
- Этап 8. Катетеризация. После кольпосуспензии для дренирования мочевого пузыря можно оставить катетер Фолея. В качестве альтернативы м.б. установлен надлобковый катетер. Исследователи, сравнивавшие эти два метода, не обнаружили различий в показателях успешности процедуры для лечения недержания мочи, продолжительности госпитализации или частоты инфицирования. Однако дренирование уретры было связано с более короткой продолжительностью катетеризации (Dunn, 2005; Theofrastous, 2002).
- Этап 9. Ушивание разреза. Брюшину передней брюшной стенки обычно закрывают, чтобы предотвратить смещение тонкой кишки в позадилонное пространство. Разрез брюшной стенки ушивают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. Как правило, восстановление происходит так же, как после лапаротомии или лапароскопических вмешательств. Влияющие факторы связаны с сопутствующими операциями, а также с размером или количеством разрезов. Перед выпиской из больницы проводится диагностика нарушения мочеиспускания.
