Оптимальный метод восстановления целостности мочеточника зависит от локализации, распространенности и механизма повреждения, а также от состояния пациента и опыта хирурга. Снятие швов, перегибающих мочеточник, или лечение легкого сдавливания могут выполнить большинство гинекологов.
Однако при сложных повреждениях, к числу которых относятся рассечение, тяжелое сдавливание или термическое повреждение, необходима квалифицированная помощь урогинеколога, гинеколога-онколога или уролога. При наличии соответствующих навыков разумен подход с использованием малоинвазивной хирургии.
Пластику в идеале выполняют во время первичной операции. Если диагноз отсрочен более чем на несколько дней, хирургическую коррекцию часто откладывают на 6-8 нед, до разрешения воспаления и отека тканей. Однако некоторые данные свидетельствуют, что немедленная пластика после отсроченной диагностики не ухудшает результатов (Ahn, 2001).
Если запланирована отсроченная операция, функция почек м.б. сохранена за счет адекватного дренирования путем ретроградного стентирования или чрескожного нефростомического дренирования с антеградным стентированием или без него.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациенток. Обследование пациенток рассмотрено в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Повреждение мочеточника можно заподозрить, если моча просачивается в операционное поле или если при цистоскопии наблюдается отсутствие или вялый отток мочи из устья мочеточника. При подозрении на повреждение сначала идентифицируют мочеточник путем тщательной диссекции тканей.
Ретроградная установка мочеточниковых катетеров поможет дополнительно изолировать место повреждения. Если сопротивление катетера или экстравазация красителя отмечаются в ~13 см от устья мочеточника, повреждение, скорее всего, находится около пограничной линии таза. Сопротивление на расстоянии 4-5 см отражает повреждение во время перевязки маточных сосудов, а сопротивление на расстоянии 1-2 см указывает на повреждение возле культи влагалища (Jackson, 2019).
Такие повреждения, как перегиб мочеточника, можно лечить, просто сняв вовлеченный шов. При перевязке мочеточника или небольшой частичной перерезке требуется длительное стентирование мочеточника. При полном рассечении, обширном сдавлении или термическом повреждении необходим реанастомоз или реимплантация мочеточника.
При повреждениях в проксимальной или средней трети выполняют уретероуретеростомию (анастомоз «конец-в-конец»). При повреждениях нижней трети предпочтение отдают уретеронеоцистостомии (реимплантация мочеточника) по нескольким причинам. Во-первых, при реимплантации требуется меньший уретеролиз, чем при создании анастомоза «конец-в-конец», и можно сохранить целостность сосудисто-нервных структур в этой уязвимой части мочеточника.
Во-вторых, мочеточник более узкий в области уретеровезикального перехода, и анастомоз «конец-в-конец» в этом месте может увеличить риск стриктуры.
При реимплантации м.б. выбран внепузырный доступ, при котором мочеточник подводят к наружной поверхности мочевого пузыря. При одном из вариантов этого подхода мочеточник напрямую входит в мочевой пузырь, а моча из мочевого пузыря забрасывается в дистальный отдел мочеточника. При др. варианте перед входом в мочевой пузырь мочеточник проходит на небольшом расстоянии в волокнах детрузора. Такое туннелирование помогает предотвратить рефлюкс мочи.
Однако ни один метод не оказывает повреждающего действия на функцию почек и не увеличивает риск стеноза мочеточника у взрослых (Pantuck, 2000; Stefanovic, 1991). Вместо этого реимплантацию можно выполнить с помощью в/пузырного доступа, который требует открытия мочевого пузыря для реимплантации мочеточника. При использовании всех трех методов мочеточник реимплантируют в задней или передней части купола мочевого пузыря, а не на его боковой поверхности. Это помогает избежать перекручивания мочеточника при наполнении мочевого пузыря.
2. Получение согласия пациентки. При проведении первичной операции пациенток информируют о риске повреждения мочеточника. В случаях высокого риска дополнительные темы обсуждения могут включать стентирование или методы восстановления целостности мочеточника.
При отложенном диагнозе осложнения хирургической реконструкции включают расхождение анастомоза, формирование стриктуры, свища и некроз мочеточника. Также вызывают беспокойство осложнения, связанные с кровотечением и инфекцией области хирургического вмешательства (Selzman, 1996).
3. Подготовка пациентки. Непосредственно перед первичной операцией в/в вводят АБ и проводят профилактику венозной тромбоэмболии. Если повреждение диагностировано во время операции, дополнительное введение АБ только для пластики мочеточника не показано. Однако АБ м.б. назначены повторно в случае продолжительности операции >3 ч или при объеме кровопотери >1500 мл.
В случае отсроченной пластики Американская коллегия акушеров и гинекологов (2018b) рекомендует АБ-профилактику перед урогинекологической операцией. Возможные варианты препаратов широкого спектра действия соответствуют ЛП, применяемым при гистерэктомии (см. табл. 8). Рекомендуется профилактика венозной тромбоэмболии (см. табл. 10). Подготовка кишечника обычно не требуется.
б) Ход операции:
1. Этапы операции — внепузырная реимплантация:
- Этап 1. Положение пациентки. В большинстве случаев при повреждениях мочеточника требуется обследование БП с помощью лапаротомии или лапароскопии. Предпочтение отдают низкому литотомическому положению с опорами для ног для проведения одновременной цистоскопии, и по мере необходимости пациентку перемещают.
Если пациентка находится в положении лежа на спине для абдоминальной гистерэктомии, вместо цистоскопии осмотр мочепузырного треугольника и ретроградное проведение мочеточникового катетера м.б. выполнены через цистотомический разрез.
В зависимости от первоначального хирургического доступа м.б. дополнительно проведена подготовка брюшной стенки или влагалища. Чтобы обеспечить ретроградное наполнение мочевого пузыря на определенных этапах, устанавливают или оставляют катетер Фолея.
При отсроченной пластике брюшную стенку и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству. Устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Интраабдоминальный доступ. При малоинвазивном хирургическом подходе для этапов пластики могут потребоваться дополнительные порты. Размещение порта для максимального увеличения возможности манипуляции с инструментом и минимизации повреждений троакаром описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
В качестве альтернативы выполняют лапаротомию с использованием низкого поперечного или срединного вертикального разреза, этапы которой описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 3. Мобилизация мочеточника. Для начала идентифицируют пораженный мочеточник в месте пересечения бифуркации общей подвздошной артерии или наружной подвздошной артерии (Jackson, 2019). Мочеточник отделяют по окружности от его соединений с брюшиной и окружающей рыхлой соединительной тканью. Рассечение направлено на обеспечение достаточной подвижности, но при этом на сохранение периадвентициальной ткани, которая окружает мочеточник и обеспечивает кровоснабжение.
После первоначального освобождения мочеточника вокруг него накладывают сосудистую петлю для периодической осторожной тракции во время диссекции. Диссекцию обычно выполняют от пограничной линии таза до точки чуть выше поврежденного сегмента.
- Этап 4. Пересечение мочеточника. После полной мобилизации мочеточник рассекают над ранее идентифицированным местом повреждения. Сегмент дистальной части поврежденного мочеточника м.б. резецирован и отправлен на патологическое исследование для подтверждения повреждения. Затем дистальный конец перевязывают, зажимают или коагулируют (рис. 1).
Стенку и просвет проксимального отдела мочеточника осматривают, чтобы убедиться, что ткань выглядит жизнеспособной и не имеет стриктур. Моча должна легко вытекать из просвета. Если ток мочи отсутствует, можно ретроградно ввести мочеточниковый катетер вверх в просвет проксимального отдела для определения истинной точки обструкции. Здесь снова рассекают мочеточник и повторяют осмотр просвета. В итоге удовлетворительный проксимальный конец подводят к предполагаемому месту цистотомии пустого мочевого пузыря.
На этом этапе подтверждают возможность создания анастомоза без натяжения. Обычно для достижения этой цели требуется определенная мобилизация мочевого пузыря.
- Этап 5. Мобилизация мочевого пузыря. Мочевой пузырь освобождают от прикреплений к брюшной стенке и лобковым костям. Сначала в забрюшинное пространство нижней части брюшной стенки входят через поперечный разрез брюшины (см. рис. 1).
При этом одна или обе облитерированные пупочные артерии (медиальные пупочные связки) пересекают над верхушкой мочевого пузыря для оптимальной мобилизации. После входа в забрюшинное пространство «тупую» диссекцию по срединной линии продолжают в позадилонное пространство. Дальнейшую диссекцию в области позадилонного пространства повторяют, как описано для кольпосуспензии по Берчу.
После мобилизации мочевого пузыря проксимальный конец перерезанного мочеточника подводят к предполагаемому месту реимплантации в куполе. Если по-прежнему отмечается напряжение, требуется подшивание мочевого пузыря к сухожилию поясничной мышцы.
- Этап 6. Подшивание мочевого пузыря к сухожилию поясничной мышцы. Чтобы подшить мочевой пузырь к сухожилию поясничной мышцы, вскрывают брюшину над передней поверхностью большой поясничной мышцы на уровне бифуркации общей подвздошной артерии. На сухожилие малой поясничной мышцы накладывают постоянные швы (см. рис. 1). Это сухожилие может отсутствовать анатомически, и в этом случае швы накладывают через основные мышечные волокна поясничной мышцы (Maldonado, 2014).
Для этого в идеале швы закрепляют по срединной линии, чтобы предотвратить прокол наружных подвздошных сосудов и бедренного нерва, которые граничат с большой поясничной мышцей. При наложении швов идентифицируют и обходят малый генитофеморальный нерв, который проходит поверх большой и малой поясничных мышц. Если генитофеморальный нерв не виден четко, швы накладывают вертикально вдоль длинной оси поясничной мышцы, чтобы избежать защемления нерва.
При наложении швов игла не должна проходить глубже 3-4 мм, чтобы избежать повреждения бедренного нерва, который проходит за большую поясничную мышцу перед перемещением к ее латеральному краю.
Эти же швы накладывают через головную часть задней стенки мочевого пузыря со стороны реимплантации. Швы захватывают серозную оболочку мочевого пузыря и поверхностные мышечные волокна детрузора, но не проникают в просвет мочевого пузыря. Для этого ретроградное наполнение мочевого пузыря может лучше очертить заднебоковую стенку. Если была сделана цистотомия, швы можно наложить под прямой визуализацией или под контролем пальца хирурга, помещенного в мочевой пузырь.
- Этап 7. Лоскут по Боари. В редких случаях описанные выше шаги могут не дать возможность наложить анастомоз без натяжения, и можно создать лоскут по Боари. Проксимальный лоскут мочевого пузыря на пораженной стороне мобилизуют и формируют воронковидный конец. Эта воронка перекрывает разрыв между мочевым пузырем и мочеточником. Необходимо сохранить кровоснабжение лоскута из верхних пузырных артерий. Чтобы уменьшить натяжение линии шва, лоскут подшивают к поясничной мышце, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 8. Реимплантация мочеточника. Сначала мочевой пузырь ретроградно заполняют 250 мл воды. При использовании прямой техники выполняют цистотомический разрез на всю толщину длиной 1 см с помощью скальпеля или эндоскопических ножниц в сочетании с монополярной режущей энергией (рис. 2). При обнаружении кровотечения сосуды в мышце-детрузоре коагулируют.
Рисунок 2. А — прямая внепузырная реимплантация; В — установка стента; C — правильное расположение стента
При использовании техники туннелирования делают разрез мышцы детрузора длиной 3 см, не затрагивающий слизистую оболочку. В головной части этого разреза детрузор аккуратно отделяют от слизистой оболочки. Эту отслаивающую диссекцию продолжают наружу в латеральном направлении от исходного разреза, создавая освобожденный слой мышцы-детрузора. Позднее этот слой сшивают над туннелированной частью мочеточника, и небольшая рыхлость слоя позволяет избежать обструкции мочеточника.
Затем делают разрез длиной 1 см через дистальную часть слизистой оболочки мочевого пузыря в пределах первоначального туннельного разреза (рис. 3, А). Это служит местом анастомоза.
Рисунок 3. А — внепузырная реимплантация с туннелированием; В — закрытие туннеля
- Этап 9. Спатуляция мочеточника. Под термином «спатуляция» понимают разрез вдоль длинной оси мочеточника. Этот разрез позволяет создать новое отверстие мочеточника с диаметром шире исходного, чтобы предотвратить значительную стриктуру отверстия во время заживления.
Сначала через внешний адвентициальный слой мочеточника можно наложить тонкий шов, чтобы облегчить манипуляции и избежать повреждения щипцами. Начиная с просвета, мочеточник тонкими ножницами разрезают продольно на 1 см по его задней поверхности.
- Этап 10. Начало создания анастомоза. Задний спатулированный конец мочеточника сближают с дефектом мочевого пузыря, чтобы обеспечить выравнивание слизистой оболочки между мочевым пузырем и мочеточником. В идеале все узлы шва должны оставаться вне просвета или слизистой оболочки, чтобы предотвратить разрыв узла во время установки стента. Это также может предотвратить отложение минералов в узком просвете мочеточника во время заживления.
Для наложения швов подходит медленно рассасывающаяся нить 4-0. По возможности следует использовать две нити разного цвета, напр. окрашенные и неокрашенные. Это позволяет избежать запутывания швов в задней части шва, особенно при малоинвазивной хирургии.
Первый шов накладывают рядом с положением на 6 ч в месте цистотомии (см. рис. 2, А и рис. 3, А). На мочевом пузыре игла выходит внутрь (от детрузора к слизистой оболочке), затем нить проходит через вершину клинообразного разреза. Здесь путь иглы проходит изнутри наружу (от слизистой оболочки мочеточника к мыш-цам/адвентиции). Такое направление гарантирует, что узлы остаются вне просвета мочевого пузыря и мочеточника.
Эти шаги повторяют со второй нитью, желательно др. цвета. Шов накладывают на расстоянии 1-2 мм от предыдущего вокруг места цистотомии и вершины лопатки. Такая же ориентация иглы обеспечивает создание внепросветных узлов. Эти узловые швы продолжают накладывать по окружности вокруг отверстия для реимплантации до тех пор, пока не будут достигнуты позиции на 3 и 9 ч вокруг цистотомии. После наложения этих швов по проволочному проводнику устанавливают стент (см. рис. 2, В).
- Этап 11. Установка стента. В большинстве случаев выбирают стент размером 6F, 22 или 24 см. Учитывая, что при реимплантации длина мочеточника уменьшается на несколько сантиметров, более длинный стент требуется редко. Необходимую длину стента можно оценить, пропустив мочеточниковый катетер со свистковым наконечником 5F до установки стента. Этапы установки стента полностью описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 12. Завершение создания анастомоза. После установки стента оставшуюся окружность анастомоза ушивают, как это было сделано на этапе 10 (см. рис. 2, C). Для проверки целостности мочевой пузырь ретроградно заполняют через катетер Фолея 250 мл воды или изотонического раствора натрия хлорида. При обнаружении утечек вокруг анастомоза накладывают дополнительные швы, пока не будет подтверждена герметичность.
- Этап 13. Закрытие туннеля. При использовании техники туннелирования мышцу-детрузор сближают над туннелированной частью мочеточника с помощью медленно рассасывающихся узловых швов 3-0 (см. рис. 3, C).
- Этап 14. Дренажи. Дренаж Джексона Пратта или Блейка устанавливают рядом с местом пластики для измерения количества отделяемого после операции. Дренаж удаляют после того, как количество отделяемого составит <50 мл в течение 24 ч. Большое количество отделяемой прозрачной жидкости указывает на утечку анастомоза или разрыв шва и требует дальнейшего обследования с помощью КТ-урографии.
- Этап 15. Положение стента. Перед ушиванием разреза брюшной стенки выполняют рентгенограмму живота в переднезадней проекции, чтобы убедиться в правильности расположения петель стента в почечной лоханке и мочевом пузыре соответственно. Возможная альтернатива — рентгеноскопия.
2. Этапы операции — внутрипузырная реимплантация мочеточника:
- Этап 1. Цистотомия. В/пузырное восстановление включает модифицированную технику туннелирования для предотвращения рефлюкса (рис. 4). Мочеточник и мочевой пузырь мобилизуют, как на этапах 3 и 5 последнего раздела. Для входа в мочевой пузырь в позадилонной части купола делают цистотомический разрез длиной несколько сантиметров.
Рисунок 4. Внутрипузырная реимплантация
- Этап 2. Туннелирование мочеточника. Место для анастомоза мочеточника выбирают медиальнее и выше нативного отверстия мочеточника. Однако если длина мочеточника мала и наблюдается натяжение тканей во время пластики, участок для анастомоза перемещают ближе к куполу.
В этом месте делают продольный разрез длиной 1 см внутри мочевого пузыря и через его слизистую оболочку. Между слизистой оболочкой и детрузором создают 3-4-сантиметровый туннель, который продолжают в головном направлении, осторожно открывая и закрывая кончики зажимов Пеана. Эту отслаивающую диссекцию продолжают наружу в латеральном направлении от исходного разреза, создавая освобожденный слой мышц детрузора. Небольшая рыхлость этого слоя позволяет избежать обструкции мочеточника.
Начиная с внешней стороны, мышцу-детрузор над открытым концом зажима надрезают, и кончики зажима выдвигают наружу (см. рис. 4). Зажим удерживают в туннеле кончиками вне мочевого пузыря для подготовки к прохождению мочеточника.
- Этап 3. Спатуляция мочеточника. Чтобы создать достаточно широкое новое отверстие, мочеточник широко спатулируют по его передней поверхности, как описано в шаге 9 внепузырной реимплантации.
Концы шовного материала захватывают кончиками зажима Пеана, и мочеточник пропускают через туннель. Попав в мочевой пузырь, слизистую оболочку мочеточника подшивают по окружности к слизистой оболочке мочевого пузыря таким образом, чтобы выровнять слизистую оболочку двух структур (см. рис. 4, вставка). При наложении каждого прерывистого шва медленно рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 встраивают некоторую часть мышцы-детрузора, чтобы лучше закрепить каждый шов.
Снаружи мочевого пузыря через серозную оболочку мочевого пузыря и адвентициальный слой мочеточника можно наложить дополнительные прерывистые швы, чтобы укрепить шов и уменьшить натяжение слизистой оболочки. Эти швы в идеале позволяют избежать перекручивания или сужения мочеточника. Затем между мочевым пузырем и почечной лоханкой устанавливают стент, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 1. Показания. При повреждениях размером 1-3 см в средней трети мочеточника, которая проходит между пограничной линией таза и кардинальной связкой, анастомоз «конец-в-конец» считается идеальным вариантом при наличии опыта у хирурга. По сравнению с реимплантацией, преимущества этого метода включают сохранение целостности мочевого пузыря и естественного антирефлюксного механизма мочеточника (Paick, 2006).
- Этап 2. Мобилизация мочеточника. Сначала пораженный мочеточник освобождают от окружающей соединительной ткани и брюшины. Периадвентициальную ткань, которая окружает мочеточник и участвует в его кровоснабжении, сохраняют.
Диссекция распространяется на несколько сантиметров выше и ниже поврежденного участка. При большой протяженности сегмента может потребоваться мобилизация мочеточника по всей длине.
- Этап 3. Резекция мочеточника. После мобилизации поврежденную часть пересекают. Оставшиеся проксимальный и дистальный концы дополнительно обрезают или удаляют некротизированные ткани, пока не будет достигнута здоровая васкуляризованная ткань. Поврежденный сегмент мочеточника можно отправить на патологическое исследование.
- Этап 4. Спатуляция мочеточника. Чтобы избежать стриктуры анастомоза, проксимальный и дистальный концы мочеточника спатулируют на противоположных сторонах мочеточника для увеличения диаметра просвета. Длина спатулированного сегмента составляет ~1 см (рис. 5, А).
Рисунок 5. А —спатуляция мочеточника; B —ушивание задней стенки; C — ушивание передней стенки над мочеточниковым стентом
- Этап 5. Создание анастомоза. Чтобы соединить два конца, на заднюю стенку созданного анастомоза накладывают несколько узловых швов медленно рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 (см. рис. 5, B). Первый шов проводят через верхушку спатулированной проксимальной части мочеточника сзади. Игла проходит от адвентиции к слизистой оболочке. Затем она проходит через срединную линию задней стенки дистального отдела мочеточника, которая не спатулирована.
Здесь ее перемещают от слизистой оболочки к адвентиции. Затем завязывают узел. Эта методика обеспечивает выравнивание слизистой оболочки между двумя концами мочеточника и размещение узлов вне просвета. Дополнительные смежные 2-3 шва накладывают аналогичным образом через задние стенки концов мочеточника, чтобы закрыть заднюю стенку. При этом оставляют отверстие в передней стенке для осмотра стента по мере его прохождения через место анастомоза.
- Этап 6. Установка стента. Мочеточниковый катетер вводят цистоскопически и продвигают к месту анастомоза. Роль катетера в окончательной установке стента описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). В месте анастомоза катетер осматривают абдоминально и проводят через анастомоз. Затем проволочный проводник вводят цистоскопически через мочеточниковый катетер в почечную лоханку.
Удерживая проводник на месте, катетер удаляют и осторожно заменяют двойным J-образным стентом 6F или 7F.
- Этап 7. Закрытие анастомоза. Затем переднюю часть анастомоза закрывают над стентированным мочеточником (см. рис. 5, C). Швы накладывают, как описано на этапе 5. Если возможно, место анастомоза покрывают брюшиной или сальником и устанавливают абдоминальный или ретроперитонеальный дренаж. Перед закрытием хирургических разрезов выполняют рентгенографию ОБП в переднезадней проекции, чтобы убедиться в правильном расположении спиралей стента в почечной лоханке и мочевом пузыре.
в) Послеоперационный период:
1. Продолжительность установки катетера Фолея и мочеточникового стента. При реимплантации дренирование мочевого пузыря с помощью катетера Фолея продолжают на протяжении 7-14 дней. Это уменьшает ретроградный рефлюкс мочи через анастомоз в стентированную почку во время начального заживления. При создании анастомоза катетер Фолея удаляют в первый день после операции.
Единое мнение в отношении сроков удаления мочеточникового стента отсутствует. Через 6-8 нед после операции их удаляют амбулаторно под контролем цистоскопии. Симптомы, связанные с присутствием стента, и их профилактика описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Последующая визуализация. Единое мнение в отношении проведения соответствующего обследования после удаления стента после пластики отсутствует. Основное беспокойство обусловлено возможностью формирования стриктуры мочеточника и последующим нарушением функции почек. Ранняя диагностика может предотвратить потерю почки. Поэтому КТ-урографию проводят через 2-4 нед после удаления стента, а затем снова через 3-4 мес и через год.
При обнаружении стриктуры пациенток все чаще направляют к урологу и/или радиологу для проведения дилатации мочеточника. Реже стриктуры мочеточника, резистентные к вышеуказанному лечению, можно лечить с помощью реимплантации.
Если спустя год результаты визуализации нормальные, рекомендуется ежегодное УЗИ почек на протяжении 3 лет, чтобы исключить отсроченное образование стриктуры. Однако при отсутствии симптомов пациентки часто не приходят на обследование.
Роль уровня креатинина в сыворотке крови как суррогатного маркера функции почек при односторонних повреждениях неясна. При тяжелом гидронефрозе перед проведением пластики мочеточника или опасениях по поводу потенциального снижения функции почек м.б. показано проведение диагностики в виде МРТ с контрастированием.
