Операции по установке среднеуретрального слинга являются признанным вариантом минимально инвазивной хирургии для лечения стрессового недержания мочи. Во время данных вмешательств небольшой участок хирургической сетки позиционируется через позадилонное пространство или запирательное отверстие.
Стандартный позадилонный доступ снизу вверх или размещение свободной синтетической петли (TVT; англ. tension-free vaginal tape) является наиболее часто выполняемой операцией при стрессовом недержании мочи у пациентов во всем мире.
Показатели излечения на протяжении <17 лет составляют ок. 80% (Holmgren, 2005; Nilsson, 2013; Song, 2009). Модификации TVT привели к появлению трансобтураторного слинга (ТОТ; англ. transobturator tape), TVT-O (установка свободной синтетической петли с использованием техники «изнутри наружу») и установки среднеуретрального слинга с одним разрезом («мини-слинги»).
Все они являются частью среднеуретрального слинга и основаны на концепции, что поддержка средней части уретры необходима для удержания мочи.
Процедура TVT показана при стрессовом недержании мочи, которое является вторичным по отношению к гипермобильности уретры или недостаточности внутреннего сфинктера. Она используется при первичном лечении и у женщин, перенесших предшествующие процедуры для коррекции недержания мочи.
Один систематический обзор показал, что для субъективного излечения при наложении ленты доступ снизу вверх более эффективен, чем доступ сверху вниз (Ford, 2017).
Во время TVT постоянный слинг помещается под среднюю часть уретры, пересекает периуретральную ткань, проводится за лонной костью через позадилонное пространство и выводится через переднюю брюшную стенку. После установки сетки врастание ткани в итоге способствует ее удержанию на месте.
Во время установки игла для TVT направляется вслепую через позадилонное пространство и может повредить сосуды, вызывая сильное кровотечение. Модификация TVT — трансобтураторный слинг — была разработана для минимизации кровотечения и снижения риска перфорации мочевого пузыря и кишечника. Тем не менее TVT остается основным стандартом для лечения стрессового недержания мочи.
Устройство TVT состоит из нерассасывающейся полипропиленовой сетки, покрытой пластиковой оболочкой, которая удаляется после установки сетки. Считается, что пластиковая оболочка предотвращает бактериальную контаминацию сетки при ее прохождении через влагалище и защищает сетку от повреждения во время прохождения. После удаления пластиковой оболочки сетка фиксируется.
Во время размещения сетка прикреплена к двум одноразовым металлическим иглам, которые соединены с многоразовым металлическим проводником. Для смещения уретры в сторону от иглы во время процедуры используется металлический катетер.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Перед процедурой TVT диагностируют стрессовое недержание мочи, как в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Важно отметить, что у некоторых женщин стрессовое недержание мочи м.б. субклиническим вследствие опущения тазовых органов, при котором происходит изгиб и частичное закрытие уретры.
Соответственно, устранение опущения органов для восстановления близкой к нормальной анатомии во время уродинамического исследования поможет выявить возможное стрессовое недержание мочи. Также следует соблюдать осторожность при «-» пробе Вальсальвы при мочеиспускании.
В этом случае мочеиспускание происходит при натуживании, а не при сокращении детрузора и расслаблении уретры. Большинство процедур при недержании предотвращают утечку мочи, закрывая уретру во время кашля или маневра Вальсальвы. Следовательно, данные операции, выполняемые по результатам пробы Вальсальвы при мочеиспускании, часто приводят к нарушению функции опорожнения. Этот принцип применим ко всем процедурам среднеуретрального слинга.
2. Получение согласия пациентки. Процесс консультирования при TVT включает честное обсуждение возможных результатов. В лучшем случае показатель излечения в течение 5 лет составляет 85%, а у дополнительных 10% наблюдается значительное улучшение. Однако у некоторых пациенток может развиться послеоперационное недержание мочи или дискомфорт при мочеиспускании.
Кроме того, с течением времени и по мере старения организма недержание мочи может развиться повторно, но уже из-за факторов, не вызванных уретрой.
При выполнении всех процедур, направленных на лечение недержания мочи, перед операцией пациентке сообщают о показателях успешности хирургического вмешательства на основании литературы и результатов отдельного хирурга. Более того, определение успешности выполнения операции может варьировать. Напр., у пациентки с тяжелым недержанием мочи и 20 эпизодами недержания в сутки улучшение до одного эпизода недержания через день будет считаться относительно успешным результатом.
Однако в случае с нечастым проявлением недержания мочи м.б. труднее добиться результата, который считается удовлетворительным. В связи с этим ожидания пациентки обсуждаются до проведения операции.
Хирургические осложнения могут включать кровотечение, перфорацию мочевого пузыря и в редких случаях повреждение кишечника. Магистральные сосуды повреждаются в <1% случаев.
После операции кратковременное неполное опорожнение мочевого пузыря может потребовать дренирования катетером Фолея или периодической самостоятельной катетеризации в течение нескольких дней. У небольшого процента пациенток развивается длительная задержка мочи, которая требует повторной операции по разделению или иссечению ленты. У женщин данной группы случаи недержания мочи уменьшаются. Процедура TVT зависит от освоения хирургом навыка, и показатели задержки мочи снижаются по мере увеличения числа проведенных процедур.
Эрозия вагинальной сетки может развиться как раннее или позднее осложнение. В этом случае выполняются иссечение участка эрозированной ленты и ревизия стенки влагалища. Следует отметить, что Американское урогинекологическое общество (American Urogynecologic Society) (2018) и FDA (2019) считают сетку, используемую для данной процедуры, безопасной и эффективной.
3. Подготовка пациентки. Американская коллегия акушеров и гинекологов (2018) рекомендует ХПр АБ перед урогинекологическими процедурами, и выбор ЛП аналогичен таковому при гистерэктомии (см. табл. 8). Всем пациентам, которым планируется обширная гинекологическая операция, рекомендуется профилактика ТЭО (см. табл. 10). Подготовка кишечника выполняется в зависимости от предпочтений хирурга и др. запланированных операций.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Первоначально операция описывалась как амбулаторная хирургическая процедура, проводимая под местной анестезией. Однако ее также можно проводить под регионарной или общей анестезией. Только TVT в большинстве случаев производится в условиях дневного стационара. Процедура выполняется в стандартном литотомическом положении.
Влагалище и нижняя часть живота подготавливаются к хирургическому вмешательству, устанавливается катетер Фолея Fr 18, который позволяет провести жесткий катетер, чтобы способствовать смещению уретры во время прохождения иглы.
- Этап 2. Разрезы брюшной стенки. На уровне верхней границы лонного сочленения производятся два кожных разреза размером 0,5 см, каждый на расстоянии ≤2 см от срединной линии. При более латеральном размещении разреза возникает риск повреждения подвздошно-пахового нерва (Geis, 2002).
- Этап 3. Разрез влагалища. Производится разрез эпителия и поверхностных мышц влагалища по средней линии, начиная с наружного отверстия уретры и продлевая на 1,5-2 см в краниальном направлении. На края разреза влагалища накладываются зажимы Эллиса (Allis tissue forceps) для тракции. С помощью ножниц Метценбаума под эпителием влагалища создаются периуретральные туннели по обе стороны от уретры.
Данные туннели углубляются на несколько сантиметров по направлению к нижним ветвям лонных костей, что позволяет разместить иглу для TVT тотчас за лонной костью.
- Этап 4. Размещение проводникового катетера. Жесткий катетер проводится через катетер Фолея 18 French. Во время прохождения иглы для TVT ассистент хирурга с помощью проводникового катетера отклоняет уретру в противоположную сторону, чтобы снизить риск ее повреждения.
- Этап 5. Размещение сетки. К интродьюсеру фиксированы игла для TVT и сетка. Игла вводится через один из периуретральных каналов так, чтобы ее острие касалось передней поверхности расположенной на той же стороне нижней ветви лонной кости (рис. 1). Рукой, помещенной во влагалище, осторожно направляется игла вокруг задней части ветви лонной кости. Игла изогнута вверх по направлению к ипсилатеральному разрезу БП, перфорирует периуретральную ткань сразу за лонной костью и входит в позадилонное пространство (Rahn, 2006).
Рисунок 1. Игла вводится через периуретральный туннель
При этом игла всегда находится непосредственно за лонной костью. Др. рукой прикладывается давление к рукоятке интродьюсера, а рукой, расположенной во влагалище, производится контроль направления иглы. Рукоятка интродьюсера должна всегда оставаться параллельной полу, чтобы избежать отклонения латерально в направлении расположения крупных сосудов и запирательного нерва (рис. 2). Кроме того, после прохождения иглы вокруг ветви лонной кости и позади лобкового сочленения ее кончик должен быть всегда направлен в сторону разрезов брюшной стенки.
Рисунок 2. Корректное и некорректное расположение интродьюсера: А — темная часть показывает правильное положение. Наконечник направлен по средней линии за лонную кость. Рукоять параллельна полу; В — более светлая часть показывает неправильное положение. Наконечник направлен в сторону
При чрезмерном давлении и положении иглы краниально, а не на брюшную стенку, м.б. перфорирован мочевой пузырь (рис. 3). К перфорации мочевого пузыря могут привести даже небольшие изменения положения руки, оказывающей давление на рукоятку.
Рисунок 3. Правильное (темный интродьюсер) и неправильное (светлый интродьюсер) положение руки и проводника
- Этап 6. Цистоуретроскопия. После того как игла пенетрирует переднюю брюшную стенку, проводниковый катетер и катетер Фолея удаляют, и производится цистоуретроскопия с помощью цистоскопа с углом 70°. Мочевой пузырь расширяется с помощью 200-300 мл жидкости, и выполняется осмотр для исключения цистотомии. Как правило, перфорация очевидна, и видно, что игла для TVT входит в мочевой пузырь и выходит из него.
В данной ситуации игла удаляется и перенаправляется, а ее правильное размещение подтверждается цистоскопией. Осмотр уретры имеет особое значение и может выполняться с помощью того же эндоскопа с углом 70°. В качестве альтернативы можно использовать эндоскоп с углом 0 или 30°. Ятрогенное повреждение мочевого пузыря троакаром, если оно выявлено во время операции, не влияет на результаты, связанные с недержанием, и не увеличивает послеоперационное нарушение функции опорожнения или частоту инфекций (Zyczynski, 2014).
В отличие от перфорации мочевого пузыря, перфорация уретры теоретически коррелирует с риском формирования уретровагинального свища. В связи с этим, если отмечается перфорация уретры, большинство хирургов прерывают операцию и откладывают ее на несколько месяцев.
После цистоскопии интродьюсер откручивается от иглы. Игла вводится через брюшную стенку. Затем игла вырезается из сетки, а сетка удерживается гемостатическим зажимом. После этого др. игла для TVT фиксируется к интродьюсеру и аналогичным образом помещается с др. стороны от уретры. Затем повторяется цистоуретроскопия.
- Этап 7. Размещение сетки в правильном положении. Между субуретральной тканью и лентой помещается наиболее широкая часть ножниц Мейо (Mayo scissors), частично открытый гемостатический зажим или аналогичный инструмент. Инструмент действует как прокладка и создает расстояние между сеткой и уретрой (рис. 4). Это позволяет избежать чрезмерного натяжения сетки и снижает риск послеоперационной задержки мочи и нарушения функции опорожнения мочевого пузыря.
Рисунок 4. Размещение сетки в правильном положении
Перед удалением оболочки сетки осматриваются борозды влагалища, чтобы исключить перфорацию эпителия влагалища во время проведения иглы. Если видна перфорированная сетка, лента удаляется, и игла для TVT снова вводится через вновь созданный периуретральный туннель, который лежит несколько медиальнее первичного. Производится ушивание дефекта влагалища одним или двумя простыми узловыми швами медленно рассасывающейся нитью.
- Этап 8. Удаление оболочки. После надлежащей установки ленты ассистент удаляет пластиковую оболочку, покрывающую сетку, в то время как хирург удерживает сетку на желаемом расстоянии от уретры с помощью спейсера. Снятие пластиковой оболочки производится с обеих сторон с минимальным натяжением, чтобы избежать растяжения сетки или чрезмерного подъема уретры. При идеальном расположении субуретральная ткань и сетка разделены несколькими миллиметрами свободного пространства. Сетку отсекают чуть ниже уровня кожи в зоне разрезов брюшной стенки (рис. 5).
Рисунок 5. Удаление оболочки и отсечение ленты
- Этап 9. Ушивание раны. Разрез влагалища подвергают ушиванию непрерывным швом с использованием медленно рассасывающейся нити 2-0. Разрезы брюшной стенки м.б. закрыты с помощью клея Дермабонд или отдельных узловых швов с использованием медленно рассасывающейся нити 4-0.
в) Послеоперационный период. Перед выпиской из дневного хирургического отделения производится активное исследование мочеиспускания. Если результаты исследования неудовлетворительны, катетер Фолея заменяют и оставляют на месте на 2-3 дня до второго исследования мочеиспускания. В качестве альтернативы можно обучить пациентку самостоятельной катетеризации. Дренирование мочевого пузыря продолжается до тех пор, пока объем остаточной мочи не снизится до <100 мл.
В первые дни после операции можно возобновить нормальную диету и активность. Однако возобновление половой жизни откладывается до заживления разреза влагалища, обычно на 6 нед. Вопрос о времени возобновления ФН и напряженной физической активности является спорным. Согласно стандартной рекомендации, ее следует отложить на >2 мес. Данные, поддерживающие эту рекомендацию, отсутствуют, однако логика подсказывает, что это разумно для адекватного лечения.
