Мочевой пузырь и мочеточники особенно подвержены повреждению во время гистерэктомии и др. гинекологических операций. Уретра особенно уязвима при операциях, выполняемых по поводу недержания мочи, иссечении дивертикула уретры или большой цистотомии, которая распространяется на треугольник мочевого пузыря. Эпидемиология и профилактика этих повреждений подробнее описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Хотя иногда повреждения выявляют только после операции, пластика во время первичной операции снижает риск последующего формирования урогенитального свища и др. серьезных осложнений.
Оптимальный метод восстановления целостности мочевого пузыря зависит от локализации, выраженности и механизма повреждения. При разрывах малого размера в куполе мочевого пузыря пластику могут выполнить большинство гинекологов.
Однако в сложных ситуациях требуется квалифицированная помощь урогинеколога, гинеколога-онколога или уролога. Сложные клинические ситуации — те, при которых область повреждения приближается к мочепузырному треугольнику или непосредственно затрагивает его, считаются мультифокальными или возникают в ткани, которая может плохо восстанавливаться.
Способ пластики зависит от серьезности повреждения, сроков его выявления и навыков хирурга в области малоинвазивной хирургии. При наличии соответствующей подготовки пластику после цистотомии можно выполнить с использованием подхода малоинвазивной хирургии.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Как обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), интраоперационную цистотомию подозревают в том случае, если в операционном поле виден баллон катетера Фолея, кровянистая или истекающая моча. Во время лапароскопии баллон катетера Фолея также может раздуться газом, использованным для создания пневмоперитонеума.
Для более точной диагностики через катетер ретроградно вводят витальный краситель, напр., разбавленный метилтиониния хлорид («Метиленовый синий»). Появление р-ра в операционном поле подтверждает повреждение. При любом повреждении основания мочевого пузыря перед восстановлением его целостности показана цистоскопия для оценки проходимости мочеточника.
Точно так же цистоскопия требуется в случае надлобкового повреждения срединным троакаром при лапароскопии, т.к. сквозные проколы могут затрагивать заднюю стенку мочевого пузыря. В др. случаях цистоскопия м.б. выполнена по усмотрению хирурга, чтобы полностью оценить возможные повреждения.
Мочевой пузырь делят на тело (купол) и дно (основание) примерно на уровне устьев мочеточников. В основании располагается мочепузырный треугольник. Верхняя часть купола — единственная часть мочевого пузыря, покрытая брюшиной. Спереди, снизу и с боков мочевой пузырь окружен рыхлой соединительной тканью, заполняющей позадилонное пространство, и здесь мочевой пузырь лишен перитонеальной выстилки. Повреждение в этой относительно изолированной позадилонной части сопряжено с наименьшим риском формирования свищей, т.к. она не соприкасается с ОБП.
Сзади мочевой пузырь соприкасается с влагалищем и шейкой матки. Повреждения ниже пузырно-маточной складки брюшины и в мочепузырно-влагалищном пространстве сопровождаются риском формирования свищей. Повреждения в этой области могут приближаться к треугольнику мочевого пузыря или распространяться на него, что увеличивает сложность пластики и частоту послеоперационных осложнений.
При цистотомии восстановление целостности мочевого пузыря в области его купола зависит от размера и расположения повреждения. При небольших дефектах диаметром <2 мм, напр. от иглы Вереша, возможна выжидательная тактика.
Небольшие повреждения купола мочевого пузыря диаметром <1 см, напр. от 5-мм лапароскопического троакара или иглы для среднеуретрального слинга, можно восстанавливать хирургически или лечить консервативно. В последнем случае достаточно трансуретральной катетеризации на срок 1-3 дня. При небольшом разрыве в покрытой брюшиной области купола перед удалением катетера можно провести цистографию, чтобы подтвердить целостность мочевого пузыря.
Обычно это рекомендуется в связи с повышенным риском экстравазации мочи в этом месте. При повреждении троакарами для среднеуретрального слинга в позадилонной части мочевого пузыря цистография перед удалением катетера не требуется в связи с описанными ранее анатомическими особенностями.
При разрыве купола мочевого пузыря размером <1 см, обнаруженном во время абдоминальной или лапароскопической/роботизированной операции, предпочтительно однослойное ушивание узловым швом с использованием медленно рассасывающейся нити 2-0 или 3-0. Цистотомический разрез размером >1 см следует ушивать послойно, этот метод описан ниже. По обсуждаемой ранее причине до удаления катетера можно провести цистографию.
Если повреждение мочевого пузыря диагностируют после операции, но в течение 5 дней после первичной процедуры, можно рассмотреть возможность раннего хирургического восстановления. Определяющие факторы включают размер и расположение поражения, а также общее состояние пациентки. Напр., повреждения размером <1 см в области купола можно лечить с помощью длительного дренирования мочевого пузыря с последующим выполнением цистографии.
В противном случае рекомендуется отложить операцию на ~6 нед и дренировать мочевой пузырь, чтобы дать возможность разрешиться воспалению тканей. При использовании любого метода лечения все МВП исследуют с помощью цистоскопии и двусторонней ретроградной пиелографии или КТ-урографии. Эти исследования помогают исключить сопутствующее повреждение мочеточника или сложные повреждения мочевого пузыря, обсуждаемые ранее.
2. Получение согласия пациентки. Риск повреждения мочевого пузыря и мочеточника обсуждают с пациентками во время получения согласия на проведение первичной процедуры. При отсроченной пластике во время консультации пациентку также информируют о возможной установке стента, операции на мочеточнике и длительном дренировании мочевого пузыря или мочеточника.
Обсуждают риск ИМП или раны, ирритативных симптомов, гематурии и боли в надлобковой области вследствие хирургического восстановления или постоянного катетера. К др. редким рискам относятся несостоятельность пластики, формирование свищей и повторная операция.
3. Подготовка пациентки. Непосредственно перед первичной операцией обычно назначают в/в-АБ и профилактику венозной тромбоэмболии. Если повреждение диагностируют во время операции, дополнительное назначение АБ исключительно для восстановления целостности мочевого пузыря не показано. Однако АБ м.б. назначены повторно в случае продолжительности операции >3 ч или при объеме кровопотери >1500 мл.
При отсроченном хирургическом восстановлении Американская коллегия акушеров и гинекологов (2018b) рекомендует проводить профилактику АБ широкого спектра действия перед урогинекологической операцией, которую также используют при гистерэктомии (см. табл. 8). Рекомендуется профилактика венозной тромбоэмболии (см. табл. 10). Подготовка кишечника обычно не требуется.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Положение пациентки. Женщина может оставаться в том же положении, что и во время первичной операции, если это позволяет провести цистоскопию. Если пациентка находится в положении лежа на спине для лапаротомии, ее перемещают в нижнее литотомическое положение с опорами для ног. Во многих случаях цистотомия происходит во время гистерэктомии, что служит ориентиром для нескольких из описанных ниже шагов. В случае отсроченной пластики брюшную стенку и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Выявление повреждения мочевого пузыря. В большинстве случаев повреждение мочевого пузыря во время гистерэктомии происходит в области над треугольником мочевого пузыря. Однако повреждения, распространяющиеся в стороны, могут затрагивать мочеточники непосредственно или во время хирургического восстановления. Сначала в ходе цистоскопии оценивают локализацию и сложность повреждения.
При необходимости, в случае локализации повреждения вблизи или внутри треугольника мочевого пузыря устанавливают мочеточниковые катетеры. Техника катетеризации описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Катетеры обозначают ход мочеточников, а позже м.б. заменены стентами, которые оставляют на несколько недель во время периода заживления, чтобы избежать рубцевания и обструкции мочеточника.
- Этап 3. Ушивание слизистой оболочки. Поскольку возможны дополнительные повреждения, пластику откладывают до завершения гистерэктомии и др. хирургических вмешательств. Цистотомия может позволить хирургу ввести палец в мочевой пузырь, чтобы направить диссекцию мочевого пузыря от шейки матки или передней части влагалища. После завершения гистерэктомии мочевой пузырь отделяют от верхней части передней стенки влагалища на 1,5-2 см ниже запланированной линии наложения шва, ушивающего культю.
Затем культю влагалища ушивают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
В зависимости от размера и местоположения повреждения стенку мочевого пузыря ушивают в 2-3 слоя. Если несколько небольших повреждений располагаются рядом друг с другом и вдали от треугольника мочевого пузыря, разрез промежуточных сегментов стенки мочевого пузыря позволяет создать один линейный более крупный сегмент для единого ушивания. Для восстановления целостности мочевого пузыря края слизистой оболочки зашивают непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 3-0.
Каждый шов производится с захватом подслизистой основы и глубоких волокон детрузора, но швы не входят в просвет (рис. А). Хотя рассасывающийся шовный материал можно наложить в просвет мочевого пузыря, хирурги предпочитают избегать этого из-за возможности образования камней вокруг остаточного шва. Концы швов оставляют длинными, чтобы облегчить идентификацию линии восстановления.
Ушивание повреждения мочевого пузыря после завершения гистерэктомии: А — ушивание слизистой оболочки; В — ушивание детрузора
Затем оценивают герметичность шва слизистой оболочки путем ретроградной инстилляции 200 мл воды или изотонического раствора натрия хлорида через катетер Фолея или через цистоскоп. Цистоскопия позволяет осмотреть линию шва и подтвердить целостность мочеточника по оттоку мочи. Следует избегать чрезмерного растяжения, которое может привести к разрыву линии шва. При обнаружении утечки жидкости накладывают дополнительные узловые швы, пока не будет подтверждена герметичность шва.
- Этап 4. Ушивание детрузора. Следующий слой включает мышечный слой мочевого пузыря и закрывает с захлестом подслизистый слой с помощью непрерывного или прерывистого шва медленно рассасывающейся нитью 2-0 (см. рис. В). Это позволяет закрыть первую линию шва и снять натяжение тканей. В зависимости от толщины детрузора м.б. создан дополнительный слой. Важно избегать включения больших участков ткани, что может привести к разрыву стенки мочевого пузыря или к нарушению проходимости мочеточника.
Снова выполняют цистоскопию для документирования проходимости мочеточника и проверки целостности линии швов.
- Этап 5. Интерпозиция сальника. Если закрытая культя влагалища и место пластики мочевого пузыря соприкасаются друг с другом, возможно развитие воспалительной реакции, которая может привести к образованию фистулы. Аналогичные факторы риска — инфицированная, облученная или рыхлая ткань. В таких случаях может использоваться интерпозиция трансплантата. Для этого сальник освобождают от его прикреплений в верхней части брюшной полости, формируя J-образный лоскут.
Затем сальник пришивают к передней стенке влагалища на участке, удаленном от культи, и таким образом закрывают разрез культи. Эта ткань увеличивает кровоснабжение пораженной области и дает надежду на улучшение заживления и предотвращение формирования свищей.
- Этап 6. Ушивание разреза. Абдоминальные или лапароскопические разрезы закрывают, как было описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. После операции мочевой пузырь дренируют, чтобы предотвратить чрезмерное растяжение, разрыв швов и формирование свищей. Размер и расположение повреждения мочевого пузыря определяют продолжительность дренирования, которая составляет 7-14 дней. Трансуретральный или надлобковый катетер обеспечивает адекватный дренаж.
После гистерэктомии принято использовать трансуретральный катетер в течение 10-14 дней после восстановления целостности мочевого пузыря над областью треугольника. При повреждениях, близко расположенных к треугольнику мочевого пузыря или отверстию мочеточника, мочевой пузырь дренируют 2-3 нед.
Сопутствующее применение АБ обычно не требуется, но при наличии симптомов следует исключить ИМП. Антихолинергические средства, показанные при ургентном недержании мочи, могут облегчить спазмы мочевого пузыря. Перед удалением катетера в индивидуальном порядке, в зависимости от размера и локализации повреждения, выполняют цистографию, как описано ранее.
Целесообразны оценка мочеиспускания и измерение объема остаточной мочи после удаления катетера, которые описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). У некоторых женщин наблюдаются транзиторная дисфункция мочевого пузыря и задержка мочи.
