Процедура наложения трансобтураторного слинга — один из вариантов малоинвазивной хирургии. При этой операции постоянный материал слинга вводят с двух сторон через запирательное отверстие и проводят под средней частью уретры. В результате избегают позадилонного пространства и тем самым сводят к минимуму возможность вызвать повреждения мочевого пузыря, сосудов и кишечника.
У пациенток, которые ранее перенесли операцию по лечению недержания мочи и имеют рубцы в позадилонном пространстве, отказ от повторной диссекции в этой области предотвращает перфорацию мочевого пузыря.
Процедура наложения трансобтураторного слинга отличается от наложения свободной синтетической петли и имеет несколько модификаций. Два основных типа процедуры наложения трансобтураторного слинга определяются направлением хода иглы. При одном варианте иглу проводят изнутри влагалища и направляют наружу, это называется подходом «изнутри наружу» или медиально-латеральным подходом.
При др. варианте иглу вводят извне и направляют внутрь влагалища — доступ снаружи внутрь или латерально-медиальный доступ. Существующие данные не указывают на преимущества какого-либо из этих подходов (Debodinance, 2007; Ford, 2017). В настоящее время чаще используется техника «снаружи внутрь», которая описана здесь.
Процедура наложения трансобтураторного слинга показана при первичном стрессовом недержании мочи, вторичном по отношению к гипермобильности уретры. У пациентов со стрессовым недержанием мочи, вторичным по отношению к недостаточности внутреннего сфинктера, эффективность процедуры наложения трансобтураторного слинга неясна, а результаты противоречивы (Rechberger, 2009; Richter, 2010).
Сравнительный анализ позадилонной малоинвазивной процедуры наложения свободной синтетической петли с трансобтураторной малоинвазивной процедурой наложения трансобтураторного слинга показал, что процедура наложения свободной синтетической петли → высокие показатели субъективного и объективного излечения (Ford, 2016; Kim, 2019).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Обследование и подготовка перед процедурой наложения трансобтураторного слинга аналогичны проводимым при процедуре наложения свободной синтетической петли.
2. Получение согласия пациентки. Как и при др. операциях, применяемых для лечения недержания мочи, основные риски — нарушение функции опорожнения мочевого пузыря, задержка мочи, императивное (стрессовое) недержание мочи и невозможность коррекции стрессового недержания мочи. Др. потенциальные послеоперационные проблемы: боль в паху и бедре. Долгосрочные осложнения м.б. ассоциированы с поддерживающей сеткой и включают эрозию сетки (Schimpf, 2014).
Во время операции может произойти перфорация мочевого пузыря или уретры, но считается, что риск значительно ниже, чем при процедуре наложения свободной синтетической петли. Неправильное размещение троакара при процедуре наложения трансобтураторного слинга в редких случаях → значительное кровотечение или неврологический дефицит в случае повреждения запирательного нерва и ветви сосудов в бедренном отделе.
б) Ход операции:
1. Инструменты. В комплект для процедуры наложения трансобтураторного слинга входят две иглы для наложения трансобтураторного слинга и лента из синтетической сетки. Игла для процедуры наложения трансобтураторного слинга предназначена для перемещения от точки входа вокруг лобковых ветвей к срединному разрезу стенки влагалища. Пластиковая оболочка окружает сетчатую ленту и позволяет плавно провести сетку на место. После снятия оболочки сетка фиксируется.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Если проводится только процедура наложения трансобтураторного слинга, процедура выполняется в условиях отделения амбулаторной хирургии. Ее выполняют в стандартном литотомическом положении под общей, регионарной или местной анестезией. Влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, устанавливают катетер Фолея, чтобы помочь определить расположение и длину уретры.
- Этап 2. Разрез влагалища. Выполняют острое рассечение эпителия влагалища и поверхностного мышечного слоя по средней линии, начиная с 1 см проксимальнее наружного отверстия уретры и расширяя на 2-2,5 см в головном направлении. По краям разреза влагалища накладывают зажимы Эллиса для тракции.
С помощью ножниц Метценбаума и тупой диссекции пальцем под эпителием влагалища создают периуретральные туннели по обе стороны от уретры. Эти туннели проходят до нижних ветвей лобковых костей и позади них.
- Этап 3. Разрезы на бедре. На коже складки бедра, на 4-6 см латеральнее головки клитора и в том месте, где можно пальпировать прикрепление длинной приводящей мышцы, с двух сторон делают входные разрезы длиной 0,5-1 см.
- Этап 4. Размещение сетки. Захватывают иглу для процедуры наложения трансобтураторного слинга и вводят кончик в один из разрезов бедра (рис. 1). Кончик иглы направляют к головному концу до перфорации запирательной мембраны, о чем свидетельствует ощущение «хлопка». Палец, размещенный во влагалище, вводят в ипсилатеральный вагинальный канал и располагают вверху и позади нижней ветви лобковой кости.
Рисунок 1. Введение иглы
Используя изгиб иглы для процедуры наложения трансобтураторного слинга, хирург направляет кончик иглы концом пальца и пропускает иглу через периуретральную ткань во влагалище (рис. 2). В это время проводят осмотр борозды влагалища для исключения перфорации.
Рисунок 2. Размещение ленты
Если игла прошла через эпителий борозды, ее удаляют и снова вводят правильно. После этого покрытую сетку трансобтураторного слинга прикрепляют к концу иглы, иглу возвращают по первоначальному пути и выводят обратно через разрез бедра.
При этом покрытая оболочкой сетка продевается на место. Сетку снимают с иглы. Процедуру повторяют с др. стороны (рис. 3).
Рисунок 3. Ход иглы
- Этап 5. Размещение сетки в правильном положении. Кровоостанавливающий зажим или аналогичный инструмент помещают и раскрывают между уретрой и сеткой в качестве разделителя для дистанции между сеткой и уретрой (рис. 4). Это позволяет избежать чрезмерного подъема уретры и ↓ риск послеоперационной задержки мочи. Перед удалением оболочки снова осматривают борозды влагалища, чтобы исключить перфорацию. Если сетка видна в борозде, ее удаляют и снова устанавливают на пораженной стороне.
Рисунок 4. Размещение сетки в правильном положении
- Этап 6. Удаление оболочки. Затем ассистент снимает пластиковую оболочку сетки с каждого разреза бедра. Одновременно хирург удерживает сетку на нужном расстоянии от уретры с помощью разделителя. Пластиковую оболочку снимают с минимальным натяжением во избежание растяжения сетки. Сетку обрезают по кромкам разрезов бедра.
- Этап 7. Ушивание раны. Влагалищный разрез ушивают непрерывным медленно рассасывающимся швом 2-0. Разрезы на бедрах м.б. закрыты однорядным прерывистым подкожным швом медленно рассасывающейся нитью 4-0 или др. подходящими методами ушивания кожи.
- Этап 8. Цистоуретроскопия. Первоначально эта операция позиционировалась как процедура, при которой цистоскопия не требуется. Из-за возможного повреждения мочевого пузыря и уретры сейчас рекомендуется послеоперационная цистоскопия.
В отличие от перфорации мочевого пузыря, перфорация уретры теоретически ассоциирована с риском формирования уретровагинального свища. В связи с этим в случае перфорации уретры большинство хирургов прерывают процедуру и откладывают ее на несколько месяцев.
в) Послеоперационный период. Перед выпиской из дневного хирургического отделения проводят активное исследование мочеиспускания. Если сохраняется значительный объем остаточной мочи, катетер Фолея оставляют. Повторное исследование мочеиспускания м.б. проведено через несколько дней или на усмотрение хирурга.
Как вариант можно обучить пациента самостоятельной катетеризации. Дренирование мочевого пузыря продолжают до тех пор, пока объем остаточной мочи не уменьшится примерно до 100 мл.
В первые дни после операции можно возобновить нормальную диету и активность. Однако половой акт откладывают до заживления влагалищного разреза. Вопрос о времени возобновления ФН является спорным. Согласно стандартной КР ее следует отложить на >2 мес. Данные, подтверждающие эти требования, отсутствуют, но логика подсказывает, что это разумно для адекватного лечения.
