После процедуры удаления среднеуретрального слинга, в частности, свободной синтетической петли и трансобтураторного слинга, могут развиться симптомы нарушения оттока мочи. У большинства пациентов послеоперационная задержка мочи развивается в течение 2 нед. Но частота нарушения функции опорожнения, требующего хирургического вмешательства, составляет до 3%.
Нарушения выявляются через несколько дней или недель после операции (Jonsson Funk, 2013; Nguyen, 2012; Richter, 2010). Если обструкцию диагностируют вскоре после первичной процедуры, выполняют хирургическое вмешательство, которое включает рассечение материала слинга по средней линии или вдоль боковой поверхности уретры (Американская коллегия акушеров и гинекологов, 2017).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование и подготовка пациента. Неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь м.б. вызвана обструкцией уретры или гипотонией мочевого пузыря. Задержка мочи, впервые возникшая после процедуры удаления среднеуретрального слинга (свободной синтетической петли или трансобтураторного слинга), обычно вызвана натяжением слинга.
Но м.б. задействованы и др. факторы, такие как существующая гипотония мочевого пузыря или гипотония de novo. В связи с этим перед удалением среднеуретрального слинга часто проводят уродинамическое исследование, чтобы доказать, что симптомы вызваны обструкцией, а не гипотонией мочевого пузыря. Если уродинамическое исследование проводилось до операции, его пересматривают.
При обструкции со временем лента слинга может проникать в мочевой пузырь или уретру. Для исключения проникновения ленты в мочевой пузырь и уретру рекомендуется применять цистоскопию. В некоторых случаях, когда субуретральная сетка не пальпируется, можно выполнить трехмерное УЗИ.
Цифровая реконструкция уретры после обработки позволяет определить расположение сетки слинга. Это помогает при планировании операции и консультировании пациентов.
Др. специфическая подготовка пациента не требуется: удаление среднеуретрального слинга считается относительно небольшой операцией. Американская коллегия акушеров и гинекологов (2018) рекомендует АБ-профилактику перед урогинекологической операцией, и выбор препаратов аналогичен таковому при гистерэктомии (табл. 8).
2. Получение согласия пациента. Во время процедуры получения согласия обсуждают связанные с удалением среднеуретрального слинга риски рецидива недержания мочи и неполного облегчения задержки мочи, формирования свищей и интраоперационного повреждения мочевого пузыря или уретры.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Эта операция может проводиться под местной, регионарной или общей анестезией в амбулаторных условиях. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для ног. Влагалище обрабатывают перед хирургическим вмешательством, устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез влагалища и идентификация ленты. Делают субуретральный разрез по средней линии, повторяющий первичный хирургический разрез. Для обнажения материала слинга и определения границ уретры с осторожностью выполняют диссекцию. В качестве альтернативы при предварительно выполненной установке трансобтураторного слинга в бороздах можно пальпировать тугие пучки ткани.
В этом случае влагалище м.б. рассечено в одной борозде, а лента — иссечена полностью или частично.
Часто из-за повышенного натяжения материал слинга растягивается, и его ширина составляет только половину от предполагаемой. Также материал слинга может со временем врастать в ткани слизистой, что затрудняет идентификацию и мобилизацию. Иногда слинг может перемещаться в сторону проксимального отдела уретры. В этих случаях может потребоваться расширение разреза в краниальном направлении.
- Этап 3. Удаление материала слинга. После мобилизации и полной изоляции слинга между слингом и уретрой накладывают кровоостанавливающий зажим. Ножницы Метценбаума используют для рассечения материала слинга по всей ширине. После разреза наблюдается немедленное втягивание концов слинга (рис. ниже, верхняя вставка).
Пересечение сетки через вагинальный разрез. Врезка сверху: разрез и ретракция сетки. Врезка внизу: частичное иссечение сетки
Если ретракции не происходит, иссекают сегмент материала длиной 1 см (см. рис. выше, нижняя вставка). После иссечения, если слинг был внедрен глубоко и рядом с просветом уретры, область дефекта укрепляют. Для этого через мышечную оболочку влагалища создают 1-2 слоя внахлест медленно рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0.
- Этап 4. Ушивание разреза. После интенсивной ирригации эпителий влагалища закрывают непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0.
в) Послеоперационный период. Перед выпиской проводят динамическое исследование мочеиспускания. Если катетер Фолея остается, второе исследование мочеиспускания выполняют через несколько дней или по усмотрению хирурга. Если женщина проводит самостоятельную катетеризацию, это продолжают до тех пор, пока объем остаточной мочи не составит <100 мл.
Нормальное питание и активность можно возобновить в первые дни после операции, но возобновление привычной половой жизни откладывают до заживления разреза внутри влагалища.
