Пузырно-влагалищные свищи можно лечить через вагинальный и абдоминальный доступ. Вагинальный доступ предпочтителен для большинства свищей, наблюдаемых в США после гистерэктомии, а именно апикальных свищей.
Этот подход сопровождается относительно высокой долей эффективности, более низкой заболеваемостью и более быстрым восстановлением пациента. Из влагалищных методов гинекологи чаще всего применяют метод Лацко. При этом окружающий эпителий влагалища отводят от свищевого тракта. Затем тракт резецируют, но часть, открывающуюся в мочевой пузырь, не иссекают.
Это позволяет избежать большого дефекта мочевого пузыря, который может сформироваться при резекции даже относительно небольших свищей. После иссечения дефект герметично закрывают послойным ушиванием разреза влагалища. При свищах в области верхушки влагалища эпителий передней и задней стенки влагалища отводят для доступа к свищевому тракту.
В этом месте окончательное многослойное ушивание повторяет этапы кольпоклейзиса, и поэтому технику Лацко для апикальных свищей часто сравнивают с частичным кольпоклейзисом.
В др. случаях свищевой тракт можно полностью иссечь через вагинальный доступ, а затем выполнить послойную пластику мочевого пузыря и стенки влагалища. Многие специалисты отдают предпочтение этому методу, если диаметр отверстия свища <5 мм и оно расположено далеко от устьев мочеточников.
Иногда может потребоваться абдоминальный доступ, если локализация свища не позволяет обеспечить эффективный хирургический доступ, или для пациентов, у которых предыдущая пластика через вагинальный доступ была безуспешной. Здесь описан наиболее часто применяемый абдоминальный доступ, называемый методикой О’Конора, которая включает полное рассечение стенки мочевого пузыря для входа в свищевой тракт.
Описаны модификации этого метода и внепузырный подход, особенно во время малоинвазивной хирургической процедуры фистулопластики (Miklos, 2015). При любом абдоминальном доступе сальник или брюшину можно частично освободить и поместить между мочевым пузырем и влагалищем, чтобы предотвратить рецидив заболевания.
Первое правило фистулопластики гласит, что пластику выполняют в неинфицированных и невоспаленных тканях. Второе правило гласит, что ткани следует сближать без чрезмерного натяжения. Многослойное водонепроницаемое ушивание помогает восстановить целостность мочевого пузыря. Если следовать данным рекомендациям, относительная эффективность процедуры составляет 95% (Rovner, 2012).
В США свищи чаще всего формируются у пациенток после гистерэктомии, выполняемой в связи с диагностированием доброкачественных новообразований, и их лечение связано с высокими показателями излечения.
При свищах, связанных с гинекологическим раком и лучевой терапией, может потребоваться выполнение дополнительных хирургических процедур, напр. формирования сосудистого или кожно-мышечного лоскута, обеспечивающего поддерживающее кровоснабжение дефектов, которые развиваются в плохо васкуляризованной или фиброзной ткани.
Даже при применении этих мер успешность данной процедуры ниже.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Перед фистулопластикой свищ следует тщательно осмотреть. Следует выявить сложные свищи с множественными ходами или сопутствующий мочеточнико-влагалищный свищ. Обследование включает цистоскопию и визуализацию верхних и нижних МВП, напр. КТ-урографию (пиелографию) или в/в-пиелографию.
Мочеточнико-влагалищные свищи сочетаются с аномалиями верхних отделов МВП, такими как гидроуретер и гидронефроз. Поэтому необходимо, чтобы нормальные результаты в/в-пиелографии или КТ подтвердили отсутствие вовлечения мочеточника. Такая визуализация дополняет данные цистоскопии в определении близости мочеточников к свищу при планировании хирургического вмешательства.
Обычно при плановой гистерэктомии пузырно-влагалищные свищи формируются по средней линии на верхушке влагалища и на 1-2 см выше треугольника мочевого пузыря. Это далеко от мочеточников, которые входят в мочевой пузырь на середине длины влагалища. Однако при боковых свищах возможно поражение близко расположенных мочеточников.
Возможность выполнения операции через вагинальный доступ во многом зависит от возможности адекватно обнажить свищ. Во время осмотра хирург оценивает, может ли свищ попасть в операционное поле, и достаточно ли места в малом тазу пациентки. Некоторая степень выпадения верхушки влагалища облегчает фистулопластику. Однако окончательное решение о способе пластики иногда принимают во время операции, когда расслабление мышц после анестезии позволяет лучше оценить все факторы.
Установленный через свищ в мочевой пузырь педиатрический катетер Фолея может обеспечить достаточную тракцию (Cardenas-Trowers, 2018; Kieserman-Shmokler, 2019).
Перед операцией также исключают инфекцию и воспаление тканей. При их выявлении фистулопластику откладывают на 6 нед до полного прекращения воспаления, но свищи, выявленные в течение нескольких дней после гистерэктомии, можно лечить сразу, до развития быстрой воспалительной реакции, связанной с заживлением культи влагалища.
2. Получение согласия пациентки. Свищи могут повторно формироваться после фистулопластики. Пациенток информируют о том, что первоначальная операция может не излечить свищ полностью. При проведении операции Лацко влагалище может укорачиваться. В связи с этим в ходе консультации обсуждают риск послеоперационной диспареунии.
Однако недавнее исследование показало, что фистулопластика улучшает сексуальную функцию и качество жизни без каких-либо различий между вагинальным и абдоминальным методами фистулопластики (Mohr, 2014).
3. Подготовка пациентки. Непосредственно перед операцией назначают в/в-АБ широкого спектра действия и профилактику венозной тромбоэмболии (см. табл. 8, 10). Необходимость подготовки кишечника к этой процедуре неясна, ее проводят по индивидуальным показаниям.
б) Ход операции:
1. Этапы операции — фистулопластика через вагинальный доступ:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. В большинстве случаев фистулопластику проводят под общей или регионарной анестезией, а продолжительность госпитализации после операции индивидуальна. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение, влагалище обрабатывают перед хирургическим вмешательством.
- Этап 2. Цистоскопия. Чтобы определить расположение свищевого отверстия и оценить его близость к устьям мочеточника, выполняют цистоскопию. Позже цистоскопию повторяют на разных этапах для определения проходимости мочеточника и оценки целостности мочевого пузыря. Если мочеточники расположены близко к свищу, устанавливают мочеточниковые катетеры. При необходимости в дальнейшем катетеры можно заменить стентами.
- Этап 3. Определение свищевого тракта. Во время осмотра, если тракт достаточно широк, чтобы вместить детский катетер Фолея, трубку проводят через свищевой тракт, а баллон раздувают в мочевом пузыре. Если тракт не удается очертить таким образом, для отслеживания хода и направления свищевого тракта используют зонды для слезного протока, мочеточниковые стенты или др. подходящие узкие расширители. Впоследствии предпринимают попытки расширить тракт, а затем установить детский катетер.
- Этап 4. Хирургический доступ. Для восстановления свищ выводят в операционное поле. Если катетеризация тракта возможна, тракция педиатрического катетера облегчает этот процесс. Альтернативно или дополнительно на стенку влагалища, окружающую свищ, можно наложить четыре шва, которые используют для выведения свища в операционное поле (рис. 1).
Рисунок 1. Фиксирующие швы на стенке влагалища улучшают доступ к свищу
- Этап 5. Разрез влагалища. На расстоянии 2 см от свищевого тракта делают круговой разрез влагалища (рис. 2). Эпителий влагалища в пределах этой границы отделяют от фибромышечного слоя и затем иссекают ножницами Метценбаума.
Рисунок 2. Разрез эпителия влагалища
- Этап 6. Иссечение тракта. В некоторых случаях свищ м.б. полностью иссечен до уровня мочевого пузыря. Как отмечалось ранее, полное иссечение тракта создает больший дефект мочевого пузыря, подлежащий пластике. Авторы данного пособия предпочитают не удалять свищ, расположенный рядом с устьем мочеточника, чтобы предотвратить возможное повреждение мочеточника и необходимость реимплантации (Blaivas, 1995).
Когда свищевой тракт не иссечен на уровне мочевого пузыря, сразу за эпителиализированным трактом можно наложить кисетный шов рассасывающейся нитью 3-0. Концы швов стягивают и завязывают, чтобы закрыть дефект.
- Этап 7. Закрытие свища. Если тракт полностью иссечен, края слизистой оболочки мочевого пузыря сближают прерывистым или непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 3-0. После этого мочевой пузырь ретроградно заполняют 200 мл жидкости, чтобы исключить отток мочи. При обнаружении дефекта накладывают дополнительные укрепляющие швы до тех пор, пока не будет достигнута герметичность.
Независимо от того, полностью или частично иссечен тракт, мочевой пузырь и мышечные слои влагалища по обе стороны от тракта сближают над областью свища. Для этого создают прерывистую или непрерывную линию швов медленно рассасывающейся нитью 3-0 или 2-0 (рис. 3). Начиная проксимально и продвигаясь в дистальном направлении, последовательные линии швов накладывают друг на друга (рис. 4).
Рисунок 3. Закрытие первого слоя над свищом
Рисунок 4. Закрытие второго фиброзно-мышечного слоя над свищом и сближение краев эпителия влагалища
После закрытия мышечных слоев мочевого пузыря и стенок влагалища эпителий влагалища сшивают непрерывным швом, используя медленно рассасывающуюся нить 3-0 или 2-0.
- Этап 8. Цистоскопия. Для подтверждения проходимости мочеточника и осмотра места разреза снова выполняют цистоскопию.
2. Этапы операции — фистулопластика через абдоминальный доступ:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. В большинстве случаев фистулопластику через абдоминальный доступ выполняют под общей анестезией. Пациентку укладывают в нижнее литотомическое положение с опорами для ног. Доступ к влагалищу максимальный, когда бедра пациентки параллельны земле, а ноги разведены в стороны. Брюшную стенку и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Цистоскопия. Сначала цистоскопию выполняют для определения места открытия свища и оценки его близости к устьям мочеточника. Позже цистоскопию повторяют на разных этапах для определения проходимости мочеточника и оценки целостности мочевого пузыря. Если мочеточники расположены близко к свищу, устанавливают мочеточниковые катетеры. При необходимости в дальнейшем катетеры можно заменить стентами. Перед разрезом брюшной стенки устанавливают катетер Фолея.
- Этап 3. Абдоминальный разрез и вход в мочевой пузырь. Подходит низкий поперечный или вертикальный лапаротомический разрез по срединной линии. Если предполагается мобилизация сальника, вертикальный разрез обеспечивает больший доступ к верхней части БП. Однако обычно выбирают разрез по Пфанненштилю. В качестве альтернативы эту процедуру можно выполнить эндоскопически, предпочтительно с роботами-помощниками, при наличии у хирурга соответствующих навыков.
После вскрытия брюшины исследуют БП, отодвигают кишечник из операционного поля и на брюшную стенку устанавливают самоудерживающийся ретрактор. Позадилонное пространство вскрывают с использованием техники, описанной в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Затем делают вертикальный разрез в экстраперитонеальной части купола мочевого пузыря по срединной линии. Предварительное заполнение мочевого пузыря перед этим разрезом помогает избежать повреждения задней стенки мочевого пузыря.
- Этап 4. Определение свищевого тракта и его иссечение. После цистотомии свищ и мочеточниковые отверстия видны изнутри мочевого пузыря. От купола мочевого пузыря цистотомический разрез продолжают через верхнюю и заднюю часть мочевого пузыря, чтобы достичь свищевого отверстия (рис. 5). Чтобы обозначить ход свищевого тракта, в него можно ввести зонд для слезных протоков или детский катетер Фолея. Затем свищевой тракт полностью иссекают.
Рисунок 5. Разрез мочевого пузыря
Реже, если свищевой тракт расположен близко к мочепузырному треугольнику, расширение разреза мочевого пузыря до свищевого тракта м.б. нежелательным: возникающий в результате дефект мочевого пузыря будет обширным. Вместо этого весь свищевой тракт иссекают напрямую, используя только разрез купола мочевого пузыря. Недостаток этого подхода — ограничение возможности интерпозиции сосудистого лоскута, т.к. стенка мочевого пузыря не отделена от стенки влагалища.
- Этап 5. Разделение мочевого пузыря и влагалища. При двустороннем иссечении мочевого пузыря влагалище отделяют от него в области свища (рис. 6). Рубцы м.б. обширными, поэтому «острая» диссекция предпочтительнее «тупой». Закругленный наконечник сайзера для анастомоза «конец-в-конец» вводится во влагалище для проведения манипуляций и определения границ плоскости разделения (см. рис. 4). Влагалище широко отделяют от мочевого пузыря, что позволяет разместить сальник или лоскут брюшины между ними.
Рисунок 6. Разделение мочевого пузыря и влагалища
- Этап 6. Ушивание влагалища. Влагалище закрывают в 1-2 слоя непрерывным или прерывистым швом медленно рассасывающейся нитью 2-0 (рис. 7). Для облегчения ушивания можно акцентировать края вагинотомического разреза с помощью сайзера для анастомоза «конец-в-конец» или пальца, введенного во влагалище.
Рисунок 7. Ушивание влагалища
- Этап 7. Ушивание мочевого пузыря. Весь разрез мочевого пузыря по средней линии ушивают в 2-3 слоя, используя непрерывные швы медленно рассасывающейся нитью 2-0 (рис. 8). Как и при вагинальном доступе, после первого слоя мочевой пузырь ретроградно заполняют 200 мл жидкости и ищут утечки по линии разреза. При обнаружении дефектов накладывают дополнительные укрепляющие швы для обеспечения водонепроницаемости линии шва.
Рисунок 8. Закрытие первого слоя мочевого пузыря
Во время закрытия мочевого пузыря каждый последующий слой ушивают с захлестом таким образом, что предыдущая линия шва закрывается, и натяжение снимается (рис. 9).
Рисунок 9. Закрытие второго слоя мочевого пузыря
Если мочевой пузырь раскрыт не полностью, а свищевой тракт иссекается напрямую исключительно посредством цистотомии купола мочевого пузыря, сначала восстанавливают мышечную стенку влагалища в 1-2 слоя, как на этапе 6. Затем стенку мочевого пузыря в месте иссечения свища закрывают в 1-2 слоя непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0.
Далее края слизистой оболочки мочевого пузыря сближают однослойно непрерывным швом рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0. Входной разрез в области купола мочевого пузыря закрывают аналогичным образом, за исключением того, что сначала сближают края слизистой оболочки мочевого пузыря, а затем проводят послойное ушивание стенки мочевого пузыря.
- Этап 8. Интерпозиция сальника или брюшины. Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), сальник можно частично освободить для образования /-образного лоскута. Затем сальник подшивают к передней стенке влагалища в точке, удаленной от места восстановления свища.
Он покрывает линию разреза, образуя слой ткани, разделяющий влагалище и мочевой пузырь. Он также увеличивает кровоснабжение пораженной области, что способствует заживлению (рис. 10). Если сальник не м.б. достаточно мобилизован, вместо него для создания барьерного слоя м.б. интерпозирована брюшина, хотя она менее васкуляризована.
Рисунок 10. Интерпозиция сальника
- Этап 9. Цистоскопия. Снова проводят цистоскопию для подтверждения проходимости мочеточника и осмотра места разреза.
- Этап 10. Ушивание разреза. Разрез брюшной стенки закрывают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. После операции мочевой пузырь дренируют, чтобы предотвратить чрезмерное растяжение и разрыв швов. Установка трансуретрального или надлобкового катетера обеспечит адекватный дренаж в ближайшем послеоперационном периоде.
Авторы данного пособия в своей клинике продолжают дренирование в течение минимум 2 нед после хирургического лечения пузырно-влагалищного свища. При использовании этого катетера применение АБ не требуется. Антихолинергические препараты, перечисленные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), эффективны при спазмах мочевого пузыря.
