Уретрография, КТ, МРТ, УЗИ при дивертикуле уретры у женщин
а) Определения:
• Локальное «выпячивание» стенки уретры в периуретральное/уретровагинальное пространство
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Одно- или многокамерное кистозное образование, примыкающее к уретре и часто окружающее ее
• Локализация:
о Чаще всего локализуется в средней или дистальной трети уретры
о В типичных случаях образуется на заднебоковой стенке уретры
• Размер:
о Обычно <2 см
• Морфология:
о Периуретральное кистозное образование, сообщающееся с просветом уретры:
- Имеет каплевидную, подковообразную форму или напоминает по форме переметную сумку
- Может охватывать уретру по всей ее окружности
о Примерно в трети случаев дивертикулы бывают множественными
о Имеют различную по форме шейку, через которую сообщаются с просветом уретры:
- Шейка может быть узкой или широкой
- В некоторых случаях ее трудно визуализировать
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в сагиттальной плоскости у пациентки с дивертикулэктомией в анамнезе определяется многокамерное периуретральное кистозное образование, укладывающееся в картину рецидива дивертикула. На томограмме также определяется уретра. Дивертикул уретры рецидивирует примерно в 29% случаев.
(Справа) При нативной КТ в аксиальной плоскости визуализируется кистозное образование полулунной формы, имеющее низкую рентгеновскую плотность, расположенное вокруг боковой стенки средней части уретры. В просвете дивертикула имеется маленький уролит. Образование мочевых камней осложняет течение дивертикулов уретры в 10% случаев.
2. Рентгеноскопия при дивертикуле уретры:
• Микционная цистоуретрография:
о Позволяет установить количество, расположение и размеры дивертикулов:
- Для контрастирования дивертикула необходимо, чтобы шейка его была открыта
- Нередко шейку дивертикула бывает трудно визуализировать
о Чувствительность метода в выявлении дивертикула составляет 66%
о Наличие дефекта наполнения в дивертикуле может быть обусловлено камнем или опухолью
о Инвазивный метод исследования, так как требует катетеризации мочевого пузыря; кроме того, метод связан с определенной лучевой нагрузкой
• Ретроградная уретрография:
о Чувствительность двухбаллонной ретроградной уретрографии составляет 90-100%:
- Метод требует специального оборудования и технической подготовки персонала:
Для «изолирования» уретры в нее вводят катетер с проксимальным и дистальным баллоном
Под определенным давлением в изолированную часть уретры нагнетают контрастное вещество
- Облегчает визуализацию шейки дивертикула
- Метод в значительной степени вытеснен МРТ, так как является инвазивным, вызывает у пациента болезненные ощущения и доступен не во всех клиниках
3. КТ при дивертикуле уретры:
• Нативная КТ:
о Периуретральное образование с низкой рентгеновской плотностью
о Может содержать гиперденсивные мочевые камни
• КТ с контрастным усилением:
о Периуретральное образование низкой рентгеновской плотности, не накапливающее контрастное вещество:
- Выявление солидного компонента в дивертикуле, накапливающего контрастное вещество, должно вызвать подозрение на опухоль
о Для воспаленного дивертикула характерны большая плотность, усиление сигнала по периферии и тяжистый рисунок окружающей жировой клетчатки
о При постмикционной КТ контрастное вещество может попасть в дивертикул
4. МРТ при дивертикуле уретры:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивное периуретральное образование
о При наличии в дивертикуле белковой или геморрагической жидкости может давать более интенсивный сигнал, при инфицировании дивертикул может иметь неоднородную структуру
о Камни имеют вид гипоинтенсивных дефектов наполнения
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивное периуретральное кистозное образование с гипоинтенсивной наружной стенкой
о Камни имеют вид гипоинтенсивных дефектов наполнения
о Шейка дивертикула визуализируется в виде линии гиперинтенсивного сигнала между уретрой и просветом дивертикула
о При инфицированном дивертикуле выявляют уровни жидкости и сигнал низкой интенсивности.
о На постмикционных изображениях дивертикул виден более отчетливо
о МРТ с использованием эндовагинальных/эндоректальных катушек позволяет получить более отчетливое изображение дивертикула по сравнению с использованием поверхностных катушек и идентифицировать его шейку
• Т1-ВИ с контрастированием:
о При инфицированном дивертикуле отмечается усиление сигнала по периферии; центральная часть дивертикула не должна накапливать контрастное вещество:
- Наличие нодулярного компонента или утолщенных перегородок, накапливающих контрастное вещество, должно вызвать подозрение на злокачественную опухоль
5. УЗИ при дивертикуле уретры:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о ТАУЗИ при полном мочевом пузыре может выявить периуретральное кистозное образование, но охарактеризовать его с помощью этого метода исследования трудно
о ТВУЗИ или трансректальное УЗИ позволяет определить размеры дивертикула, уточнить его локализацию и содержимое:
- При ТВУЗИ дивертикул легко не выявить, если специально не исследовать уретру
- УЗИ промежностным и транслабиальным доступом позволяет получить дополнительную диагностическую информацию
о Имеет вид расположенного периуретрально анэхогенного кистозного образования с четкими границами
- В инфицированном дивертикуле могут иметься перегородки и тканевый детрит
- Шейка дивертикула имеет вид гипоэхогенной линии между уретрой и просветом дивертикула
о Камни дивертикула визуализируются как гиперэхогенные образования, дающие акустическую тень
• ЦДК:
о При инфицированном дивертикуле по его периферии регистрируются цветовые сигналы усиленного кровотока; в центральной части цветовые сигналы могут отсутствовать:
- Васкуляризированные перегородки неравномерной толщины и солидный компонент указывают на злокачественную трансформацию
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ - наиболее предпочтительный метод визуализации, так как позволяет выполнить мультипланарную реконструкцию изображений и обеспечивает высокую контрастность, позволяющую дифференцировать мягкие ткани
о МРТ позволяет визуализировать шейку дивертикула, а также уточнить его размеры и количество дивертикулов
о МРТ позволяет также уточнить картину при инфекционном воспалении дивертикула или при его злокачественной трансформации
(Слева) На уретрограмме в передне-задней проекции, полученной при использовании двухбаллонного катетера вдоль боковой стенки дистальной части уретры визуализируется шейка дивертикула. Баллоны катетера, находящиеся в мочевом пузыре и в дистальной части уретры, служат для «выключения» среднего отдела уретры.
(Справа) На постмикционной уретроцистограмме в переднезадней проекции, полученной у той же пациентки, визуализируется большое периуретральное скопление контрастного вещества, свидетельствующее о дивертикуле уретры. В мочевом пузыре имеется остаточное количество контрастного вещества.
1. Кисты бартолиновой железы:
• Имеют поверхностное расположение в промежности вдоль заднебоковой стенки входа во влагалище
2. Кисты гартнерова канала:
• В классических случаях располагаются в переднебоковой стенке влагалища над диафрагмой таза
3. Киста железы Скина:
• Располагается в передней части входа во влагалище вблизи наружного отверстия уретры
4. Опухоли уретры:
• Солидное образование, выступающее в просвет уретры
5. Эндометриома:
• Имеет сигнал высокой интенсивности на Т1 -ВИ, на Т2-ВИ - эффект затенения
• Отсутствие сообщения с просветом уретры
6. Цистоцеле:
• Опущение мочевого пузыря ниже лобково-копчиковой линии
• Явное сообщение с полостью мочевого пузыря
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости выявляется большое периуретральное кистозное образование округлой формы, представляющее собой дивертикул. Дивертикул примыкает к боковому краю уретры, имеет неоднородную структуру и дает сигнал низкой интенсивности. Такая картина наблюдается при воспалительном процессе в дивертикуле или при его инфицировании, однако для исключения его злокачественной трансформации необходим анализ МРТ после введения контрастного вещества.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки в дивертикуле определяется нодулярный компонент, накапливающий контрастное вещество, что вызывает подозрение на злокачественную трансформацию.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о В большинстве случаев дивертикулы уретры приобретенные; образованию их способствует инфекция/воспалительный процесс в периуретральных железах Скина:
- Наиболее часто из дивертикула высевают Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis
- Рецидивы инфекции и обструкция протоков периуретральных желез вызывают образование абсцессов, которые затем вскрываются в просвет уретры
о Врожденные дивертикулы уретры встречаются редко:
- Чаще они развиваются из клоакогенных кист, кист гартнерова или мюллерова протоков
о К другим причинам относятся повреждения уретры при родах, при выполнении хирургических вмешательств или катетеризации мочевого пузыря
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• «Выпячивание» стенки уретры, состоящее в основном из соединительной ткани
• Дивертикул окружен периуретральной фасцией
3. Микроскопические изменения:
• Эпителиальная выстилка часто отсутствует:
о Если дивертикул выстлан эпителием, то это обычно переходный или плоский эпителий
• Хроническое воспаление в дивертикуле приводит к развитию выраженного фиброза и образованию спаек между дивертикулом и соседними анатомическими образованиями
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Многие дивертикулы уретры клинически не проявляются и обнаруживаются случайно
о К наиболее частым симптомам относятся дизурия, постмикционное капание, рецидивирующие инфекции мочевых путей и диспареуния:
- Иногда дивертикул становится причиной гематурии
о При инфицировании дивертикула появляются болезненное образование в области передней стенки влагалища и гнойные выделения из уретры
о Дивертикул может вызывать неспецифические симптомы и в таких случаях диагностируется лишь после многократных обследований и неоправданных курсов лечения
• Клинический профиль:
о Примерно у 30-50% пациенток наблюдается рецидивирующая инфекция мочевых путей
о Дивертикул может осложниться образованием камней или (реже) злокачественной трансформацией:
- Малигнизация обычно происходит в отдаленные сроки и требует радикального лечения
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Обычно диагностируют на 3-5-м десятилетии жизни, хотя описаны случаи образования дивертикула уретры и у женщин более молодого возраста
• Пол:
о У женщин образуются значительно чаще, чем у мужчин
• Эпидемиология:
о Дивертикул уретры встречается у 6% женщин
3. Лечение дивертикула уретры:
• Медикаментозное: при инфицированном дивертикуле перед его хирургическим удалением необходимо провести курс антибиотикотерапии
• Хирургическое удаление дивертикула тем или иным способом является радикальным лечением:
о Хирургические вмешательства включают трансвагинальное или эндоуретральное удаление дивертикула, а также его марсупиализацию в просвет влагалища
о Дивертикулэктомия дает хорошие результаты в 86-100% случаев
о Частота рецидивов колеблется в пределах 1-29%
о Факторы, способствующие рецидивам: большие размеры дивертикула (>4 см); неполная резекция его шейки; проксимальная локализация; форма, при которой дивертикул охватывает уретру в виде подковы или переметной сумки
о Осложнения включают образование уретровагинальных свищей и стрессовое недержание мочи
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Дивертикулы уретры часто бывают случайной находкой и не имеют специфической симптоматики
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• МРТ - наиболее предпочтительный метод визуализации, дающий полное представление о дивертикуле и позволяющий оценить его осложнения
• Дивертикулы уретры - это одно- или многокамерные кистозные образования, представляющие собой «выпячивание» стенки уретры и обычно частично охватывающие ее
• Контрастное усиление периферических отделов дивертикула - признак его инфицирования; наличие солидного компонента или перегородок в нем указывает на злокачественную трансформацию
3. Информация, отражаемая в заключении:
• В заключении следует указать количество дивертикулов, а также осложнения (если они имеются):
о Расположение шейки дивертикула, если ее удается визуализировать
ж) Список использованной литературы:
1. El-Nashar SA et al: Incidence of female urethral diverticulum: a population-based analysis and Literature review. Int Urogynecol J. 25(1):73-9, 2014
2. Hosseinzadeh К et al: Imaging of the female perineum in adults. Radiographics. 32(4):E129-68, 2012
3. Dwarkasing RS et al: MRI evaluation of urethral diverticula and differential diagnosis in symptomatic women. AJR Am J Roentgenol. 197(3):676—82, 2011
4. Chaudhari VV et al: MR imaging and US of female urethral and periurethral disease. Radiographics. 30(7): 1857-74, 2010
5. Chou CP et al: Imaging of female urethral diverticulum: an update. Radiographics. 28(7): 1917-30, 2008
6. Patel AK et al: Female urethral diverticula. Curr Opin Urol. 16(4):248-54, 2006
7. Prasad SR et al: Cross-sectional imaging of the female urethra: technique and results. Radiographics. 25(3):749-61, 2005
8. Kawashima A et al: Imaging of urethral disease: a pictorial review. Radiographics. 24 Suppl1:S 195—216, 2004
