2. Определения:
• Кистозное расширение бартолиновой железы
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Округлая киста с четкими очертаниями, локализующаяся в области вульвы в заднебоковой части преддверия влагалища
• Локализация:
о В норме бартолиновы железы располагаются в задней части преддверия влагалища по обе стороны от срединной линии в основании малых половых губ:
- Неизмененная бартолинова железа имеет размер 0,5-1 см
- Секрет железы выделяется через выводной проток длиной ~1,5-2,5 см
- Устья выводных протоков бартолиновых желез открываются на заднебоковой стенке преддверия влагалища в точках, соответствующих 4 и 8 часам условного циферблата
- Секретируют муцин, выполняющий роль лубриканта и обеспечивающий увлажнение вульвы и влагалища
о Бартолиновы кисты располагаются вдоль заднебоковой стенки входа во влагалище в поверхностной промежностной ямке:
- Находятся ниже уровня лобкового симфиза и мембраны промежности
- Медиальнее малых половых губ
• Размер:
о Обычно имеют диаметр 1-4 см
о Могут увеличиваться, достигая в размере 10 см
о Частое механическое раздражение во время полового акта способствует увеличению размера кисты
• Морфология:
о Кисты круглой или овоидной формы с гладкими границами
о Имеют тонкую стенку
о Существенные признаки воспалительного процесса в окружающих тканях отсутствуют
о Обычно кисты солитарные, но могут быть множественными и двусторонними
• Эмбриология:
о Бартолиновы железы происходят от мочеполового синуса
о Являются аналогами бульбоуретральных желез (желез Купера) у мужчин
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости вдоль заднебоковой стенки входа во влагалище ниже уровня лобкового симфиза выявляется гиперинтенсивная простая киста с четко очерченными границами. Это типичная картина и локализация для кисты бартолиновой железы.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки определяется киста бартолиновой железы. Вокруг кисты отсутствуют изменения, характерные для бартолинита (инфекционного воспаления кисты).
2. КТ при кисте бартолиновой железы:
• Нативная КТ:
о Кистозное образование с низкой рентгеновской плотностью, локализующееся в области заднебоковой стенки входа во влагалище
• КТ с контрастным усилением:
о Кистозное образование с низкой рентгеновской плотностью без признаков усиления сигнала:
- Равномерно тонкая стенка, которая может незначительно накапливать контрастное вещество
- В кисте могут определяться тонкие перегородки
- Утолщение стенки кисты и накопление стенкой и окружающими тканями контрастного вещества указывают на инфицирование кисты (бартолинит)
- Солидный компонент в кисте, накапливающий контрастное вещество, должен вызвать подозрение на ее злокачественную трансформацию
3. МРТ при кисте бартолиновой железы:
• Т1-ВИ:
о Объемное образование с четко очерченными границами, дающее сигнал низкой или промежуточной интенсивности:
- Интенсивность сигнала от кисты может меняться в зависимости от характера содержащейся в ней жидкости (белковый, геморрагический)
о Стенка тонкая и при визуализации не видна
• Т2-ВИ:
о Однородная структура и высокая интенсивность сигнала:
- При осложнении инфекцией или кровоизлиянием структура кисты становится неоднородной
о Тонкая стенка, гладкие границы
о В кисте могут определяться тонкие перегородки
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Существенного усиления сигнала от стенок не происходит:
- В кисте могут определяться перегородки, дающие минимальное усиление сигнала при контрастировании
- При бартолините инфицированные стенки кисты могут утолщаться и давать усиление сигнала
- Солидный компонент, характеризующийся усилением сигнала, указывает на злокачественную трансформацию кисты
4. УЗИ при кисте бартолиновой железы:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Тонкостенная анэхогенная киста, локализующаяся в области вульвы:
- Наиболее отчетливо видна при промежностном и транслабиальном УЗИ
- Кисту легко не заметить при ТАУЗИ и ТВУЗИ
о Выявляется феномен акустического усиления задней стенки
о В случае имевшегося ранее инфицирования или кровоизлияния в гипоэхогенной кисте выявляют эхогенные включения
• ЦДК:
о В норме цветовые признаки кровотока в кисте отсутствуют:
- Появление выраженного кровотока по периферии кисты указывает на воспалительный процесс
- Солидный компонент с признаками кровотока должен вызвать подозрение на злокачественную трансформацию кисты
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ - наиболее предпочтительный метод визуализации, так как позволяет выполнить мультипланарную реконструкцию изображений и характеризуется высокой контрастностью, дающей возможность дифференцировать мягкие ткани
о Кисту бартолиновой железы можно выявить с помощью промежностного и транслабиального УЗИ
• Оптимизация протокола исследования:
о MPT: поле обзора должно быть достаточно широким, охватывающим всю промежность:
- Т1-ВИ: в аксиальной плоскости
- Т2-ВИ: в аксиальной и сагиттальной плоскости
- Т1-ВИ с контрастированием: в аксиальной и сагиттальной плоскости
о УЗИ: необходимо выполнить промежностным и транслабиальным доступом
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости вдоль срединной линии в области задней стенки входа во влагалище визуализируется киста бартолиновой железы. Киста имеет однородную структуру, гиперинтенсивна и по периферии окружена гипоинтен-сивным гемосидериновым ободком, свидетельствующим о произошедшем ранее кровоизлиянии в кисту.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки вдоль задней стенки входа во влагалище визуализируется киста бартолиновой железы. Гемосидериновый ободок на этом изображении виден лучше и подтверждает предположение о произошедшем ранее кровоизлиянии.
1. Бартолинит:
• Гнойное воспаление кисты бартолиновой железы
• Киста бартолиновой железы с утолщенными стенками и изменениями в окружающих воспаленных тканях
2. Киста железы Скина:
• Кистозное расширение железы Скина
• Располагается в передней части входа во влагалище вблизи от наружного отверстия уретры
3. Киста гартнерова канала:
• Простая киста, исходящая из переднебоковой стенки влагалища
• В типичных случаях располагается над уровнем лобкового симфиза и мембраны промежности
4. Эпидермальная инклюзионная киста:
• Подкожная киста, чаще всего исходящая из большой половой губы
• Подвижная, безболезненная
• Причиной образования часто бывает травма или хирургическое вмешательство
5. Дивертикул уретры:
• Кистовидное образование, окружающее средний отдел уретры или располагающееся у его края
• Может выявляться сообщение с просветом уретры
• В типичном случае располагается над уровнем лобкового симфиза и мембраны промежности
6. Аденокарцинома бартолиновой железы:
• Имеется мягкотканный компонент, характеризующийся значительным усилением сигнала
• Дифференциальная диагностика с хроническим бартолинитом может оказаться затруднительной
(Слева) При КТ в корональной плоскости с контрастным усилением у пациентки с ранее диагностированным дивертикулом уретры визуализируется крупная киста левой бартолиновой железы. Киста бартолиновой железы располагается в поверхностной промежностной ямке под мембраной промежности. Типичная локализация дивертикула уретры - над уровнем мембраны промежности и лобкового симфиза.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у другой пациентки выявляется киста левой бартолиновой железы. Стенка кисты может слабо накапливать контрастное вещество. Утолщение стенки кисты и выраженное накопление стенкой кисты контрастного вещества, а также тяжистый рисунок окружающей ее жировой ткани могут свидетельствовать о бартолините.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Закупорка выводного протока бартолиновой железы приводит к ее кистозному расширению:
- Причиной может быть хирургическое вмешательство, выполненное в вульвовагинальной области, или травма, а также повышение вязкости секрета железы или ее инфицирование
- Реже причиной бывают камни в железе или ее протоке
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Киста имеет вид локального «выпячивания», локализующегося в заднем отделе вульвы вблизи от срединной линии
• Киста может образоваться из расширенного протока или железы
3. Микроскопические изменения:
• Эпителиальная выстилка бартолиновой железы и ее протока меняется в зависимости от локализации:
о Проток железы выстлан однослойным кубическим, переходным или многослойным эпителием
о Железа выстлана секреторным цилиндрическим эпителием, вырабатывающим слизь
• Цитоплазма эпителиальных клеток содержит секреторные гранулы и гранулярно-фибриллярные тельца
• Железистая ткань оформлена в дольки
• Выстилка кисты зависит от того, из какой части бартолиновой железы она исходит:
о Если киста исходит из протока железы, то она бывает выстлана переходным или многослойным эпителием
о Если киста образуется из самой железы, она выстлана цилиндрическим эпителием, секретирующим слизь
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о У многих пациенток киста клинически не проявляется
• Другие симптомы:
о Пальпируемое образование в области вульвы у заднебоковой стенки входа во влагалище
о Диспареуния
о Появление боли и других признаков инфекции свидетельствует о бартолините
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Чаще всего киста бартолиновой железы образуется в репродуктивном периоде (2-3-е десятилетие жизни):
- Бартолиновы железы начинают функционировать в период полового созревания
- После 30 лет бартолиновы железы постепенно подвергаются обратному развитию
• Эпидемиология:
о Примерно у 2% женщин образуется киста или абсцесс бартолиновой железы
о Наиболее распространенная киста вульвы
3. Естественное течение и прогноз:
• В некоторых случаях кисты самостоятельно рассасываются
• Нередко наблюдается вторичное инфицирование и образование абсцесса
• В редких случаях из бартолиновой железы развивается злокачественная опухоль:
о В 40% случаев опухоль представляет собой аденокарциному
о В 40% случаев - плоскоклеточный рак
о Образование кисты бартолиновой железы у женщины после 40 лет должно вызвать подозрение на злокачественную опухоль
4. Лечение кисты бартолиновой железы:
• При мелких бессимптомных кистах лечение не требуется
• Если киста проявляется клинически, основным вмешательством должна быть марсупиализация:
о Сохраняется функция железы
о Частота рецидивов невелика и колеблется в пределах 0-24%
• К другим методам лечения относятся:
о Иссечение бартолиновой железы и ее кисты (показано при рецидиве кисты)
о Формирование свища с целью дренирования кисты
о Аспирация содержимого кисты
о Аблация с помощью электрокоагулятора, углекислотного лазера, введения нитрата серебра или этанола
• При инфицировании кисты может возникнуть необходимость в других методах лечения
е) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Киста в области вульвы, локализующаяся в заднебоковой стенке входа во влагалище
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Следует отметить, имеется ли контрастное усиление, что может быть признаком инфицирования кисты или ее злокачественной трансформации
ж) Список использованной литературы:
1. Hosseinzadeh К et al: Imaging of the female perineum in adults. Radiographics. 32(4):E129-68, 2012
2. Walker DK et al: Overlooked diseases of the vagina: a directed anatomic-pathologic approach for imaging assessment. Radiographics. 31 (6): 1583-98, 2011
3. Chaudhari VV et al: MR imaging and US of female urethral and periurethral disease. Radiographics. 30(7): 1857-74, 2010
4. Dujardin M et al: Cystic lesions of the female reproductive system: a review. JBR-BTR. 93(2):56-61, 2010
5. Wechter ME et al: Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 64(6):395M04, 2009
6. Griffin N et al: Magnetic resonance imaging of vaginal and vulval pathology. Eur Radiol. 18(6): 1269-80, 2008
7. Elsayes KM et al: Vaginal masses: magnetic resonance imaging features with pathologic correlation. Acta Radiol. 48(8):921—33, 2007
8. Rouzier R et al: Unusual presentation of Bartholin’s gland duct cysts: anterior expansions. BJOG. 112(8): 1150—2, 2005
9. Eilber KS et al: Benign cystic lesions of the vagina: a literature review. J Urol. 170(3):717-22, 2003
10. Omole F et al: Management of Bartholin’s duct cyst and gland abscess. Am Fam Physician. 68(1):135—40, 2003
