Показанием к удалению кисты яичника обычно является наличие у пациентки хронического болевого синдрома. Эта операция подходит для кист, не обладающих качествами ЗНО яичников. Удаление кисты само по себе может дать людям с патологией яичников возможность сохранить гормональную функцию и репродуктивную способность.
Соответственно, цели цистэктомии включают бережное обращение с тканями для ограничения послеоперационного образования спаек и восстановление нормальной анатомии яичников для облегчения переноса яйцеклеток в маточную трубу.
У многих женщин цистэктомия может выполняться лапароскопическим способом, а не лапаротомией. Несколько исследований подтверждают безопасность и эффективность минимально инвазивной хирургии для этой цели. Однако в некоторых случаях роль минимально инвазивной хирургии ограничена. В целом если киста большая, спаечная болезнь ограничивает доступ и подвижность или риск ЗНО выше, предпочтительнее лапаротомия.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Помимо общих хирургических рисков лапаротомии, основным риском цистэктомии является обширное кровотечение из яичника или его повреждение, что, в свою очередь, требует удаления всего яичника. Кроме того, при цистэктомии м.б. потеряна разл. степень овариального резерва.
Если до операции имеется подозрение на рак яичников, пациента информируют о возможности хирургического стадирования, включая необходимость гистерэктомии и удаления обоих яичников.
У многих пациентов, которым выполняют цистэктомию в связи с патологией яичников, наблюдается сопутствующая боль. В большинстве случаев цистэктомия приносит облегчение, но иногда боль сохраняется, несмотря на удаление кисты. Это особенно характерно для пациентов с сопутствующим эндометриозом. Так, пациентам сообщают, что цистэктомия не во всех случаях может облегчить хроническую боль.
2. Подготовка пациента. Цистэктомия считается чистой операцией. Несмотря на это, согласно некоторым данным, сама лапаротомия может рассматриваться в качестве показания к профилактике АБ, описанной в табл. 8 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b; Morrill, 2013). Подготовка кишечника обычно не требуется.
В том случае, если во время стадирования требуется гистерэктомия, можно назначить АБ интраоперационно, если они еще не были введены. При лапаротомии необходима профилактика венозной тромбоэмболии, варианты которой представлены в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. В связи с возможностью стадирования рака в верхней части живота при обнаружении ЗНО для этой процедуры обычно показана общая анестезия. Пациент лежит на спине или в низком литотомическом положении. После индукции анестезии на запланированном пути разреза при необходимости подстригают волосы; устанавливают катетер Фолея (Foley catheter); выполняют подготовку операционного поля.
Поскольку при обнаружении ЗНО может потребоваться гистерэктомия, влагалище также подготавливают к возможному вмешательству.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Большинство кист яичников можно удалить с помощью разреза по Пфанненштилю (Pfannenstiel incision). При очень больших кистах или кистах с высоким риском злокачественности обычно требуется вертикальный разрез. Последний разрез обеспечивает большое пространство для операции и адекватный доступ в верхнюю часть живота для стадирования рака.
Если риск злокачественности низкий, но размер кисты требует длинного разреза, рассматривают возможность декомпрессии кисты. Важно отметить, что необходимо взвесить риск поздней стадии скрытого рака и преимущества меньшего разреза.
Перед манипуляциями с яичниками собирают смывы клеток из малого таза и верхней части БП, которые сохраняют в случае обнаружения рака. Эта процедура описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Проводят осмотр верхней части БП и малого таза, берут образцы патологических разрастаний или подозрительных участков и отправляют на интраоперационный анализ замороженных срезов.
В разрез помещают самоудерживающийся ретрактор, кишечник и сальник отодвигают из операционного поля. Обнажают яичник, влажные губки для лапаротомии помещают в дугласово пространство и под яичник. Это помогает минимизировать загрязнение малого таза в случае разрыва кисты во время ее удаления.
- Этап 3. Разрез яичника. Хирург удерживает яичник между большим и противодействующими пальцами. Затем капсулу яичника, покрывающую купол кисты, разрезают скальпелем или кончиком электрохирургической иглы. В идеале этот разрез должен располагаться на поверхности яичника, противоположной брыжейке, чтобы свести к минимуму повреждение сосудов в воротах яичника.
Разрез углубляют, чтобы достичь стенки кисты, не проникая в кисту и не разрывая ее (рис. 1). Затем на надрезанные края капсулы яичника накладывают зажим Эллиса (Allis clamp), чтобы обеспечить тракцию и противодействие во время диссекции.
Рисунок 1. Разрез яичника
- Этап 4. Диссекция кисты. Для формирования плоскости расслоения между стенкой кисты и оставшейся стромой яичника применяют тупую диссекцию кончиком пальца или рукояткой ножа либо рассечение кончиками ножниц Метценбаума (Metzenbaum scissors) (рис. 2). Если спайки стирают плоскость расслоения, предпочтение отдают рассечению.
Рисунок 2. Диссекция кисты
В то время как ассистент осторожно тянет зажим Эллиса в направлении от стенки кисты, хирург помещает пальцы рядом с продвигающейся плоскостью расслоения и тянет кисту в направлении, противоположном зажимам Эллиса. Такое натяжение и противодействие через плоскость расслоения способствуют диссекции. Поскольку поверхность стенки кисты часто гладкая и скользкая, чтобы обеспечить лучший захват, хирург может поместить развернутую тонкую марлевую салфетку между пальцами и стенкой кисты.
По мере приближения к завершению диссекции достигаются ворота яичника, характеризующиеся обильной васкуляризацией. Если это возможно, через небольшой оставшийся тканевый мостик между кистой и нормальным яичником накладывают гемостатический зажим или зажим Пеана (Pean's forceps). Зажим расположен ближе к яичнику, чтобы можно было разрезать ножницами ножку ткани и освободить кисту без разрыва.
Ножку ушивают тонким рассасывающимся швом. Затем исследуют ложе яичника и коагулируют или перевязывают источники кровотечения.
- Этап 5. Удаление кисты. После удаления кисты ее можно отправить в отделение патологии для интраоперационного анализа замороженных срезов. В доброкачественных случаях можно иссечь лишнюю часть капсулы яичника, если большие кисты растянули и истончили поверхность яичника. Это иссечение проводят для восстановления нормальной анатомии яичника. Однако поскольку фолликулы яичников содержатся даже в чрезвычайно истонченной капсуле, эту ткань по возможности сохраняют.
- Этап 6. Ушивание яичника. Затем ложе яичника послойно ушивают с помощью медленно рассасывающейся нити 3-0 или 4-0. Эти швы сводят ткань яичника, которая раньше окружала кисту с обеих сторон (рис. 3). В случае истончения коркового слоя яичника кончик иглы в идеале не должен проходить через капсулу. Открытый шов на поверхности яичника может активировать адгезивный процесс.
Рисунок 3. Ушивание яичника
Разрез яичника зашивают непрерывным подкорковым швом (аналогично п/к-шву) с использованием медленно рассасывающейся нити 5-0. По завершении процедуры лапаротомические губки удаляют из дугласова пространства.
- Этап 7. Декомпрессия крупных кист. Для этого варианта делают нижний поперечный или срединный разрез для мини-лапаротомии, собирают тазовые смывы и исследуют БП в максимально возможной степени. Накладывают небольшой самоудерживающийся ретрактор или ручные ретракторы, а помещение пациента в положение Тренделенбурга (Trendelenburg positioning) способствует выведению кишки из операционного поля под действием силы тяжести.
Яичник вручную направляют к разрезу и окружают отверстие влажными губками для лапаротомии, чтобы абсорбировать излившееся содержимое кисты. Определяют участок дренирования вдали от ворот яичника, и здесь накладывают кисетный шов из шелка 3-0. В идеале игла должна проходить поверхностно только через корковый слой яичника, чтобы избежать более глубокого проникновения и разрыва кисты. Хвосты швов оставляют длинными и завязывают только после дренирования кисты.
Посередине кисетного шва делают разрез и вводят в отверстие наконечник отсасывающей трубки. После дренирования кисты кисетный шов завязывают во избежание излития ее содержимого. При необходимости содержимое кисты м.б. собрано и передано на цитологическое исследование. Губки для лапаротомии, окружающие разрез, удаляют с поля и заменяют наконечник отсасывающей трубки. Далее выполняют цистэктомию в соответствии с описанием этапа 4.
Чтобы выполнить тщательное обследование БП, в разрез можно ввести лапароскоп. Для улучшения обзора брюшную стенку поднимают ретракторами, а не с помощью пневмоперитонеума.
- Этап 8. Ушивание разреза. Таз обильно орошают изотоническим раствором натрия хлорида, напр. лактатным натрия хлорида раствором сложным (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид) («Раствором Рингера»). Орошение приобретает еще большее значение в случае разрыва кисты яичника. Напр., излитие содержимого зрелой кистозной тератомы (дермоида), если им пренебречь, может вызвать хим. перитонит.
В зависимости от предпочтений хирурга и особенностей анатомии пациента вокруг яичника м.б. установлен адгезионный барьер. Оставшиеся салфетки и ретрактор удаляют, разрез БП ушивают. При отсутствии подозрения на ЗНО первоначально собранные смывы ОМТ можно утилизировать.
в) Послеоперационный период. После операции уход в основном соответствует описанному при лапаротомии.
