Сальпинготомия представляет собой продольный линейный разрез маточной трубы и используется для удаления в/просветного содержимого при внематочной беременности. Напротив, при сальпингэктомии удаляют маточную трубу, не затрагивая яичник.
Показания различаются, и сальпингэктомия м.б. выбрана для прерывания внематочной беременности, стерилизации или удаления гидросальпинкса в целях улучшения показателей успешности ЭКО. В редких случаях возможен ишемический некроз маточной трубы в результате перекрута, что может потребовать ее иссечения.
Наконец, общество гинекологической онкологии в настоящее время рекомендует рассмотреть возможность сальпингэктомии вместо перевязки маточных труб в целях стерилизации (Walker, 2015). При любом из этих показаний можно избежать последующего хирургического вмешательства на трубах у пациентов, перенесших сальпингэктомию.
Преимуществами минимальной инвазивной хирургии являются более короткая госпитализация, более быстрое выздоровление и уменьшение послеоперационной боли. В связи с этим обычно предпочтение отдается лапароскопическому лечению внематочной беременности.
В результате лапаротомические подходы к сальпингэктомии и сальпинготомии в настоящее время используются, как правило, у пациентов с разрывом трубы при внематочной беременности, которые являются гемодинамически нестабильными, или у пациентов с противопоказаниями к лапароскопии. Лапаротомия обеспечивает быстрое проникновение в БП для остановки кровотечения.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Большинство осложнений, связанных с сальпингэктомией и сальпинготомией, вызвано внематочной беременностью и кровотечением, связанным с разрывом маточной трубы. Однако, независимо от показаний, еще один риск заключается в возможности повреждения ипсилатерального яичника. В некоторых случаях, если это повреждение серьезное, может потребоваться одновременное удаление яичника. Кроме того, овариэктомия м.б. необходима при вовлечении яичника в патологию маточных труб.
- Персистирующий трофобласт. После любого хирургического лечения внематочной беременности трофобластическая ткань может сохраняться. Остаточные имплантаты обычно поражают маточную трубу, но внетрубные трофобластические имплантаты были обнаружены на сальнике, а также на брюшине малого таза и БП. Перитонеальные имплантаты обычно имеют размер 0,3-2,0 см и выглядят как красно-черные узелки.
Как и ожидалось, риск персистирующего трофобласта ниже при сальпингэктомии по сравнению с сальпинготомией (Farquhar, 2005).
- Сохранение репродуктивной функции. При внематочной беременности большинство исследований демонстрируют сопоставимые последующие показатели фертильности при выполнении сальпингэктомии и сальпинготомии. Это подробно описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Так, при здоровой контралатеральной трубе ни сальпинготомия, ни сальпингэктомия не имеют явного преимущества в отношении репродуктивной функции. Однако в случае заболевания контралатеральной маточной трубы и желания пациентки сохранить репродуктивную функцию сальпинготомия считается предпочтительным вариантом.
К сожалению, в некоторых случаях разрыва степень повреждения маточной трубы или тяжесть кровотечения препятствует сохранению маточной трубы, и может потребоваться сальпингэктомия.
Если сальпингэктомия выполняется в целях стерилизации, процедура получения согласия должна соответствовать таковой при интервальной перевязке маточных труб. Поскольку удаляют всю маточную трубу, последующий реанастомоз невозможен. Тем не менее все женщины должны осознать необратимость стерилизации перед проведением процедуры.
- Сальпингэктомия, снижающая риск рака. Хотя в настоящее время это остается теорией, двусторонняя сальпингэктомия может снизить частоту рака яичников (Falconer, 2015; Lessard-Anderson, 2014). Как обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), это м.б. особенно актуально для женщин с мутацией BRCA1 или BRCA2, у которых повышен риск рака яичников.
При выполнении сальпингэктомии, снижающей риск, женщине с патогенной мутацией следует предпринять специальные шаги, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
У пациенток из группы низкого риска, т.к. риск рака яичников составляет <2%, риски и преимущества сальпингэктомии для стерилизации следует оценивать индивидуально. Во-первых, данные эпидемиологических исследований показывают, что одна только двусторонняя перевязка маточных труб обеспечивает ~30% снижение заболеваемости раком яичников (Rice, 2012; Sieh, 2013). Согласно аналогичным исследованиям, двусторонняя сальпингэктомия может снизить риск на 42-78% (Gockley, 2018).
Ретроспективные исследования лапароскопической стерилизации демонстрируют сходные показатели кровопотери и осложнений при сальпингэктомии и при перевязке маточных труб (Kim, 2019; Powell, 2017; Westberg, 2017). Однако проспективные исследования достаточного размера или продолжительности, чтобы продемонстрировать истинное соотношение риска и пользы для женщин с низким риском рака яичников, в настоящее время отсутствуют.
Наконец, что касается тотальной сальпингэктомии, мало данных описывают потенциальное влияние нарушения кровоснабжения на овариальный резерв. В одном небольшом исследовании, в котором сравнивали перевязку маточных труб и сальпингэктомию в целях стерилизации, не было обнаружено различий в уровне антимюллеровского гормона, который является показателем овариального резерва (Findley, 2013; Ganer Herman, 2017).
2. Подготовка пациента. При выполнении в связи с внематочной беременностью любая из этих процедур м.б. связана со значительным кровотечением. Следует исходно выполнить ОАК и исследование уровня β-ХГЧ. Пациенткам определяют группу крови и ее совместимость с донорской кровью. Пациенткам со значительным кровотечением также требуется провести перекрестную пробу на совместимость крови и ее ЛП. При выполнении в целях интервальной стерилизации подготовка соответствует таковой при интервальной перевязке маточных труб.
Сальпингэктомия и сальпинготомия связаны с низким уровнем инфицирования. Соответственно, предоперационное назначение АБ обычно не требуется, но, как отмечалось ранее, лапаротомия может сама по себе рассматриваться как показание к профилактическому назначению АБ. При лапаротомии необходима профилактика венозной тромбоэмболии, варианты которой представлены в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. В большинстве случаев при внематочной беременности выполняют лапаротомию. Операция является неотложной процедурой, выполняемой в условиях стационара, и требует общей анестезии. При др. показаниях альтернативой м.б. регионарная аналгезия. Пациент лежит на спине. После индукции анестезии устанавливают катетер Фолея (Foley); волосы на пути намеченного разреза стригут, если позволяет время; выполняют подготовку операционного поля.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Большинство процедур сальпингэктомии или сальпинготомии можно выполнить через разрез по Пфанненштилю (Pfannenstiel). Однако у гемодинамически нестабильного пациента и в случае большого гемоперитонеума вертикальный разрез может обеспечить более быстрый доступ.
Первоначально исследуют малый таз. При внематочной беременности, если пораженная маточная труба не разорвана, оценка контралатеральной трубы помогает сделать выбор между сальпинготомией и полным удалением маточной трубы.
- Этап 3. Сальпингэктомия. После получения доступа к ОМТ приподнимают придаток. Вокруг маточной трубы устанавливают дистальный и проксимальный зажимы Бэбкока (Babcock) и направляют трубу от матки и яичника. Это расширяет мезосальпинкс (рис. 1).
Рисунок 1. Мезосальпинкс серийно пережимают и разрезают
Начиная с дистального бахромчатого конца маточной трубы, зажим Келли (Kelly) или кровоостанавливающий зажим помещают через 2 см сегмент мезосальпинкса, рядом с маточной трубой. Изгиб зажима обращен к трубе. Др. зажим размещают аналогично, но ближе к яичнику. Эти зажимы пережимают сосуды, проходящие через мезосальпинкс. Затем ножницами разрезают находящийся между зажимами мезосальпинкс.
Отрезанную ножку ткани, которая находится ближе к яичнику, перевязывают рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0, и снимают зажим. Зажим, расположенный ближе к трубке, остается и удаляется вместе с окончательным образцом. Такое наложение зажимов, разрез и перевязку повторяют последовательно, при этом каждый раз захватывают отрезок мезосальпинкса длиной 2 см. Продвижение направлено от ампулярного конца маточной трубы к матке.
Последний зажим накладывают на проксимальный мезосальпинкс и маточную трубу (рис. 2). Затем ножницами разрезают мезосальпинкс и трубку и освобождают их от матки. Эту ножку перевязывают аналогичным образом.
Рисунок 2. Зажимы на проксимальной части мезосальпинкса и маточной трубе. Разрез.
Те же действия можно выполнить с помощью одноразовых биполярных коагулирующих устройств, хотя этот метод значительно дороже (LigaSure, ENSEAL). Эти устройства коагулируют сосуды в мезосальпинксе до его разделения. Главное преимущество такого метода — скорость.
- Этап 4. Сальпинготомия. Хирургические этапы сальпинготомии отражают таковые при лапароскопической сальпинготомии, и с ними можно ознакомиться в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Подводя итог, можно сказать, что пораженную маточную трубу поднимают зажимами Бэбкока. В области плодного яйца маточную трубу надрезают вдоль края, противоположного брыжейке. Длина разреза обычно составляет 1-2 см, в зависимости от размера плодного яйца.
Продукты оплодотворения захватывают и осторожно извлекают или применяют гидродиссекцию. Источники кровотечения коагулируют электрохирургическим методом, а разрез маточных труб оставляют для заживления вторичным натяжением.
- Этап 5. Ушивание раны. Таз орошают, удаляют кровь и остатки тканей. Разрез БП ушивают, как описано ранее для вертикального разреза или разреза по Пфанненштилю.
в) Послеоперационный период. В случае внематочной беременности сальпингэктомия или сальпинготомия представляет собой прерывание беременности. Соответственно, следует оценить резус-статус пациента. В/м-введение 50 или 300 пг (250 или 1500 ME) антирезусного иммуноглобулина в течение 72 ч после прерывания беременности у Rh-«-» женщин может значительно снизить риск аллоиммунизации при последующей беременности.
В связи с более высоким риском персистирующего трофобласта у пациентов, перенесших сальпинготомию, проводят серию еженедельных измерений уровней β-ХГЧ в сыворотке крови до тех пор, пока не будут достигнуты неопределяемые уровни. В течение этого времени следует использовать противозачаточные ЛС, чтобы избежать путаницы между персистирующим трофобластом и новой беременностью.
При плановой стерилизации послеоперационные инструкции аналогичны таковым при интервальной стерилизации маточных труб. При всех показаниях возобновление физической активности и диету осуществляют в те же сроки, что и при лапаротомии.
