Интервальная частичная сальпингэктомия похожа на удаление среднего сегмента маточной трубы в послеродовом периоде и отличается, главным образом, сроками операции и абдоминальным доступом.
В отличие от послеродовой или постабортной стерилизации, термин «интервальная» означает отсутствие связи процедуры с беременностью. Соответственно, у большинства женщин, подвергающихся интервальной стерилизации, матка имеет небольшой размер и находится в пределах малого таза. Таким образом, доступ к маточным трубам осуществляется лапароскопически или через низкий поперечный разрез.
Обычно при интервальной частичной сальпингэктомии иссекают средний сегмент маточной трубы, а отсеченные концы закрываются фиброзом и перитонизацией. Для проведения процедуры обычно используют методы Паркланда (Parkland) и Помероя (Pomeroy).
Из методов стерилизации в США интервальную частичную сальпингэктомию выбирают редко (Peterson, 1996). Чаще используются методы минимально инвазивной хирургии, в основном в связи с послеоперационными преимуществами лапароскопии.
Соответственно, интервальную частичную сальпингэктомию обычно проводят в тех случаях, когда лапароскопия не показана. Примеры включают женщин с физиол. противопоказаниями к лапароскопии, др. сопутствующей патологией тазовых органов, требующей лапаротомии, или обширными спайками либо в условиях отсутствия лапароскопического оборудования или соответствующих навыков у хирурга.
Более того, в последних руководствах рекомендуется рассмотреть возможность снижения риска тотальной сальпингэктомии, когда это возможно. Таким образом, возможности проведения открытой интервальной сальпингэктомии ограничены.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Как и при любой процедуре стерилизации, перед вмешательством следует исключить беременность с помощью анализа мочи или сыворотки на ХГЧ. Аналогичным образом, чтобы ограничить возможность необнаруженной оплодотворенной яйцеклетки во время лютеиновой фазы, стерилизацию в идеале выполняют во время фолликулярной фазы менструального цикла, а до операции следует использовать эффективный метод контрацепции.
2. Получение согласия. Частичная сальпингэктомия — эффективный метод стерилизации. Общая частота наступления беременности через 10 лет после операции колеблется от 1-3% (Peterson, 1996). Частота неэффективности процедуры растет с течением времени, что м.б. результатом реканализации маточных труб или технических ошибок, напр. перевязки неправильной структуры.
Перевязка маточных труб — безопасная хирургическая процедура, частота осложнений составляет <2% (Pati, 2000). Из них наиболее частыми являются осложнения после анестезии, повреждения органов и раневые инфекции. Кроме того, несмотря на то что после стерилизации беременность возникает редко, в случае ее наступления риск внематочной беременности высок и составляет 30% (Peterson, 1996; Ryder, 1999).
Однако, поскольку перевязка маточных труб является высокоэффективным методом контрацепции, общий риск беременности, а значит, и риск внематочной беременности низкий.
Помимо физического риска, некоторые женщины испытывают позднее (в дальнейшем) сожаление о проведенной стерилизации. Наиболее высокие показатели наблюдаются среди лиц <30 лет (Curtis, 2006; Hillis, 1999). Соответственно перед операцией женщин консультируют относительно возможности сожаления, продолжительности процедуры и альтернативных эффективных методов долгосрочной контрацепции.
При этом следует поддерживать право женщин на самостоятельный выбор стерилизации (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c, 2019b). Также предлагается рассмотреть возможность снижения риска тотальной сальпингэктомии.
б) Ход операции:
1. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Интервальная частичная сальпингэктомия обычно проводится в амбулаторных условиях под общей или регионарной анестезией. После анестезии пациента укладывают на спину или в низкое литотомическое положение. Выполняют подготовку операционного поля и дренируют мочевой пузырь.
- Этап 2. Мини-лапаротомия. В большинстве случаев достаточно поперечного разреза по Пфанненштилю длиной от 4-6 см. Маленькие ретракторы Ричардсона (Richardson) или армейские ретракторы в большинстве случаев обеспечивают адекватную визуализацию БП. Другой вариант — одноразовое самоудерживающееся кольцо.
В качестве др. вспомогательного средства можно приподнять матку с помощью влагалищной губки или маточного манипулятора, чтобы вывести маточные трубы в поле зрения.
- Этап 3. Идентификация маточных труб. Распространенной причиной неудачной стерилизации является перевязка неправильной структуры, обычно круглой связки. Поэтому требуются идентификация и изоляция маточной трубы перед перевязкой и отправка сегментов труб для патологического подтверждения.
В некоторых случаях, особенно при сопутствующих спайках маточных труб, этот шаг м.б. затруднен. Для улучшения обзора может потребоваться продление разреза вбок.
Первоначально находят дно матки. Маточные трубы прикрепляются к матке в области ее угла кзади от круглой связки. Этот ориентир помогает хирургу изначально выбрать правильную структуру. Первый зажим Бэбкока (Babcock) используют для того, чтобы поднять маточную трубу проксимально, а вторым зажимом пережимают трубу более дистально.
Затем первый зажим снова перемещают и устанавливают дистальнее второго. После этого удаляют второй зажим и снова помещают дистальнее первого. Так, хирург «продвигается» по длине трубы, чтобы достичь ампулы и идентифицировать фимбрии.
- Этап 4. Метод Паркленда. Посередине маточной трубы определяют бессосудистое пространство в мезосальпинксе, и непосредственно под трубой накладывают кровоостанавливающий зажим. Выбранное место должно позволять иссечение 2-сантиметрового сегмента трубы, который не включает фимбрии. Перевязка фимбриальной части приводит к большему риску реканализации маточных труб и более высокой частоте неэффективности процедуры.
Кровоостанавливающий зажим продвигают через мезосальпинкс, создавая указательным пальцем противодавление. После прохождения через дефект кончики кровоостанавливающего зажима осторожно раскрывают, чтобы расширить отверстие (рис. 1). Конец хромированного кетгута № 0 помещают в наконечник кровоостанавливающего зажима и проводят через отверстие.
Рисунок 1. Метод Паркленда: перевязка маточной трубы
Этот этап повторяют, проводя через отверстие еще одну нить. Средний сегмент трубы поднимают зажимом Бэбкока и завязывают дистальный шов. Затем закрепляют второй узел вокруг проксимального отдела маточной трубы.
- Этап 5. Удаление маточной трубы. Наконечники ножниц Метценбаума (Metzenbaum) вводят через дефект в мезосальпинксе и перерезают проксимальную часть маточной трубы. Оставляют ножку 0,5 см, чтобы труба не проскользнула через лигатуру (рис. 2). Трубу отсекают от мезосальпинкса по направлению к дистальной лигатуре, тем самым освобождая сегмент трубы от мезосальпинкса.
Рисунок 2. Метод Паркленда: иссечение маточной трубы
Дистальную часть сегмента иссекают, оставляя ножку 0,5 см. Т.о. получают адекватный сегмент маточной трубы длиной 2 см. Сосудистые ножки и мезосальпинкс исследуют на предмет гемостаза. Затем процедуру повторяют с др. стороны. Для гист. подтверждения полного пересечения каждый сегмент трубы отправляют отдельно и указывают сторону его расположения.
- Этап 6. Метод Помероя. Этот метод включает захват и подъем 2-сантиметрово-го среднего сегмента трубы, перевязку трубной петли простым швом кетгутом 2-0, а затем иссечение дистальной части петли (рис. 3). Своевременное рассасывание шва после операции приводит к отпаданию лигированных концов, в результате чего формируется зазор 2-3 см.
Рисунок 3. Метод Помероя
- Этап 7. Ушивание раны. Рану ушивают, как и при др. поперечных разрезах живота.
в) Послеоперационный период. Восстановление после мини-лапаротомии обычно быстрое и проходит без осложнений, и женщины могут возобновить обычную диету и активность в соответствии с переносимостью. Стерилизация наступает сразу после операции, и половую жизнь можно возобновлять по усмотрению пациентки.
Помимо возможности сожаления о принятом решении по стерилизации, риск долгосрочных физических или психологических последствий невелик, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Петерсон и соавт. (2000) обнаружили, что у женщин, подвергшихся перевязке маточных труб, вероятность нарушения менструального цикла не выше, чем у женщин без этой операции. Более того, маловероятно, что интервальная перевязка маточных труб отрицательно повлияет на сексуальный интерес или удовольствие (Costello, 2002).
Если при патологическом анализе не удается зафиксировать полное двустороннее перерезание маточных труб, пациенткам рекомендуется использовать альтернативный метод контрацепции. В дальнейшем выполняют гистеросальпингографию для оценки проходимости маточных труб.
