Разрезы по Пфанненштилю (Pfannenstiel), Черни (Cherney incision) и Мэйларду (Maylard incision) — это поперечные разрезы, используемые для гинекологических операций. Из них наиболее часто используется разрез по Пфанненштилю. Поскольку поперечный разрез повторяет линии натяжения кожи Лангера (Langer lines), можно достичь отличных косметических результатов.
Кроме того, частота послеоперационных болей, расхождения раны фасции и послеоперационной грыжи ниже, чем при вертикальных разрезах (Kisielinski, 2004).
Однако разрез по Пфанненштилю часто является менее подходящим для случаев, когда необходимо большее операционное пространство или доступ в верхнюю часть БП. Наконец, между рассеченными апоневрозами внутренней и наружной косых мышц живота может собираться гнойная жидкость. Так, в случае абсцесса или перитонита рекомендуется использовать разрез по срединной линии, при котором разделяют сросшуюся белую линию живота.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Общие риски, связанные с разрезами при поперечной лапаротомии, аналогичны рискам, связанным с вертикальными разрезами. Кроме того, при поперечном разрезе возможно повреждение подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Часто эти травмы приводят лишь к временной потере чувствительности, но в редких случаях могут стать причиной изнурительной хронической невропатической боли.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. После адекватной регионарной или общей анестезии пациент находится в положении лежа на спине или в низком литотомическом положении. При необходимости волосы на пути намеченного разреза стригут; устанавливают катетер Фолея (Foley catheter); выполняют подготовку БП.
- Этап 2. Кожа и подкожные слои. На 2-3 см выше лонного сочленения делают поперечный разрез длиной 8-10 см, боковые края которого слегка выгнуты в направлении головного конца. Если требуется меньше места, длину разреза можно сократить. Разрез углубляют скальпелем или электрохирургическим лезвием до достижения влагалища передней прямой мышцы живота.
Поверхностные надчревные сосуды обычно лежат в нескольких сантиметрах от срединной линии, на полпути между кожей и фасцией. Если эти сосуды выявлены, их коагуляция ограничит кровопотерю.
- Этап 3. Фасция. Передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекают в середине в поперечном направлении (рис. 1). Разрез проходит значительно ниже дугообразной линии. Здесь передний листок влагалища прямой мышцы живота состоит из двух видимых слоев: апоневроза наружной косой мышцы и слитого слоя, содержащего апоневрозы внутренней косой и поперечной мышц живота.
Рисунок 1. Разрез фасции
Для продолжения в бок разреза переднего листка влагалища прямой мышцы живота каждый из этих двух слоев следует рассекать по отдельности (рис. 2). Эта практика поможет определить и избежать пересечения подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, проходящих между этими двумя слоями фасции.
Рисунок 2. Продление разреза в боковом направлении
Следует отметить, что нижние надчревные сосуды обычно лежат на латеральном крае прямой мышцы живота под сросшимися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота. Т.о., при дальнейшем продолжении разреза можно пересечь эти сосуды. Если требуется значительное латеральное расширение, эти сосуды следует идентифицировать, пережать и перевязать.
Кроме того, риск повреждения подвздошно-надчревного и подвздошно-пахового нервов также возрастает, т.к. разрез проводят латеральнее границ прямых мышц живота (Rahn, 2010).
Верхний край разреза фасции захватывают зажимом Кохера (Kocher clamp) по обе стороны от срединной линии. Тракция направлена к голове и немного наружу. В области выше начального разреза передний листок влагалища прямой мышцы живота тупо или остро отделяют от подлежащей прямой мышцы живота (рис. 3). Фасция легко отделяется от брюшка прямой мышцы живота, но может плотно прилегать к срединной линии, что требует рассечения (рис. 4).
Рисунок 3. Отделение переднего листка влагалища прямой мышцы живота от подлежащей прямой мышцы живота тупым методом
Рисунок 4. Рассечение острым методом по срединной линии
Несколько мелких перфорантных нервов и сосудов пересекают пространство между передним листком влагалища прямой мышцы живота и самой мышцей. Эти сосуды коагулируют, чтобы избежать разрыва и кровотечения. По завершении этого рассечения создана полукруглая область радиусом от 6 до 8 см. Подобное разделение выполняют в области ниже начального разреза фасции.
Затем брюшка прямых мышц живота отделяют тупым или острым методом и смещают в сторону. Для отделения по срединной линии пирамидальной мышцы, расположенной поверхностно по отношению к прямой мышце, обычно требуется применение острого метода.
- Этап 4. Брюшина. Вход в БП полностью описан в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), этап 4. Подводя итог, можно сказать, что при отделении прямой мышцы живота определяется тонкая пленчатая брюшина, которую захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами и рассекают (рис. 5). Затем разрез брюшины продолжают вверх и вниз (рис. 6). После входа в БП и четкой визуализации хирург может приступить к запланированной операции.
Рисунок 5. Разрез брюшины
Рисунок 6. Продолжение разреза брюшины в каудальном направлении
- Этап 5. Ушивание раны. Ушивание висцеральной или париетальной брюшины не требуется и проводится индивидуально. Начиная с каждого конца разреза, фасцию закрывают до середины с помощью непрерывного медленно рассасывающегося шва нитью № 0 (рис. 7). Затем эти швы связывают вместе. П/к-слой и кожу закрывают, как при вертикальном разрезе по срединной линии.
Рисунок 7. Ушивание фасции
в) Послеоперационный период. Послеоперационное ведение при низких поперечных разрезах аналогично таковому, описанному для срединных разрезов.
