Абдоминальный доступ — это первый этап многих гинекологических операций. Разрезы бывают вертикальные или поперечные, и каждый из них имеет определенные преимущества. Вертикальные разрезы м.б. срединными или парамедианными, но предпочтение отдается разрезу по срединной линии.
Этот разрез обеспечивает быстрый доступ, минимальную кровопотерю, превосходный доступ к верхней части БП, просторное операционное пространство и возможность простого расширения раны в случае необходимости увеличения пространства или доступа. Через этот разрез не проходят важные сосудисто-нервные структуры.
Т.о., он м.б. предпочтительным у пациентов, получающих антикоагулянты. Несмотря на преимущества, срединные разрезы чаще связаны с более интенсивной послеоперационной болью, худшими косметическими результатами и более высоким риском расхождения раны или послеоперационной грыжи по сравнению с низкими поперечными разрезами (Bewo, 2019; Grantcharov, 2001). У пациентов, однажды перенесших лапаротомию, при последующих операциях тип разреза обычно повторяют.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Обсуждаются связанные с абдоминальным доступом риски инфицирования раны и позднего расхождения швов. Кроме того, при любом проникновении в БП возможно повреждение кишечника или мочевого пузыря, особенно при обширном спаечном процессе.
2. Профилактика. С точки зрения риска контаминации и инфицирования БП во время операции лапаротомия сама по себе считается чистой процедурой. Несмотря на это, согласно некоторым данным, сама лапаротомия может рассматриваться в качестве показания к ХПр АБ, описанной в табл. 8 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b; Morrill, 2013). Подготовка кишечника требуется нечасто и определяется запланированной процедурой. Оправдана профилактика венозной тромбоэмболии, которая описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
б) Ход операции:
1. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. После адекватной регионарной или общей анестезии пациент находится в положении лежа на спине или в низком литотомическом положении. При необходимости волосы на пути намеченного разреза стригут; устанавливают катетер Фолея (Foley); выполняют подготовку БП.
- Этап 2. Кожа и подкожные слои. Кожу разрезают вертикально по срединной линии. Разрез начинают на 2-3 см выше лонного сочленения, продолжают в направлении головного конца и завершают на 2 см ниже пупка. Если требуется меньше места, этот разрез можно сократить. Для обеспечения большего операционного пространства или доступа разрез может огибать пупок по дуге, а затем продолжаться в направлении головного конца по срединной линии верхней части живота. Пупок огибают слева, чтобы избежать повреждения круглой связки, которая представляет собой остаток пупочной вены, расположенный в свободном крае серповидной связки.
Сам пупок содержит истонченную фасцию. Т.о., параумбиликальный разрез изгибается вбок в такой степени, чтобы оставить достаточно фасции с обеих сторон разреза для надежного окончательного закрытия операционной раны.
Чтобы достичь фасции, более поверхностный жировой слой подкожной ткани (ранее фасция Кампера (Camper's fascia)), а затем более глубокий мембранозный слой подкожной ткани (ранее фасция Скарпы (Scarpa's fascia)) разрезают длинными ровными движениями или электрохирургическим лезвием. В идеале количество движений лезвия должно быть сведено к минимуму, чтобы избежать появления штрихов на ткани, которые увеличивают риск повреждения ткани и инфицирования раны.
- Этап 3. Фасция. Сухожильные волокна апоневрозов передней брюшной стенки сливаются по срединной линии живота, образуя белую линию. Этот фасциальный слой разрезают на уровне середины кожного разреза, чтобы избежать цистотомии (рис. 1). Этот разрез расширяют сначала в головном направлении, а затем каудально, повторяя длину разреза кожи. Чтобы свести к минимуму повреждение внутренних органов во время расширения разреза, хирург и ассистент поднимают белую линию указательными пальцами или открытыми браншами зажима Пеана (Реап forceps) (рис. 2).
Рисунок 1. Разрез фасции
Рисунок 2. Расширение разреза фасции в головном направлении
После разреза фасции волокна правой и левой прямых мышц живота раздвигают тупым методом. Для завершения может потребоваться разрез возле лобкового симфиза. Чтобы предотвратить повреждение лежащих ниже органов, во время разделения прямые мышцы приподнимают. Каждая половина пирамидальной мышцы лежит на своей соответствующей прямой мышце живота, и эти мышцы также разделяют острым методом по срединной линии.
- Этап 4. Брюшина. Для входа в БП брюшину определяют между брюшками прямых мышц живота. Ее захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами в верхней части разреза, чтобы избежать цистотомии. Участок брюшины между зажимами следует пропальпировать или осмотреть, чтобы убедиться в том, что не захвачены внутренние органы. Только после этого выполняют разрез (рис. 3). Затем указательным пальцем проводят прямо под точкой входа, чтобы выявить прилипший кишечник или сальник. Если брюшина свободна, хирург и ассистент поднимают ее пальцами, чтобы защитить лежащие ниже внутренние органы.
Рисунок 3. Разрез брюшины
При продолжении разреза по направлению к головному концу над дугообразной линией видны поперечные волокна влагалища задней прямой мышцы живота, которые разрезают вместе с брюшиной. При продолжении разреза каудально поперечная фасция располагается поверхностно по отношению к брюшине. Чтобы предотвратить повреждение верхушки мочевого пузыря, под этот тонкий слой фасции вводят пальцы, приподнимают его и после этого разрезают. Разрез этого слоя продлевают каудально. Затем аналогичным образом надрезают брюшину под этим слоем (рис. 4). Верхушка мочевого пузыря определяется увеличением васкуляризации и толщины ткани.
Рисунок 4. Продолжение разреза брюшины в каудальном направлении
Следует отметить, что урахус, который является остатком аллантоиса, имеет вид белого шнура, идущего от купола мочевого пузыря к пупку.
При осуществлении абдоминального доступа четкие плоскости тканей м.б. размыты вследствие предыдущей операции. Напр., истинная срединная линия м.б. отклонена в сторону, и после разреза фасции видны только волокна прямой мышцы живота. Чтобы найти срединную линию, можно проследить волокна пирамидальной мышцы, которые наклоняются под углом к срединной линии. Кроме того, может помочь сориентироваться визуальное воссоздание линии между симфизом и пупком. Чтобы достичь срединной линии, край фасции, ближайший к предполагаемой срединной линии, захватывают как в головном, так и в каудальном направлении по его длине зажимами Кохера (Kocher's clamp) для создания восходящего натяжения (рис. 5).
Рисунок 5. Боковая субфасциальная диссекция
Одновременно с этим руками давят вниз на ипсилатеральную прямую мышцу живота, акцентируя внимание на волокнах между фасцией и лежащей под ней прямой мышцей живота. Эти волокна затем разрезают, чтобы обеспечить латеральное рассечение фасции в стороне от прямой мышцы живота. Процедуру продолжают до тех пор, пока не будет определена срединная линия. Если после разреза на одной стороне срединная линия не определяется, те же шаги можно повторить на противоположной стороне.
После предшествующей операции также могут плохо определяться плоскости между фасцией и брюшиной. В этих случаях требуется постепенный послойный вход, чтобы избежать повреждения органов. Согласно одному из методов, используют ножницы Метценбаума (Metzenbaum scissors'). Кончики ножниц вставляют между слоями ткани так, чтобы они были видны каждый раз перед разрезанием. Это сводит к минимуму риск разреза более толстой стенки кишечника или мочевого пузыря.
- Этап 5. Операционное поле. После входа в БП обычно устанавливают самоудержи-вающийся ретрактор для отведения кишечника, сальника и мышц брюшной стенки. Вокруг основной части кишки помещают влажные губки для лапаротомии и осторожно смещают кишку в головном направлении. В целях адекватного освобождения кишки для этого перемещения может потребоваться адгезиолиз. Смещению кишки также может помочь расположение пациента в положении Тренделенбурга (Trendelenburg's position). Верхние бранши ретрактора помогают удерживать петли кишки вверху и вдали от таза и операционного поля.
Для отведения вбок предпочтительнее использовать самые короткие бранши. Это снижает риск компрессии бедренного или бедреннополового нерва лезвием, лежащим на большой поясничной мышце. После того как ОМТ будут адекватно обнажены, можно приступать к запланированной операции.
- Этап 6. Ушивание раны. Ушивание висцеральной или париетальной брюшины не требуется и проводится индивидуально. Начиная с каждого конца разреза, фасцию закрывают до середины с помощью непрерывного медленно рассасывающегося шва нитью № 0. Швы накладывают на расстоянии ~1 см друг от друга и на 1,2-1,5 см от края фасции. Швы должны идеально стыковать края фасции без значительного натяжения, что допускает отек тканей после операции. Это ограничивает возможность рассечения фасции швами или аваскулярного некроза. Затем концы швов связывают.
Если толщина ПЖК <2 см, ушивание обычно не требуется. При более глубоких ранах для закрытия этого слоя используют узловые медленно рассасывающиеся швы нитью от 2-0 до 4-0. Кожу ушивают подкожным медленно рассасывающимся швом с использованием нити 4-0, скобок или др. подходящего метода.
в) Послеоперационный период. При большинстве гинекологических операций восстановление после абдоминального разреза обеспечивает большую часть послеоперационного выздоровления. Срединные разрезы вызывают сильную боль при ходьбе, кашле и глубоком дыхании. В результате лапаротомия связана с большим риском послеоперационной венозной тромбоэмболии и легочных осложнений, чем минимально инвазивная хирургия.
Кроме того, обычно замедляется восстановление нормальной функции кишки, и следует отслеживать признаки кишечной непроходимости. Оправданна профилактика этих осложнений. Подходы к ускоренной реабилитации после операции (ERAS; англ. enhanced recovery after surgery) описаны в отдельных статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Длительность госпитализации обычно составляет от 1 до 3 сут и определяется восстановлением нормальной функции кишки. Послеоперационная активность в целом м.б. индивидуализирована, хотя энергичные упражнения на пресс следует отложить на 6 нед, чтобы обеспечить заживление фасции. Управление автомобилем можно возобновить, когда боль не ограничивает способность быстро тормозить и не используются наркотические ЛС. Сроки возвращения к работе вариабельны, хотя обычно составляют 6 нед.
Видео топографической анатомии передней брюшной стенки
