Удаление яичника и маточной трубы чаще выполняют лапароскопически. Однако если велика вероятность ЗНО, яичник слишком велик для манипуляций с помощью лапароскопических инструментов или ожидаются обширные спайки, обычно показана лапаротомия. При любом подходе основные этапы сальпингоофорэктомии — выявление ипсилатерального мочеточника, лигирование ПСЯ, совместное лигирование проксимальной части фаллопиевой трубы и маточно-яичниковой связки и пересечение широкой связки между лигатурами.
Показания разнообразны и включают подозрение на ЗНО яичников, профилактику рака яичников у женщин из группы риска, большие симптомные кисты яичников у женщин в пострепродуктивном возрасте и у женщин репродуктивного возраста, большие симптомные кисты яичников, при которых невозможна цистэктомия.
Если сальпингоофорэктомию выполняют для снижения риска рака у людей с патогенной мутацией, собирают смывы таза и отправляют их на исследование. Пересечение маточной трубы и маточно-яичниковой связки следует выполнять вплотную к матке. На др. конце иссечение проходит, отступая 2 см от идентифицируемой ткани яичника.
Наконец, чтобы побудить к более тщательному исследованию и оценке образцов маточной трубы, в форме направления на патологическое исследование должны быть указаны генетические данные пациента (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Эту операцию обычно проводят для лечения патологии яичников, которая была выявлена при УЗИ. Если анатомия неясна, дополнительную информацию можно получить с помощью МРТ. Как указано в отдельных статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), при подозрении на злокачественную опухоль перед операцией выборочно исследуют опухолевые маркеры, а КТ может помочь в оценке аденопатии или экстраовариального заболевания.
2. Получение согласия. В целом серьезные осложнения при сальпингоофорэктомии возникают нечасто, но включают повреждение органов, особенно мочеточника; кровотечение; инфекцию или расхождение раны; осложнения анестезии. Патология яичников — наиболее частое показание к сальпингоофорэктомии. В связи с этим следует объяснить пациентке возможность стадирования рака и описать его этапы.
Кроме того, разрыв и излитие содержимого злокачественной кисты представляют собой риск, и пациентку информируют о том, что это усугубляет стадию рака. Многие женщины, которым выполняют сальпингоофорэктомию по поводу патологии яичников, испытывают сопутствующую боль. Хотя удаление яичника в большинстве случаев приводит к устранению боли, иногда боль может сохраняться, несмотря на сальпингоофорэктомию.
И последнее, при выполнении двусторонней сальпингоофорэктомии резко снижается выработка эстрогена. Т.о., до операции необходимо обсуждение последствий, описанных ранее.
3. Подготовка пациента. Изолированная сальпингоофорэктомия считается чистой операцией. Несмотря на это, согласно некоторым данным, сама лапаротомия может рассматриваться в качестве показания к профилактике АБ, описанной в табл. 8. Подготовка кишечника обычно не нужна. Если во время определения стадии рака яичников требуется гистерэктомия, интраоперационно м.б. назначены АБ, если они не были введены ранее. При лапаротомии необходима профилактика венозной тромбоэмболии; ее варианты представлены в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. При сальпингоофорэктомии, выполняемой лапаротомическим доступом, обычно требуется общая анестезия, которая позволяет оценить распространение рака в верхней части БП при обнаружении ЗНО. Пациент находится в положении лежа на спине или в стандартном литотомическом положении. Если прогнозируется наличие плотных спаек, которые увеличивают риск повреждения мочеточника, литотомическое положение позволит провести цистоскопию.
После индукции анестезии волосы на пути запланированного разреза при необходимости подстригают; устанавливают катетер Фолея; выполняют подготовку операционного поля. В связи с возможной гистерэктомией при обнаружении злокачественной опухоли влагалище также подготавливают к возможному вмешательству.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. При сальпингоофорэктомии может использоваться как поперечный, так и вертикальный разрез. На выбор разреза влияют клинические факторы, такие как размер яичников и риск ЗНО.
После получения абдоминального доступа перед манипуляциями с яичниками собирают смывы клеток из малого таза и верхней части БП. В случае обнаружения рака их отправляют на патологическое исследование. Исследуют верхнюю часть БП и малый таз. Берут образцы подозрительных перитонеальных или сальниковых имплантатов и отправляют на интраоперационный анализ замороженных срезов.
- Этап 3. Доступ. Устанавливают самоудерживающийся ретрактор, кишечник отодвигают из операционного поля. Пораженные придатки захватывают и поднимают из полости таза. При обнаружении обширных спаек восстанавливают нормальные анат. взаимоотношения.
- Этап 4. Положение мочеточника. В связи с непосредственной близостью к ПСЯ перед установкой зажима идентифицируют мочеточник. Во многих случаях мочеточник виден под брюшиной задней стенки таза. Здесь он входит в таз и пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии медиальнее сосудов яичника.
В остальных случаях требуется ретроперитонеальная изоляция мочеточника. Для этого брюшину в области, ограниченной круглой связкой и ПСЯ, а также наружными подвздошными сосудами зажимают щипцами для мягких тканей и надрезают. Этот первый разрез брюшины продолжают в направлении головного конца в сторону пограничной линии (рис. 1). В дальнейшем этот разрез также помогает изолировать ПСЯ для перевязки.
Рисунок 1. Ретроперитонеальный доступ
После создания этого отверстия в брюшине выполняют глубокую тупую диссекцию в направлении головного конца и немного медиальнее через прозрачную рыхлую волокнистую соединительную ткань, что описано позднее в этапе 6. Фаллопиева труба и маточно-яичниковая связка для абдоминальной гистерэктомии. Мочеточник обычно прикреплен к медиальному листку надрезанной брюшины.
- Этап 5. Подвешивающая связка яичника. Придатки поднимают из таза и исследуют. Чтобы изолировать ПСЯ, ножницами Метценбаума (Metzenbaum) или электрохирургическим лезвием создают второе отверстие в брюшине острым методом в заднем листке широкой связки ниже ПСЯ, но выше мочеточника. Этот разрез продолжают медиально под маточной трубой и маточно-яичниковой связкой по направлению к матке.
Продолжая разрез параллельно ПСЯ, его также продлевают в латеральном и головном направлении в сторону пограничной линии. В идеале мочеточник должен находиться в поле зрения на всем протяжении создания разреза.
В результате обоих разрезов брюшины ПСЯ изолирована. Затем на эту сосудистую связку накладывают зажим Хини или др. прочный зажим, при этом кривая зажима направлена вверх (рис. 2). Следует отметить, что, если сальпингоофорэктомию выполняют для снижения риска рака, зажим переносят через ПСЯ рядом с боковой стенкой. Одиночный зажим Келли (Kelly) (Пина (Реап)) помещают поперек ПСЯ медиальнее зажима Хини (Heaney) на расстоянии от него.
Во время удаления придатков этот медиальный зажим предотвращает «обратное кровотечение» и удаляется вместе с образцом.
Затем ПСЯ пересекают между зажимами Хини и Келли. Чтобы перевязать ножку ПСЯ, вокруг зажима Хини накладывают свободный медленно рассасывающийся шов нитью № 0. По мере закрепления узла зажим быстро открывают и закрывают. Затем вокруг зажима Хини накладывают прошивающий шов. Этот шов накладывают ниже зажима, но дистальнее первого свободного шва, чтобы избежать образования гематомы при проколе иглой сосудов яичника. После закрепления этого шва зажим Хини снимают.
Если ПСЯ лежит достаточно близко к мочеточнику, что препятствует безопасному размещению зажима, сосуд можно только перевязать швом. Для этого ПСЯ захватывают и поднимают зажимом Бэбкока (Babcock). Три медленно рассасывающиеся нити № 0 проводят через отверстие в брюшине ниже ПСЯ. Вокруг ПСЯ два шва накладывают тандемно проксимально и фиксируют.
Затем, отступая на 1-2 см в дистальном направлении, накладывают третий шов, который также завязывают вокруг ПСЯ. Ножницами Метценбаума рассекают ткань между двумя более дистальными швами. Это приводит к двойной перевязке проксимальной ножки ПСЯ.
- Этап 6. Фаллопиева труба и маточно-яичниковая связка. При приподнятом придатке зажим Хини или аналогичный зажим накладывают на маточно-яичниковую связку и маточную трубу. Он также захватывает часть широкой связки. Изгиб зажима обращен к яичнику.
Затем др. зажим вводят латерально и направляют медиально, чтобы захватить оставшуюся часть широкой связки под яичником. Опять же, кривая зажима обращена к яичнику. В идеале кончики обоих зажимов соприкасаются под придатками (рис. 3). Над обоими зажимами накладывают вторые зажимы, расположенные ближе к яичнику на некотором расстоянии от своих партнеров. Ткань между наложенными друг на друга зажимами разрезают изогнутыми ножницами Мейо (Мауо), чтобы освободить придатки.
Рисунок 3. Перевязка маточно-яичниковой связки, маточной трубы и проксимальных смежных брыжейки яичника и брыжейки маточной трубы
Освободившиеся придатки удаляют из операционного поля и отправляют в патологоанатомическое отделение для исследования. При наличии подозрения на ЗНО необходимо интраоперационное исследование замороженных срезов. Ткань в каждом из оставшихся двух зажимов индивидуально лигируют с помощью медленно рассасывающейся нити № 0.
- Этап 7. Ушивание раны. Ретрактор и тампонирующие губки удаляют из БП. Затем абдоминальный разрез ушивают, как описано для вертикальных разрезов или разреза по Пфанненштилю (Pfannenstiel). При отсутствии подозрения на ЗНО первоначально собранные смывы из таза можно утилизировать.
в) Послеоперационный период. Восстановление пациента похоже на таковое, описанное при лапаротомии. У женщин репродуктивного возраста при удалении только одного яичника гормональная и репродуктивная функции сохраняются. Однако в случае удаления обоих яичников наступает хирургическая менопауза и рассматривается возможность заместительной гормональной терапии.
