Разрез по Черни — это поперечный разрез брюшной стенки, который на первых этапах похож на разрез по Пфанненштилю*. Однако после вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота сухожилия прямых мышц живота и пирамидальной мышцы пересекают на 1-2 см выше места их прикрепления к лобковому сочленению (Cherney, 1955).
Затем эти мышцы поднимают в направлении к головному концу, чтобы обеспечить доступ к брюшине. На этом более каудальном уровне нижние надчревные сосуды проходят сильно латеральнее прямых мышц живота и, как правило, не повреждаются. Однако, если требуется дополнительное продолжение разреза в боковом направлении, эти сосуды перевязывают и пересекают.
P.S. * Hans Hermann Johannes Pfannenstiel — Герман Иоганн Фаненштиль. Лапаротомия по Пфанненштилю (разрез производится в поперечном направлении по надлобковой кожной складке, отступая от лонного сочленения на 3-4 см) является ключевым методом, применяемым в гинекологии. Такой разрез по нижней линии живота превращается в небольшой шрам, заметить который практически невозможно.
Этот разрез обеспечивает большое пространство для операции и доступ к позадилобковому пространству (пространство Ретциуса**). Таким образом, в случае таких требований этот разрез м.б. основным вариантом доступа (DeLia, 1995; Maher, 1999). Кроме того, разрез по Пфанненштилю можно преобразовать в разрез по Черни, если вдруг возникает потребность в дополнительном пространстве.
P.S. ** Retzius Andreas Adolf — шведский анатом Адольф Ретциус. Пространство — пространство в малом тазу, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади — висцеральной фасцией таза, покрывающей мочевой пузырь, с боков — латеральными пупочными связками, снизу — лобково-предстательными (у мужчин) и лобково-пузырными (у женщин) связками; заполнено клетчаткой, содержит венозное сплетение.
а) Предоперационная подгтовка. Подготовка и получение согласия перед разрезом по Черни аналогичны таковым для разреза по Пфанненштилю.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Первые действия. Первые шаги повторяют разрез по Пфанненштилю (шаги 1-3). Так, кожу разрезают в поперечном направлении на 2-3 см выше лобкового симфиза, фасцию разделяют в поперечном направлении, а влагалище прямой мышцы живота отделяют от ее брюшка. Однако после этих шагов методы расходятся.
- Этап 2. Фасция. После вскрытия фасции обнажаются прямые мышцы живота и пирамидальные мышцы. Пальцы вводят под сухожилия прямых мышц в направлении головного конца от лобкового сочленения. Это разделение тканей тупым методом начинают сбоку и продолжают по направлению к срединной линии.
Одновременно пальцы оказывают давление дорсально и на мочевой пузырь, чтобы защитить его при отделении сухожилий. Затем пересекают сухожилия обеих мышц на 1-2 см выше лобкового сочленения (рис. 1). Мышцы поднимают вверх в сторону головного конца.
Рисунок 1. Пересечение сухожилия
Брюшину захватывают в направлении головного конца от купола мочевого пузыря и разрезают (рис. 2). Этот разрез продолжают в боковом направлении. После доступа к полости брюшины можно приступать к запланированной операции. Важно отметить, что риск повреждения, особенно бедренного и бедренно-полового нервов, возрастает при использовании самоудерживающихся ретракторов при этом разрезе.
Рисунок 2. Разрез брюшины
Поэтому боковые бран-ши ретрактора следует вводить сразу под края разреза, а не на большую поясничную мышцу.
- Этап 3. Ушивание раны. Во время закрытия раны концы пересеченных сухожилий прямых мышц соединяют и прикрепляют к нижней поверхности нижней части фасции (рис. 3). Используют узловые медленно рассасывающиеся швы нитью № 0. Во избежание остеита лобковой кости или остеомиелита сухожилия не прикрепляют непосредственно к лобковому сочленению.
Рисунок 3. Ушивание раны
После этого, начиная с каждого конца разреза, хирург закрывает фасцию до ее середины, используя непрерывный медленно рассасывающийся шов нитью № 0. Затем швы связывают вместе. Подкожный слой и кожу закрывают так же, как при вертикальном разрезе по срединной линии.
в) Послеоперационный период. Послеоперационное ведение при низких поперечных разрезах такое же, как описано для срединных разрезов.
Видео анатомия и топография передней брюшной стенки (ПБС)
