Разрез по Мэйларду отличается от разреза по Пфанненштилю в основном тем, что влагалище прямой мышцы живота не отсекают от нее, а рассекают брюшко прямой мышцы живота. Рассечение обеспечивает обширный доступ к малому тазу (Helmkamp, 1990). Однако технически данный разрез более сложен в связи с необходимостью выделения и перевязки нижних надчревных сосудов.
Более того, разрез по Мэйларду используется нечасто в связи с опасениями, касающимися большей интенсивности послеоперационной боли, снижения прочности брюшной стенки, увеличения продолжительности операции и увеличения частоты фебрильных осложнений. Однако РКИ не подтвердили эти опасения (Ghanbari, 2009; Mathai, 2013).
Разрез по Мэйларду следует избегать у пациентов, у которых были пересечены верхние надчревные сосуды, т.к. это приводит к недостаточному кровоснабжению прямых мышц живота. Кроме того, у пациентов со значительным поражением периферических сосудов нижние надчревные сосуды могут участвовать в обеспечении коллатерального кровоснабжения нижних конечностей (Salom, 2007).
а) Предоперационная подготовка. Подготовка и согласие перед разрезом по Мэйларду аналогичны таковым для разреза по Пфанненштилю.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Первые действия. Первые шаги повторяют разрез по Пфанненштилю. Т.о., кожу рассекают в поперечном направлении на 2-3 см выше лонного сочленения, фасцию разделяют в поперечном направлении. После этих шагов методы расходятся, и, в отличие от разреза по Пфанненштилю, передний листок влагалища прямой мышцы живота не отсекают от подлежащей прямой мышцы.
Нижние надчревные сосуды лежат кзади и латеральнее брюшка прямой мышцы живота. С обеих сторон данные сосуды идентифицируют, лигируют и пересекают. Этот шаг позволяет избежать их разрыва и кровоизлияния при пересечении прямой мышцы живота.
- Этап 2. Прямая мышца живота. Прямую мышцу живота отделяют от подлежащей поперечной фасции и брюшины тупым методом.
Последние структуры являются слоями, встречаемыми под прямыми мышцами живота, потому что задний листок влагалища прямой мышцы живота заканчивается на дугообразной линии и отсутствует каудальнее этой линии. Хирург продвигает пальцы позади брюшка прямой мышцы живота, а затем данную мышцу пересекают с помощью электрохирургического лезвия (рис. 1).
Рисунок 1. Пересечение прямой мышцы живота
- Этап 3. Брюшина. Брюшину приподнимают двумя кровоостанавливающими зажимами и делают точечный разрез в направлении к головному концу к куполу мочевого пузыря. Затем разрез продлевают в боковом направлении (рис. 2). После получения доступа к БП можно приступать к запланированной операции.
Рисунок 2. Наложение швов через прямую мышцу живота, ее фасцию и разрез брюшины
Как и в случае разреза по Черни, самоудерживающийся ретрактор следует размещать с осторожностью, чтобы снизить риск повреждения бедренного или бедренно-полового нервов на большой поясничной мышце.
- Этап 4. Ушивание раны. Ушивание фасции должным образом сближает пересеченные мышечные волокна, и поэтому разделенные брюшка мышц не сшивают напрямую. Это связано с тем, что швы, наложенные через скелетную мышцу, прорежутся во время последующего сокращения прямой мышцы живота.
Ушивание фасции хирург начинает с двух концов разреза. Фасцию ушивают до середины с помощью непрерывного шва медленно рассасывающейся нитью № 0. Затем данные швы связывают вместе. ПЖК и кожу ушивают как при срединной лапаротомии.
в) Послеоперационный период. Послеоперационное ведение при низких поперечных разрезах такое же, как описано для срединных доступов.
Видео топографической анатомии передней брюшной стенки
