а) Быстрое заживление ран. Заживление ран имеет три фазы — фаза воспаления, пролиферации и восстановительная фаза (Li, 2007). Гемостаз путем коагуляции инициирует первую стадию воспалительной фазы. Инфильтрация лейкоцитов и высвобождение цитокинов способствуют началу пролиферативной фазы заживления ран.
При этом одновременно происходят два процесса — рост грануляционной ткани, заполняющей рану, и образование эпителия, покрывающего ее. Заключительный этап — восстановление структурной целостности и функциональных способностей новой ткани.
б) Расхождение краев раны:
1. Классификация и частота возникновения. Глубина, на которую может открыться рана, различна и может затрагивать только п/к и кожный слои. Такое поверхностное разделение м.б. результатом только гематомы или серомы, но чаще это следствие раневой инфекции. Частота поверхностных расхождений 3-15% (Owen, 1994; Taylor, 1998).
Более серьезно разделение может включать фасцию брюшной стенки. Расслоение фасции встречается реже и связано с большей тяжестью заболевания (Carlson, 1997). Инфекция или швы, удерживаемые под слишком большим напряжением, являются печально известными причинами и приводят к некрозу фасции. Швы остаются плохо закрепленными в некротической фасции (Bartlett, 1985). Затем эти слои разделяются с минимальным повышением в/брюшного давления.
2. Профилактика. На степень расхождения краев раны влияют общее состояние здоровья пациента, хирургическая техника и риски, связанные с раневыми инфекциями. Из них факторы здоровья пациента могут изменяться или не изменяться. К ним относятся возраст >65 лет, легочные заболевания, недоедание, ожирение, ЗНО, ослабленный иммунитет, СД и АГ (Hodges, 2014; Riou, 1992).
Используя правильную хирургическую технику, хирург имеет множество возможностей снизить частоту расхождения ран. В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) более подробно описана идеальная техника, которая подразумевает поддержание гемостаза, бережное обращение с тканями, удаление омертвевшей ткани, закрытие мертвого пространства, использование моноволоконных нитей, разумное размещение закрытых всасывающих дренажей и устойчивую нормотермию (Mangram, 1999).
Частота кожных и п/к-разрывов у женщин с ожирением не различается между ранами, закрытыми скобами, и ранами, закрытыми п/к-швами (Kuroki, 2017; Zaki, 2018).
Наконец, инфекция является общей основной причиной разрушения раны. Факторы риска инфицирования многочисленны и отмечены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Из них многие м.б. скорригированы до операции (табл. 12) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a; Berrios-Torres, 2017).
3. Диагностика. Поверхностные расслоения ран обычно появляются через 3-5 дней после операции, с эритемой раны и новыми выделениями. Задержка эвакуации воспалительного экссудата из этого пространства может привести к ослаблению фасции. В результате может возникнуть расслоение фасции, которое обычно проявляется в течение первых 10 дней после операции.
Характерны поверхностное нарушение п/к-слоя и обширная утечка перитонеальной жидкости или гнойные выделения. Учитывая высокий риск летального исхода, связанный с расхождением фасции и экзентерацией кишечника, часто требуется обследование под анестезией для оценки степени расслоения. В неясных случаях до операции можно прибегнуть к КТ. Консультация по общей хирургии рассматривается, если ожидается ишемия кишечника или затрудненное закрытие брюшной стенки.
4. Лечение поверхностного расхождения раны:
- Смена повязки с мокрой на сухую. При первоначальном лечении раны все гематомы, серомы или гной удаляются, а также удаляются некротизированные ткани. При необходимости основную инфекцию лечат АБ. В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) обсуждалось, что большинство инфекций БП, возникающих после чистых случаев, происходит от золотистого стафилококка. Напротив, пациенты, перенесшие чисто зараженные случаи, имеют больше шансов быть полимикробными, но анаэробы играют меньшую роль.
В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) приведены подходящие схемы приема АБ широкого спектра действия. Важно отметить, что число инфекций, вызванных MRSA, резко возросло, и рассматривается охват этого патогена.
После очищения раны в п/к-слое обычно аккуратно заполняют рыхлой марлей, чтобы обеспечить постоянный дренаж и доступ для дополнительной обработки. Эту повязку обычно снимают 1-2 р/сут и заменяют новой влажной марлей. Р-ры, используемые в этой повязке, удаляют поверхностные бактерии, не нарушая нормального заживления компонентов.
Т.о., ограниченную роль в уходе за ранами должны играть повидон-йод, марля с йодофором, разбавленный пероксид водорода («Перекись водорода») и р-р Дайкина, которые цитотоксичны для лейкоцитов (Bennett, 2001; O'Toole, 1996). При очень некротических ранах допустимо давать марле высохнуть и вытягивать ткань, прилипшую к марле, при каждой смене. Следует избегать более частых перевязок, т.к. они приводят к агрессивной обработке жизненно важных тканей и медленному заживлению ран.
В табл. 13 перечислены продукты, используемые в современном уходе за ранами (Sarsam, 2005).
- Терапия ран отрицательным давлением. В основном используется для острых ран, чтобы свести к минимуму образование рубцов, или для затяжных ран, которые устойчивы к др. формам ухода за ранами. Можно рассмотреть вопрос о профилактическом применении терапии ран отрицательным давлением у пациентов с ожирением (Hyldig, 2019; O'Leary, 2017).
Отрицательное давление, создаваемое устройствами, удаляет выделения из раны, чтобы уменьшить бактериальную колонизацию. Отрицательное давление также способствует высвобождению цитокинов, которые помогают заживлению ран и усиливают тканевой кровоток и оксигенацию. Его действие приводит к равномерному уменьшению размеров раны и улучшению ангионеогенеза (Fabian, 2000; Morykwas, 1997; Sullivan, 2009).
При терапии ран отрицательным давлением рану заполняет пена или смоченная ватная марля, и через эту повязку проходит трубка для очищения. Затем рана покрывается клейкой пленкой для поддержания давления всасывания. Др. конец трубки присоединяется к вакуумному насосу, который обеспечивает непрерывное или прерывистое отрицательное давление. Экссудаты собираются в дренажную емкость (рис. ниже). После первоначального применения повязку обычно меняют в течение 48 ч, а затем 2-3 р/нед.
А — лечение ран отрицательным давлением помогает удалить дренаж из раны и способствует заживлению ран; B — вакуум для раны установлен. Пористая синтетическая губка заполняет рану.
- Отсроченное первичное закрытие. Через ~4 дня после разрушения раны и разрешения п/к-инфекции можно использовать поверхностное вертикальное матрасное закрытие с отсроченным рассасывающимся швом для повторного соединения краев ткани (Wechter, 2005). В зависимости от глубины раны и переносимости пациента это м.б. выполнено в операционной или у постели больного с использованием местного анестетика, дополненного системной аналгезией.
В целом эта стратегия сокращает время заживления на 5-8 нед и значительно снижает количество послеоперационных визитов.
5. Лечение расхождения фасции. Расхождение фасции требует неотложной хирургической помощи, и гинеколог должен сначала определить, вышло ли содержимое из БП. Если это так, для покрытия и мягкого замещения кишечника или сальника можно использовать стерильные полотенца, смоченные в физиол. р-ре, и наружное брюшное связующее. Обычно рекомендуются АБ широкого спектра действия, чтобы свести к минимуму последующий перитонит.
Конечная цель лечения — закрытие фасции. Для тяжелобольных пациентов со значительным отеком целесообразно временное сохранение целостности передней брюшной стенки с помощью шовных нитей до тех пор, пока пациент клинически не сможет перенести окончательное операционное закрытие. Для тех, кто устойчив к хирургическому вмешательству, удаление некротических или инфицированных тканей завершается под общим наркозом.
Если возможно закрытие фасции без напряжения, то обычно рекомендуется прерывистое массовое закрытие с использованием постоянного шва № 2. Однако если первичное фасциальное закрытие находится под значительным напряжением, может потребоваться синтетический сетчатый мостик между фасциальными краями. П/к-слой считается грязной раной и остается открытым.
Смена повязки с влажной на сухую выполняется до тех пор, пока не будет принято решение продолжить отложенное первичное закрытие или позволить вторичному натяжению принять участие в процессе (СНЬу, 2002).
