Свищ — это аномальное отверстие, которое образуется между двумя поверхностями, покрытыми эпителием, после травмы или воспаления. Свищи нижних отделов половых путей (матки, шейки матки, влагалища) могут образовываться рядом с соседними органами, включая нижние отделы мочевыводящих путей (мочевой пузырь, уретру, мочеточники) и ЖКТ (прямую, толстую и тонкую кишку), или с внешними поверхностями, включая промежность и половые губы (табл. 1). Свищи нижних отделов половых путей образуются из-за аномального послеродового заживления, хирургического вмешательства, злокачественной опухоли, облучения или воспалительных заболеваний.
Вполне вероятно, что женщины страдали от свищей нижних половых путей на протяжении всего существования человечества, первоначально вследствие родов. С антропоморфной точки зрения, женщины испытывают трудности при родах в основном из-за эволюции относительно большой головки плода в условиях относительно узкого таза, что является следствием биомеханики ходьбы на двух ногах. Следы пузырно-влагалищных свищей были обнаружены в мумифицированных останках в Древнем Египте. С середины XIX в. эволюция хирургического лечения мочеполовых свищей (описанная Марион Симс, Томасом Эмметом, Говардом Келли и др.) оказала значительное влияние на развитие нашей специальности.
Однако свищи нижних отделов половых путей остаются источником серьезной патологии для пациенток и сложной клинической ситуации для хирургов.
Хотя опубликованная литература, касающаяся свищей нижних отделов половых путей, обширна, в ней по-прежнему преобладают ретроспективные исследования серий случаев и мнения экспертов, а рандомизированных контролируемых исследований немного. Именно поэтому информацию, представленную в данной статье на сайте, необходимо рассматривать в контексте этих ограничений.
а) Этиология и эпидемиология. Свищи в малом тазу могут возникать в результате родов, операций на органах малого таза, злокачественных опухолей, облучения, инфекции и воспаления. В данной статье на сайте этиология свищей нижних отделов мочевыводящих путей и ПВС разделена на акушерскую и неакушерскую.
1. Акушерские свищи нижних отделов половых путей. При затяжных и осложненных родах предлежащая головка плода сдавливает стенки влагалища, прижимая их к лонному сочленению. Если такое давление сохраняется в течение достаточного периода времени, это может привести к сосудистым нарушениям и впоследствии к некрозу эпителия стенок влагалища. В таких случаях пораженные стенки влагалища, мочевого пузыря, уретры, мочеточников и/или прямой кишки подвергаются некрозу и слущиванию, в результате чего часто образуется аномальное отверстие между прилегающими органами.
В странах с ограниченными материально-техническими ресурсами наиболее распространенной причиной возникновения свищей нижних мочевыводящих путей являются затяжные роды с осложнениями, на долю которых приходится >80% свищей в этих регионах. В странах с высоким материально-техническим уровнем такие обстоятельства стали чрезвычайно редкими благодаря улучшению доступа к квалифицированной акушерской помощи. Условия, которые приводят к образованию свища, могут также привести к рубцеванию и стенозу влагалища, разрыву и повреждению шейки матки, травме крестцового нерва (потенциально влияющему на подвижность) и повреждению мочеточников (приводящему к гидронефрозу и повреждению почек).
По оценкам ВОЗ, в странах Африки к югу от Сахары и Азии насчитывается >2 млн случаев невылеченных акушерских свищей, при этом ежегодно развивается от 50 000 до 100 000 новых случаев. В этих регионах мира частота подобных явлений оценивается более чем в 120 случаев на 100 000 родов. Однако точность этих оценок неизвестна, поскольку они основаны в основном на экстраполяции результатов исследований, проведенных на базе больниц, экспертных оценок или опросов населения без проведения подтверждающих обследований.
Хотя факторы риска развития свищей изучены не до конца, общепринятый прототип пациентки с акушерским свищом — это малообеспеченная, недостаточно питающаяся молодая женщина с ограниченным уровнем образования из сельской местности, которая рожает без помощи квалифицированного акушера. К числу общепризнанных факторов риска развития акушерского свища относятся низкий рост, молодой возраст матери (молодой возраст вступления в брак и последующей беременности и родов), более низкий уровень образования и социально-экономического статуса.
Акушерские свищи по-прежнему существуют в условиях ограниченности материально-технического обеспечения в регионе из-за несовершенства систем здравоохранения и оказания медицинской помощи, не позволяющих своевременно организовать вопросы планирования семьи, качественную помощь матерям (включая квалифицированную помощь при родах), неотложную акушерскую помощь и лечение свищей.
Свищи также могут возникнуть в результате нераспознанной травмы мочевого пузыря во время кесарева сечения, что случается в условиях как ограниченных, так и достаточных материально-технических ресурсов, и может быть особенно проблематичным у пациенток, у которых были затяжные, осложненные роды. Эти женщины подвержены риску развития ПВС, а также пузырно-маточных свищей. Последнее может проявляться либо обычным непрерывным недержанием мочи, либо следующей триадой симптомов: непрерывное мочеиспускание, аменорея или циклическая гематурия (синдром Юссефа) в зависимости от особенности функциональности эндометрия и способности шейки матки удерживать мочу внутри матки.
О свищах нижних мочевыводящих путей также сообщалось как о редком осложнении после акушерских процедур, таких как оперативные влагалищные роды и цервикальный серкляж, наложенный для лечения истмико-цервикальной недостаточности шейки матки. Серия случаев 2012 г. и анализ объединенного массива данных показывают, что предшествующие процедуры на шейке матки (предшествующий серкляж или конизация шейки матки), роды путем кесарева сечения и использование метода Макдональда (который не предполагает рассечение мочевого пузыря, как при методе Широдкара) также могут способствовать формированию урогенитального свища.
ПВС чаще всего возникают в результате акушерской травмы как в условиях ограниченных, так и достаточных материально-технических ресурсов. В условиях ограниченных ресурсов ПВС являются результатом осложненных родов и невосстановленных тяжелых разрывов промежности, в то время как при достаточно высоком материально-техническом уровне здравоохранения эти свищи обычно возникают либо из-за нераспознанной тяжелой травмы промежности, либо из-за инфекции и повреждения раны после восстановления разрывов. Приблизительно 5% разрывов промежности 4-й степени, устраненных во время родов, приводят к инфекции и расхождению краев раны, а меньший процент прогрессирует до ПВС.
Факторы риска сложных разрывов промежности включают первые роды у женщины, эпизиотомию по средней линии, большие размеры плода, старший возраст матери и оперативное влагалищное родоразрешение. По данным крупного популяционного исследования, частота серьезных разрывов промежности в США снижается с 6,35% в 1992 г. до 5,43% в 1997 г. В США общая частота ПВС после влагалищных родов составляет 0,1%. В последние десятилетия показатель лечения ПВС с поправкой на возраст снизился (с 3 на 100 000 в 1979 г. до 2 на 100 000 женщин в 2006 г.) параллельно со снижением частоты эпизиотомий и оперативных влагалищных родоразрешений.
2. Неакушерские свищи нижних отделов половых путей. Неакушерские тазовые свищи возникают как следствие гинекологических, урологических и общих хирургических вмешательств. Наиболее распространенной причиной свищей нижних мочевыводящих путей в регионах с более высоким уровнем ресурсов является хирургия органов малого таза, в частности, гистерэктомия (80-83%), затем следуют оперативные акушерские процедуры (например, кесарево сечение, родоразрешение с помощью акушерских щипцов — 8-10%), другие операции на органах малого таза (5%) и облучение (3-5%). Общая частота появления свищей нижних мочевыводящих путей после гистерэктомии составляет 1 на 1000 случаев (диапазон — от 0,8 на 1000 до 3 на 1000).
Более высокие показатели связаны с лапароскопическим/роботическим подходом, а также с радикальной гистерэктомией. Другие причины тазовых свищей включают рак, облучение малого таза и хронические воспалительные заболевания, такие как воспалительные заболевания кишечника.
Неакушерские тазовые свищи обычно связаны с неправильным заживлением при повреждении стенки внутреннего органа, а также при сосудистых и микрососудистых нарушениях. Свищи на животных моделях характеризуются такими гистологическими изменениями, как воспаление, фиброз, реакция гигантских клеток инородных тел и реканализация тромба. Локальное нарушение заживления может привести к образованию покрытого эпителием канала между двумя соседними органами. Такой механизм может быть причиной развития свищей после травмы внутреннего органа, полученной острым путем или с помощью электрокаутеризации во время операции на органах малого таза.
Микрососудистые нарушения также могут способствовать развитию свищей после облучения, местной инфекции, а также состояний, которые могут привести к подострой инфекции или хроническому воспалению, например, воспалительные заболевания кишечника. Еще больше повысить риск развития свищей могут имплантированные инородные материалы, такие как постоянная сетка или нерассасывающийся шов.
Важно отметить, что травма внутреннего органа с нарушением целостности сосудов не всегда приводит к образованию свища. Рассмотрим пузырнокожный свищ, который первоначально возникает при удалении надлобкового катетера и заживает без дальнейшего вмешательства. Смежная область мочевого пузыря может быть более подвержена образованию ПВС из-за близости к влагалищу и, возможно, из-за почти постоянного присутствия мочи в этой области. Однако полученные экспериментально данные показали, что не все повреждения в данной области мочевого пузыря приводят к формированию свищей.
Например, после гистерэктомии на моделях у животных образование свища не происходило ни при наложении рассасывающихся швов в виде восьмерки, соединяющих стенку мочевого пузыря и влагалищную манжету на всю толщину, ни при использовании биполярной каутеризации для воздействия на основание мочевого пузыря. Однако в результате монополярного прижигания, вызвавшего разрыв основания мочевого пузыря, было отмечено образование свища. Следует отметить, что из-за анатомических различий эти результаты неприменимы к пациенткам, перенесшим гистерэктомию.
Несмотря на отсутствие сопоставимых исследований в литературе по ПВС, очевидно, что механизмы развития неакушерских свищей более сложны, чем предполагаемые ранее понятия «недиагностированная травма внутренних органов» или «небрежно наложенный шов», поэтому необходимы дальнейшие исследования по изучению патофизиологии этого процесса.
Хотя это происходит гораздо реже, ПВС могут также возникать после сложных операций на прямой кишке или гинекологических операций, таких как гистерэктомия, геморроидэктомия, локальное иссечение опухолей прямой кишки и низкая передняя резекция прямой кишки, особенно при облитерации позадиматочного пространства. Риск развития ПВС также повышен при дивертикулите сигмовидной кишки и предшествующей гистерэктомии. Результаты шведского популяционного когортного исследования показали, что ОР возникновения ПВС при хирургическом вмешательстве в случае только гистерэктомии, дивертикулита без гистерэктомии и гистерэктомии с дивертикулитом составляет 4,0 (95% ДИ - 3,5-4,7), 7,6 (95% ДИ - 4,8-12,1) и 25,2 (95% ДИ — 15,5-41,2) соответственно по сравнению с женщинами, у которых не было ни гистерэктомии, ни дивертикулита.
При отсутствии сопутствующей гистерэктомии риск развития ПВС и ПВС после реконструктивных операций на органах малого таза считается довольно низким; большая часть литературы, посвященная осложнениям, связанным с урогинекологическими операциями, состоит из описаний клинических случаев. К редким причинам возникновения свищей относятся забытые влагалищные пессарии, инъекции препаратов, расширяющих уретру, миомэктомия, эмболизация маточных артерий, петлевая эксцизия зоны трансформации шейки матки при цервикальной интраэпителиальной неоплазии, а также добровольное прерывание беременности.
Злокачественные опухоли органов малого таза (включая опухоли мочевыводящей системы, анального канала, прямой кишки и гинекологических органов) и лучевая терапия, используемая для лечения этих раковых заболеваний, могут привести к мгновенному или отсроченному образованию тазовых свищей. Тазовые свищи, возникающие на ранних стадиях лучевой терапии, чаще всего вызваны некрозом опухоли, в то время как свищи, возникающие позже, вызваны лучевым повреждением тканей. Если свищи возникают не сразу после первоначального лечения рака, следует заподозрить рецидив онкологического заболевания. Свищи после облучения обычно возникают в течение 2 лет, и считается, что они возникают из-за облитерирующего эндартериита, который приводит к нарушению перфузии в тканях, ишемическому некрозу и слущиванию тканей.
Нарушение сосудистости и повреждение клетчатого пространства осложняют попытки устранения этих типов свищей. Воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит или болезнь Крона, являются еще одной важной причиной возникновения ПВС. У женщин с болезнью Крона риск развития ПВС составляет 35%.
б) Клинические проявления:
1. Свищ нижних отделов мочевыводящих путей. Классическим клиническим проявлением свищей нижних отделов мочевыводящих путей является постоянное подтекание мочи или водянистые выделения из влагалища, проявившиеся через несколько дней или недель после операции на органах малого таза (гинекологической, урологической или общей хирургии) или акушерской травмы/ос-ложненных родов. Это может происходить при отсутствии неотложных позывов к мочеиспусканию, выполнении пробы Вальсальвы или изменении положения тела. Следует также учитывать другие потенциальные причины послеоперационного подтекания мочи (табл. 2).
Любая пациентка с жалобами на подтекание мочи из влагалища должна вызвать подозрение на травму нижних мочевыводящих путей и пройти дальнейшее обследование, включая тщательное обследование органов малого таза. Степень выраженности подтекания мочи зависит в первую очередь от расположения и размера свища и состояния окружающих тканей. У пациенток может быть разный характер подтекания мочи — от действительно непрерывного до периодического (в основном при наполнении мочевого пузыря или при определенном положении тела). Например, у женщин с пузырно-мочеточниковым свищом могут присутствовать как постоянное, так и периодическое подтекание мочи.
У них также может наблюдаться триада симптомов, включающая непрерывность мочеиспускания, аменорею и циклическую гематурию (синдром Юссефа).
У пациенток со свищом нижних мочевыводящих путей, особенно вызванным осложненными родами, также могут наблюдаться тазовые боли, диспареу-ния и нерегулярные влагалищные кровотечения из-за редкой степени местной ишемии и последующего повреждения тканей. У них также могут образовываться камни в мочевом пузыре в результате обезвоживания, застоя мочи, инородных тел и мочевой инфекции. Любое значительное подтекание мочи, даже в течение короткого периода времени, может привести к значительному раздражению влагалища, кожи вульвы или промежности. В одной серии случаев с участием пациенток с акушерскими свищами симптомы дерматита были отмечены в 20% случаев.
Длительное непрерывное подтекание мочи может также привести к кристаллизации фосфатов, оседающих на влагалище и вульве, что еще больше раздражает эту область. Как и ожидалось, у пациенток со свищами, как ятрогенными, так и акушерскими, в целом снижается качество жизни, многие из них испытывают депрессию и другие осложнения психологического характера.
2. Ректовлагалищный свищ. Иногда ПВС может развиться сразу после акушерской травмы. Чаще всего эти свищи появляются в течение 7-10 дней после родов. Причиной такой задержки проявления симптоматики может быть расхождение краев раны, некачественное закрытие раны или инфекция в месте первичного шва.
Женщины с ПВС чаще всего сообщают о различной степени неконтролируемого метеоризма или отхождения кала из влагалища. Частыми жалобами также являются малоприятные влагалищные выделения и едва заметное загрязнение нижнего белья фекалиями. Эти симптомы могут быть более выраженными, если испражнения неплотные. Другие симптомы, указывающие на ПВС, включают диспа-реунию, боль в перианальной области, раздражение влагалища и рецидивирующие инфекции мочеполовых путей. Симптомы обычно отражают расположение, размер и этиологию ПВС. Иногда небольшой свищ может оставаться бессимптомным.
в) Диагностика и обследование. Важно отметить, что существует несколько систем классификации свищей нижних мочевыводящих путей и ПВС, разработанных в надежде получить прогностический показатель до вмешательства. На сегодняшний день общепринятой классификационной системы для свищей нижних половых путей не существует. Важно отметить, что прогностическая способность этих систем классификации до сих пор оценивалась как сомнительная. Вместо произвольного использования различных систем классификации авторы рекомендуют подробно описать свищ (см. табл. 1), обращая особое внимание на расположение свища относительно ориентиров: мочевого пузыря или прямой кишки.
1. Свищ нижних отделов мочевыводящих путей. Часто диагностика неакушерского свища нижних отделов мочевыводящих путей довольно проста, однако иногда она может быть недостаточно точной.
Во всех случаях необходимо тщательно оценить состояние окружающих тканей (например, уплотненные, отечные, некротические, рубцеватые, фиброзные и т.д.) и степень эпителизации (например, наличие грануляционной ткани и т.д.). Другими важными характеристиками являются количество и размер (диаметр) свища и расположение относительно ориентиров мочевого пузыря (например, мочеточник/межмочеточниковый гребень, мочепузырный треугольник, уретра/шейка мочевого пузыря и т.д.). Также важно оценить состояние влагалища и расположение свища относительно влагалищных ориентиров (например, отверстие, манжета/шейка и т.д.). Кроме того, целесообразно учитывать доступ к свищу для проведения влагалищной операции.
В случае повторного возникновения свища информация о предшествующем консервативном лечении и обзор хирургического описания предыдущих попыток лечения могут быть полезны для выбора наиболее подходящей тактики, типа и времени выполнения операции.
Исследование области малого таза обычно проводится в литотомическом положении, хотя иногда для лучшей визуализации свища положение «перочинного ножа» оказывается более удобным, коленно-локтевое или левостороннее положение пациентки. Наружные половые органы, включая промежность и вульву, осматриваются с целью выявления аномалий, включая, помимо прочего, рубцы, покраснение, раздражение, разрывы и образование налета в результате постоянного воздействия мочи. Это важно, так как состояние этой области может повлиять на планирование вида операции, особенно если планируется использование промежностных/вульварных лоскутов.
Поиск места скопления мочи, особенно если свищ расположен вблизи вершины влагалища или шейки матки, можно осуществить с помощью гинекологического зеркала.
В некоторых случаях водянистые выделения из влагалища могут вызвать подозрение на свищ; если источник жидкости неясен, ее можно собрать и определить уровень креатинина. К другим причинам повышенного количества выделений из влагалища относятся вагинит, рак маточных труб, перитонеальный или лимфатический свищ.
Использование гинекологического зеркала по Симсу или по Куско может дополнительно помочь в оценке состояния влагалища. Если имеется уплотнение тканей и свищевой ход визуализируется нечетко, может помочь использование тонкого зонда (например, расширитель слезного канала, расширитель цервикального отверстия и т.д.). Важно тщательно оценить все складки, участки избыточных слоев влагалища, даже если свищ уже выявлен, так как может быть несколько свищей, которые могут затрагивать различные органы. Например, в одной серии случаев в Эфиопии с участием 14 928 женщин с акушерскими свищами у 13,2% были выявлены и свищи нижних отделов мочевыводящих путей, и ПВС. В случае наличия в анамнезе злокачественных опухолей органов малого таза может потребоваться биопсия для оценки рецидива опухоли.
Бимануальное исследование влагалища проводится для оценки характеристик, которые могут повлиять на планирование хирургического вмешательства, таких как длина влагалища; внешний вид тканей влагалища, включая воспаление, инфекцию или атрофию; наличие стриктуры влагалища или новообразований. У пациенток с тревожным анамнезом, у которых свищ нижних отделов мочевыводящих путей не визуализируется, можно провести тампонную пробу. Хотя чувствительность и специфичность этого и других подобных тестов, обсуждаемых ниже, неизвестны, введение в мочевой пузырь окрашенной воды или изотонического раствора натрия хлорида [например, метилтиониния хлорида (Метиленового синего ), синего пищевого красителя и т.д.| обычно окрашивает тампон в синий цвет при наличии пузырного свища (например, пузырно-влагалищного, пузырно-шеечного, пузырно-маточного и т.д.).
Ложноположительные результаты могут появиться из-за утечки из наружного отверстия уретры. Для того чтобы уменьшить вероятность ложноположительного теста, можно использовать трансуретральный катетер Фолея для окклюзии наружного отверстия уретры. Тампоны, которые не окрашены, но влажные, могут быть признаком мочеточникового свища. В этом случае дальнейшее обследование при подозрении на мочеточниково-влагалищный свищ может включать второй этап, на котором феназопиридин (оранжевый краситель) или метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) вводятся с влагалищным тампоном или тампоном для оценки наличия мочеточникового свища (например, мочеточниково-влагалищного, мочеточниково-шеечного, мочеточниково-маточного и т.д.).
Женщин с ПВС все же следует обследовать на предмет вовлечения мочеточников, поскольку в одном исследовании у 2% пациенток с мочепузырным свищом имелось нарушение проходимости мочеточников.
В редких случаях, если эти процедуры не дают диагностического результата, несмотря на убедительный анамнез, пациентку просят принять пероральный феназопиридин и использовать несколько тампонов дома в течение длительного периода времени с различной степенью физической активности. Тампоны помещают по отдельности в пластиковые пакеты и приносят на исследование. Пациентку необходимо проконсультировать относительно осторожного использования тампонов, чтобы исключить возможность загрязнения красителем во время введения или удаления тампона.
Хотя перед коррекцией ПВС предоперационная цистоуретроскопия не всегда требуется, она может оказаться полезна при подозрении на неакушерский свищ нижних отделов мочевыводящих путей, чтобы лучше определить размер и количество свищей, их расположение в мочевом пузыре и близость к мочеточникам, мочепузырному треугольнику и шейке мочевого пузыря. Кроме того, эта процедура позволяет выявить любые дополнительные патологические изменения в мочевом пузыре, такие как уплотнение, отек, рубцы, проходимость мочеточника, камень или инородный материал. Если во время цистоуретроскопии из-за размера свища невозможно наполнить мочевой пузырь обычным изотоническим раствором натрия хлорида или водой, то для облегчения расширения можно установить катетер Фолея в свищевой ход или ввести тампон во влагалище.
Биопсия мочевого пузыря может быть выполнена при наличии поражения, подозрительного на злокачественную опухоль или возбудителей инфекций, таких как туберкулез. При клиническом подозрении на пузырно-мочеточниковый свищ в постановке диагноза может помочь гистероскопия.
Некоторые специалисты рекомендуют проводить уродинамическое исследование до устранения свища нижних отделов мочевыводящих путей. Хотя отклонения в уродинамике до операции отмечаются у большинства пациенток со свищами нижних мочевыводящих путей, не было доказано, что оценка уродинамики позволяет точно прогнозировать развитие таких состояний мочевого пузыря после устранения свища, как СНМ. Кроме того, поскольку авторы не рекомендуют проводить сопутствующую операцию по поводу СНМ во время коррекции свищевого отверстия, предоперационное уродинамическое исследование не является обязательным.
Исследование нарушения проходимости мочеточников может включать КТ-урографию, внутривенную/ретроградную пиелографию или микционную цистографию. Эти методы визуализации можно использовать для оценки состояния почек и мочеточников. Ретроградная пиелография особенно эффективна при оценке дистального отдела мочеточников, если он плохо виден при других методах визуализации. Кроме того, визуализация может потребоваться для тщательного описания сложного свища со множеством каналов и отверстий. МРТ обычно проводится только в тех случаях, когда свищ не выявлен с помощью других методов визуализации.
2. Ректовагинальный свищ. Физикальное обследование начинается с осмотра на наличие выделений, похожих на кал, в области промежности или влагалища. Как и при ПВС, расположение, размер и количество свищей следует оценивать с помощью гинекологического зеркала Куско. Грануляция или сморщивание тканей могут указывать на наличие ПВС. Введение пальца в прямую кишку также помогает очертить свищевой ход. Маршрут свища может быть очерчен путем проведения тонкого зонда из влагалища через свищевой ход в анальный или ректальный канал. Кроме того, важно отметить расположение ПВС относительно ориентиров в прямой кишке/анусе (например, анального сфинктера, зубчатой линии и т.д.) и состояние других отделов прямой кишки/ануса.
Бимануальное исследование влагалища проводится для оценки его длины, степени воспаления, наличия образований или стриктуры, что может повлиять на планирование операции. Также полезно попросить пациентку сократить пуборектальную мышцу и наружный анальный сфинктер для оценки их функционирования, поскольку многочисленные исследования показали, что сопутствующие повреждения сфинктера встречаются очень часто, особенно если причиной свища является акушерская травма.
Следует также осмотреть тело промежности, обращая внимание на наличие воспаления окружающих тканей. Множественные перианальные свищи должны навести на мысль о болезни Крона.
Для пациенток с анамнезом, позволяющим предположить наличие свища, но у которых не удается его выявить, описано несколько простых амбулаторных тестов. Когда пациентка находится в положении Тренделенбурга или со слегка приподнятыми бедрами, в анальный канал вводится катетер Фолея 20-го размера. После наполнения баллона до 5 мл через катетер нагнетается воздух, а влагалище, наполненное водой или мылом, осматривается на предмет выхода пузырьков воздуха из анального канала. Аналогичным образом можно провести тампонный тест, при котором тампон помещается во влагалище, а пациентке ставится небольшая клизма с водой или изотоническим раствором натрия хлорида синего цвета [например, с использованием метилтиониния хлорида (Метиленового синего), синего пищевого красителя и т.д.].
При наличии свища отмечается обесцвечивание тампона. Однако этот тест может быть отрицательным, если отверстие свища находится в самом дистальном отделе анального канала. В этом случае краситель можно смешать с гелем для смазки и массажными движениями нанести его на переднюю стенку прямой кишки, чтобы оценить наличие небольшого или дистального свищевого отверстия.
Также отмечается, что вагиноскопия повышает чувствительность (87%) и специфичность (100%) обнаружения ПВС. Проктоскопия/проктосигмоидоскопия или ректальное зеркало также позволяют осуществить эффективную визуализацию свищевого хода со стороны прямой кишки, а также выявить любые другие аномалии слизистой оболочки.
Перед хирургическим устранением ПВС следует рассмотреть возможность трансректального УЗИ. Это исследование позволяет объективно оценить механизм функционирования сфинктера, что имеет решающее значение при планировании хирургического вмешательства. В одном исследовании отмечается, что у 48% женщин с акушерским ПВС имеется сопутствующее недержание кала. Если не распознать и не устранить такое повреждение сфинктера во время лечения ПВС, это может привести к продолжению недержания кала, даже если удаление ПВС прошло успешно. Аноректальная манометрия не так чувствительна при выявлении повреждений сфинктера, но может играть определенную роль в оценке проходимости прямой кишки у пациенток с ПВС, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника или ранее подвергавшихся лучевой терапии.
Если анальный сфинктер поврежден, снижение чувствительности или способности контролировать удержание кала может привести к продолжению потери части каловых масс через прямую кишку, а не через влагалище. Кроме того, в случаях ПВС, связанных с облучением или болезнью Крона, прямая кишка может не поддаваться лечению и поэтому не функционировать как нормальный резервуар. Недержание кала у таких пациенток не связано с дефектами анального сфинктера и поэтому может не подлежать хирургической коррекции.
Для выявления сигмоидовагинальных свищей или свищей, связанных с первичным заболеванием кишечника, также могут потребоваться рентгенографические исследования. Причиной такой высокой частоты возникновения ПВС обычно является воспалительный процесс, включая дивертикулит и болезнь Крона. Лучевое поражение, травма и карцинома считаются менее распространенными причинами. Прохождение каловых масс или газа через влагалище при отсутствии ректального свища должно сподвигнуть заподозрить свищ, возникающий из сигмовидной кишки или тонкой кишки, как в случае коловлагалищного (толстокишечно-влагалищного) или энтеровлагалищного (тонкокишечно-влагалищного) свища. Проведение вагинографии с водорастворимым контрастным веществом может помочь очертить высоко расположенные отверстия, особенно при постгистерэктомическом ПВС влагалищной манжетки.
Бариевая клизма не так чувствительна в выявлении этих свищей, но может дать информацию об общем состоянии толстой кишки. КТ брюшной полости и таза с использованием перорального контраста будет полезна, если она покажет наличие контраста во влагалище. Метод МРТ зарекомендовал себя в качестве диагностического инструмента для выявления ПВС. В небольшом ретроспективном обзоре с участием 20 пациенток исследователи отметили, что МРТ помогла правильно идентифицировать ПВС у всех пациенток с клинически подтвержденным ПВС. Авторы пришли к выводу, что МРТ позволяет определить анально-влагалищные свищи, а также любые дополнительные патологические изменения, такие как сопутствующие абсцессы, вторичные свищевые ходы или повреждения сфинктера.
г) Нехирургическое и консервативное хирургическое лечение свищей нижних отделов половых путей. Лечение любого типа тазовых свищей должно включать устранение дерматита промежности и вульвы, который может быть результатом постоянного воздействия мочи и/или кала. Для снижения раздражения эпителия можно использовать мази местного действия, которые образуют защитный барьер, такие как оксид цинка и диметикон. Независимо от итоговой стратегии лечения, будь то консервативное лечение или инвазивные методы, оптимальный уход за женщинами с тазовыми свищами должен включать повышение качества питания для улучшения заживления, а также оптимизацию существующих медицинских условий и призыв к отказу от курения.
Кроме того, применение эстрогена вагинально, особенно у женщин в постменопаузе, может быть полезным в качестве дополнения к консервативным стратегиям или в периоперационный период.
1. Консервативное лечение свищей нижних отделов мочевыводящих путей. У женщин со свищами нижних отделов мочевыводящих путей патологические симптомы можно свести к минимуму, поместив во влагалище противозачаточную диафрагму. Катетер Малеко, вставленный в центр диафрагмы (и соединенный с мочеприемником), можно использовать для сбора мочи и отвода ее от загрязнения промежности/вульвы. При мочеточниковых свищах, которые не поддаются консервативному лечению с помощью установки мочеточникового стента, как описано ниже, следует рассмотреть возможность установки чрескожной нефростомической трубки для уменьшения воспаления в рамках подготовки к хирургическому вмешательству.
Некоторые свищи нижних мочевыводящих путей могут закрываться без хирургического вмешательства. Однако нет единого мнения или окончательных данных относительно характеристик свищей, которые лучше всего поддаются этим методам лечения, или продолжительности их лечения. Консервативное лечение, как правило, показано при свищах мочевого пузыря <10 мм, расположенных над мочепузырным треугольником, не связанных со злокачественной опухолью и с минимальными признаками эпителизации (свищи, развившиеся в течение 4-6 нед после первоначальной травмы). По данным систематического обзора и метаанализа 2017 г., 3,6% женщин после гинекологической операции подверглись консервативному лечению ПВС. При этом успешное лечение было зафиксировано в 67-100% случаев.
Наиболее консервативным вариантом является длительное дренирование мочевого пузыря трансуретральным катетером Фолея. В приведенном выше обзоре 16% женщин первоначально лечились с помощью катетерного дренажа (продолжительностью от 2 до 12 нед); только у 8% из них свищи были устранены. В большом ретроспективном исследовании с участием 1716 женщин с акушерскими свищами нижних мочевыводящих путей постоянное дренирование мочевого пузыря привело к закрытию свища у 15% пациенток. У большинства женщин были небольшие свищи, и они обратились за помощью не ранее чем через 4-6 нед после родов. Обычно трансуретральный катетер оставляют на месте в течение 4-6 нед, особенно если это приводит к минимальному или сниженному дренажу из свища (влагалища).
Аналогично установка мочеточникового стента на 6-8 нед может быть первоначальным лечением мочеточникового свища при наличии признаков проходимости мочеточника. Как и ожидалось, установка стента может быть более успешной, если мочеточниковый свищ диагностирован рано: в одной серии случаев у 82% пациенток с мочеточниковым свищом сроком <1 мес произошло его успешное закрытие с установкой мочеточникового стента по сравнению с 33% пациенток с более давними свищами. После закрытия свища и удаления стента следует провести рентгенологическое исследование, например, внутривенную/ретроградную пиелографию или КТ-урографию (например, через 1 мес после удаления стента), чтобы определить наличие стеноза мочеточника.
Другие малоинвазивные методы лечения свищей мочевого пузыря включают кюретаж, электрофульгурацию и лазерную абляцию. Целью этих методов лечения является деэпителизация свищевого хода для стимулирования заживления (при постоянном дренировании мочевого пузыря). В большинстве исследований сообщалось о показателях успеха от 67 до 100%, но ограничениями этих исследований являются небольшое количество наблюдаемых пациенток и фокус на небольших свищах (≤4-5 мм) у пациенток после гинекологической операции или облучения. Другие исследователи сообщали о добавлении различных веществ для улучшения заживления после деэпителизации свищевого хода, включая введение фибринового клея, цианакрилатного клея и бычьего коллагена, а также введение аутологичного фибринового клея, обогащенного тромбоцитами, и плазмы в окружающие ткани влагалища.
Хотя данные, связанные с этими консервативными хирургическими вариантами, многообещающие, они остаются скудными, а период наблюдения за пациентами невелик. Несмотря на эти ограничения, минимально инвазивные попытки закрытия свища всегда должны рассматриваться у пациенток с небольшими свищами и у тех, кому не подходит хирургическое вмешательство.
2. Консервативное лечение ректовагинальных свищей. Акушерские ПВС могут исчезнуть при консервативном лечении, в то время как ПВС, связанные с раком или лучевой травмой, имеют мало шансов на закрытие без хирургического вмешательства. Важно отметить, что минимально симптоматические ПВС не требуют коррекции: некоторые случаи можно лечить бесконечно долго с помощью изменения пищевых привычек и добавления клетчатки для разбухания стула, что уменьшает протекание кала через свищевой ход. В крупном многоцентровом ретроспективном обзоре была выявлена высокая частота закрытия ПВС при консервативном лечении (65%), однако только небольшое количество пациенток было отобрано для этого метода лечения. Многие из этих ПВС, подвергшихся консервативному лечению (45%), были <0,5 см в диаметре.
Консервативные методы лечения были различными, но включали ежедневные сидячие ванны, различные пероральные антибиотики, санацию раны и добавление клетчатки в пищу для увеличения объема стула. Другие дополнительные методы лечения включали местное применение эстрогена и физиотерапию. Еще одним нехирургическим методом лечения является дренирование свища с помощью лигатуры, представляющей собой инородное тело (например, постоянный шов, петля сосуда и т.д.), которое может быть проведено через свищевой ход. Если лигатуру установить неплотно, свищевой ход будет медленно зарастать, а также обеспечивать дренирование существующего абсцесса; если затянуть лигатуру, организм в конечном итоге ее вытолкнет, в результате чего будет выполнена фистулотомия, ведущая к закрытию свища.
Дренирующие лигатуры в основном показаны при анальном свище, хотя при этом могут возникать проблемы, связанные с нарушением работы внутреннего и/или наружного анальных сфинктеров при фистулотомии по мере заживления свища. Исследования показывают, что эффективность использования дренирующих лигатур при закрытии ПВС неутешительна: успешное заживление составляет всего 5%.
Инстилляция фибринового клея в свищевой ход при анальных и ректовлагалищных свищах также была изучена и имеет различную степень успешности (от 14 до 63%). В недавнем руководстве по клинической практике Американского общества колоректальных хирургов сделан вывод, что фибриновый клей является относительно неэффективным методом лечения, однако некоторые эксперты рекомендуют использовать его в качестве дополнения к традиционному хирургическому вмешательству, но данные об эффективности такого лечения ограничены.
Установка биопротезной пробки в канал ПВС является еще одним минимально инвазивным вариантом хирургического лечения. Эти анальные пробки обычно имеют цилиндрическую форму, состоят из внеклеточного коллагенового матрикса, например, полученного из подслизистой оболочки тонкой кишки свиньи, и используются для коррекции как анально-влагалищных свищей, так и ПВС (рис. ниже). Сначала проводится санация свищевого хода, а затем пробка фиксируется в тракте с помощью швов или зажимов с обоих концов свищевого отверстия. Избыточная длина пробки может быть удалена как с ректального, так и с влагалищного конца. Пробка способствует развитию воспалительной реакции, которая постепенно замещается рубцовой тканью.
Биопротезная пробка, используемая для устранения ректовлагалищного свища, вшита внутрь
Существует опасение, что биопротезные пробки могут быть менее успешными при высоко расположенных анально-влагалищных свищах и ПВС, поскольку такие свищевые ходы обычно короче (с меньшим количеством промежуточных тканей между влагалищем и анусом/прямой кишкой). В одной серии случаев ПВС, связанных с болезнью Крона, доля успешных операций составила 44%. В рандомизированном контролируемом исследовании 2017 г., в котором использовались коллагеновая пробка и перемещаемый лоскут для лечения ПВС, не связанных с воспалительным заболеванием кишечника, показатели успеха были сходными.
В последние годы растет энтузиазм относительно использования иммуномодуляторов и моноклональных антител для повышения способности организма к самопроизвольному заживлению свищей, связанных с болезнью Крона. В частности, используются метотрексат, меркаптопурин и инфликсимаб (частота закрытия — до 46%). Аллогенная трансплантация в стенку влагалища стволовых клеток также недавно показала свою перспективность и позволила добиться заживления ПВС, связанных с болезнью Крона, в 60% случаев.
