а) Оценка степени лихорадки. Послеоперационная лихорадка обычно определяется как два случая повышения температуры тела до 38 °C (100,4 °F) с разницей >4 ч или однократное повышение температуры тела >39 °C.
Лихорадочные осложнения являются наиболее распространенным неблагоприятным явлением, проявляющимся после гистерэктомии, в случае наличия лихорадки по истечении 24 ч после операции, необходимо дальнейшее обследование. Непосредственно послеоперационная лихорадка встречается с частотой от 31 до 50%. Однако не все случаи послеоперационной лихорадки указывают на инфекцию.
В ретроспективном исследовании Fanning и соавт. указывается, что менее чем в 10% случаев у гинекологических пациенток, у которых развилась послеоперационная лихорадка, обусловленная инфекционной этиологией, лихорадка представляет собой физиологическое проявление инфекции или воспаления. Воспаление и повышенный фагоцитоз макрофагами в периферической крови являются обычными и доброкачественными послеоперационными явлениями, связанными с лихорадочной реакцией на операцию.
До 72% случаев послеоперационной лихорадки возникают в течение первых 48 ч (табл. 3).
Peipert и соавт. обнаружили, что лихорадка чаще встречалась после абдоминальной гистерэктомии по сравнению с другими вариантами вмешательств (ОШ — 2,7; 95% ДИ — 1,6-4,3) и была связана с кровопотерей при операции >750 мл (ОШ —3,5; 95% ДИ — 1,8-6,8). Оба этих фактора повышали риск лихорадки после гистерэктомии с учетом возраста, ИМТ, продолжительности операции и профилактического приема антибиотиков.
Тщательный сбор анамнеза позволит провести дальнейшую оценку и обследование. К важным аспектам анамнеза относятся такие факторы риска ИОХВ, как сопутствующие заболевания, ИМТ, тип операции, статус МРЗС, классификация хирургической раны, продолжительность операции и периоперационная антибиотикопрофилактика. Также имеют значение течение послеоперационного периода и возможные хирургические осложнения.
б) Физикальное обследование. Наличие послеоперационной лихорадки должно заставить хирурга предположить наличие инфекций в других системах органов (в дополнение к месту операции), включая голову, шею и горло, верхние и нижние дыхательные пути, сердечно-сосудистую систему, ЖКТ и мочевыводящие пути. Нижние конечности следует обследовать на предмет тромбофлебита.
В зависимости от времени начала лихорадки и продолжительности симптомов следует также обследовать места внутривенного доступа как возможные источники инфекции. Кроме того, следует выполнить исследование органов малого таза, чтобы помочь определить место возникновения болезненности. Ректовагинальное исследование особенно важно при оценке скопления жидкости или образования в позадиматочном пространстве или рядом с ним.
Операционную рану (брюшную или влагалищную) следует исследовать на наличие признаков серомы, гематомы, флегмоны или расхождения краев фасции. Критические проявления могут включать эритему за пределами непосредственных границ шва или скоб, выраженный или самопроизвольный дренаж, флюктуирующие образования или непропорциональную боль. Если первоначально не было выявлено очевидного источника, для исключения внутрибрюшного процесса можно провести визуальную диагностику.
в) Лабораторные исследования. Тщательный сбор анамнеза и осмотр пациентки помогут определить необходимость лабораторных исследований или дополнительной визуализации. Schwandt и соавт. (2001) предложили один из алгоритмов обследования послеоперационной лихорадки. Они рекомендовали измерять температуру тела каждые 4 ч, оценивать состояние пациенток с температурой >38 °C (100,4 °F) по данным анамнеза и физикального обследования и отложить диагностику, если нет локальных клинических проявлений.
В когорте участниц проспективного исследования у 27% пациенток послеоперационная лихорадка развилась после обширных гинекологических операций, но только 11% таких пациенток соответствовали критериям для дальнейшего исследования, благодаря чему были получены более качественные результаты анализов.
В частности, 100% рентгенограмм органов грудной клетки и 80% посевов мочи оказались аномальными, что представляет собой значительное улучшение диагностической вероятности по сравнению с ретроспективной когортой (с показателями 6 и 10% соответственно). Лишь 7% пациенткам, у которых проводилось обследование без клинических признаков или симптомов, был поставлен диагноз инфекции мочевыводящих путей на основании только рутинных лабораторных исследований, позволяющих предположить, что более рациональный подход к обследованию послеоперационной лихорадки не приведет к значительной задержке в диагностике или лечении инфекции.
В течение первых 72 ч после операции посевы крови имеют низкую клиническую ценность. Их можно учитывать при высокой температуре или сохраняющейся лихорадке, несмотря на прием антибиотиков, или если у пациентки имеются признаки сепсиса. У пациенток, отвечающих вышеуказанным критериям, с установленным центральным венозным катетером, необходимо взять по крайней мере один посев крови через катетер, чтобы оценить роль катетера в развитии инфекции.
1. Бактериальная культура. Если хирургическая рана открыта или дренируется, необходимо получить посев с выявлением аэробных и анаэробных бактерий. Если были исключены другие неинфекционные причины лихорадки, следует начать эмпирическую антибиотикотерапию, а затем сузить спектр антибиотиков, чтобы воздействовать на организм, идентифицированный в посеве. При более глубоких инфекциях, таких как глубокая степень ИОХВ или внутрибрюшной абсцесс, можно назначить бактериологический посев из дренированных образцов, чтобы скорректировать дальнейшую антибиотикотерапию.
г) Визуальная диагностика. В определенных условиях могут оказаться полезны УЗИ, КТ или МРТ. УЗИ может использоваться при обследовании разреза брюшной полости на предмет скопления жидкости, абсцесса или гематомы. КТ брюшной полости или малого таза может помочь в диагностике абсцесса, повреждения мочеточников или кишечника, а также возможных скоплений жидкости в плевральной полости. КТ также может использоваться для направления чрескожного дренажа.
