С момента возникновения оперативной гинекологии травмы мочевыводящих путей были признаны потенциальным осложнением хирургических вмешательств. За прошедшие годы появилось множество уникальных хирургических модификаций вмешательств, направленных на снижение вероятности таких травм.
Несмотря на эти усилия, риск непреднамеренного повреждения мочеточников, мочевого пузыря и уретры остается, поэтому хирурги должны проявлять максимальную осторожность, чтобы избежать этих событий, и владеть стратегиями выявления подобных травм и их устранения.
Частота травм мочеточников во время гинекологических операций обычно составляет от 1 до 2%, хотя она зависит от характера операции и анатомических особенностей пациентки. Ibeanu и соавт. сообщили о травме мочеточника в 15 из 839 гистерэктомий, выполненных в клиниках при медицинских учебных заведениях, где применялась универсальная цистоскопия (частота — 1,8%; 95% ДИ — 1,0-2,9).
Именно поэтому важно, чтобы оперирующий хирург знал о способах минимизации этого потенциального осложнения, а также умел диагностировать и лечить такую травму в случае ее возникновения. Травма мочевого пузыря также возможна во время операций на органах малого таза, и, согласно последним исследованиям, ее вероятность в 3 раза выше, чем вероятность травмы мочеточника.
Способ тазовой операции может повлиять на вероятность травмы нижних мочевыводящих путей, при этом наибольший риск возникает при лапароскопических и лапароскопиче-ски-ассистированных подходах.
Цели данной статьи на сайте:
1) описание хирургической анатомии мочеточников, мочевого пузыря и уретры и иллюстрация зон повышенного риска травмы во время гинекологических операций;
2) обзор уникальных проблем, связанных с травмой мочеточников, мочевого пузыря и уретры при выполнении конкретных гинекологических хирургических процедур;
3) краткое изложение основных принципов предотвращения травмы, а в случае ее возникновения — распознавание и лечение.
а) Хирургическая анатомия мочеточников, мочевого пузыря и уретры:
1. Мочеточники. В поперечном сечении мочеточник можно разделить на отдельные слои: просвет с переходным эпителием; слизистую оболочку — мышечный слой, состоящий из продольных, круговых и спиральных гладкомышечных волокон; адвентициальную оболочку, содержащую сеть сообщающихся кровеносных сосудов (рис. 1). Брюшина лежит над мочеточником, что делает его полностью забрюшинной структурой.
Рисунок 1. Вид продольных артерий и вен в адвентициальной оболочке мочеточника в поперечной (а) и сагиттальной (б) плоскостях. Эти артерии и вены обеспечивают важное боковое кровоснабжение по ходу мочеточника
У здоровых взрослых длина мочеточника составляет от 25 до 30 см от почечной лоханки до мочепузырного треугольника. Обычно тазовый край делит мочеточник на брюшной и тазовый сегменты, длина каждого из этих компонентов составляет примерно 12-15 см.
Брюшная часть мочеточника проходит вдоль вентральной поверхности поясничной мышцы и позади яичниковых сосудов до уровня верхнего края входа в таз (рис. 2). Правый мочеточник лежит немного латеральнее нижней полой вены и спускается в таз над общей подвздошной артерией примерно в месте ее бифуркации. В редких случаях правый мочеточник может находиться над нижней полой веной, поэтому при выполнении забора проб парааортального лимфатического узла мочеточник должен быть идентифицирован до удаления узлов.
Рисунок 2. Брюшная и тазовая части мочеточника, показывающие связь с аортой, поясничной мышцей, полой веной, общей подвздошной артерией и веной (А). Тазовая часть мочеточника, демонстрирующая его ход вдоль боковой стенки таза и его соотношение с общими подвздошными и гипогастральными сосудами, маточно-крестцовыми связками, сосудами матки и шейкой матки (В)
Левый мочеточник проходит латерально от аорты и позади НБА, яичниковых сосудов и толстой кишки. Левый мочеточник зеркально отражает правый у края таза, входя в таз через бифуркацию левой общей подвздошной артерии. Левый мочеточник обычно закрыт сигмовидной кишкой у края таза.
Ход мочеточников по мере их приближения к мочевому пузырю в целом совпадает. Они спускаются в таз латеральнее крестца и непосредственно перед внутренней подвздошной артерией. Затем мочеточники идут медиально к внутренней подвздошной артерии и ее передним ветвям. Впоследствии мочеточники проходят под маточной артерией — это соотношение часто называют «вода под мостом».
В этот момент мочеточник находится приблизительно на 1,5 см латеральнее шейки матки, где он входит в парацервикальные ткани. Мочеточник проходит через эту парацервикальную ткань, часто называемую каналом кардинальной связки/перед-ней ножкой мочевого пузыря (также называемую паутинкой, или каналом Вертгейма). Пройдя через этот канал, мочеточник проходит медиально и перед сводом влагалища, чтобы войти в мочепузырный треугольник.
При отсутствии воспалительных или спаечных изменений мочеточники обычно можно визуализировать через брюшину от края таза до этой парацервикальной ткани. После того как мочеточники вошли в этот канал, их невозможно увидеть или прощупать, и если требуется идентификация, их необходимо рассечь и извлечь из этой ткани. Хотя активная перистальтика, возникающая в здоровом мочеточнике, помогает его распознать, нередко после травмы любой степени тяжести мочеточник подвергается временному параличу. Именно поэтому умение точно идентифицировать мочеточник основывается на понимании его анатомии, а не его активности.
Мочеточник уникален тем, что при прохождении между пальцами во время лапаротомии возникает ощущение пощелкивания. Это может оказаться полезным в случае у женщин с ожирением и затрудненным доступом. Такое пощелкивание также позволяет проследить мочеточник до канала, не прибегая к его выводу наружу. Эта техника неприменима к лапароскопическим или робот-ассистированным процедурам. В этих случаях идентификация мочеточника улучшается благодаря приближению видеокамеры, но для подтверждения его хода может потребоваться особый хирургический доступ.
На всем своем протяжении кровоснабжение мочеточника осуществляется из различных источников. Над верхним краем входа в таз кровоснабжение мочеточника происходит из медиальных сосудов; более дистально кровоснабжение происходит из сосудов, расположенных латеральнее (рис. 3). Таким образом, рассечение и перемещение мочеточника в направлении верхнего края входа в таз следует проводить с латеральной стороны, а в дистальном направлении от края таза — наоборот. Мочеточник снабжен богатой кровеносной сетью с анастомозами внутри адвентициальной оболочки.
Рисунок 3. Кровоснабжение мочеточника
Именно поэтому мочеточник относительно устойчив к деваскуляризации. Однако такие повреждения могут иметь место, и их бывает трудно диагностировать, поскольку последствия становятся очевидными только в послеоперационном периоде.
2. Мочевой пузырь. Мочевой пузырь состоит из особого переходно-клеточного эпителия, гладкомышечного синцития и фиброзно-жирового серозного наружного слоя. При декомпрессии он ограничен тазом, но при увеличении растяжения смещается в брюшную полость. Находясь в предбрюшинном пространстве, задний край купола мочевого пузыря можно увидеть из брюшной полости. Висцеральная часть брюшины покрывает место слияния матки, верхней части шейки матки и задней стенки мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное углубление.
Основание мочевого пузыря опирается на переднюю стенку влагалища, поддерживаемую влагалищными прикреплениями к сухожильной фасции таза от седалищной ости до лобкового отростка. Хотя дно мочевого пузыря и передняя стенка влагалища отделимы друг от друга, плоскость сращения между этими структурами иногда может плотно слипаться.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется главным образом из внутренней подвздошной (гипогастральной) артерии через верхнюю и среднюю мочепузырные артерии. Разветвление этих сосудов обеспечивает избыточность кровоснабжения и низкий риск деваскуляризации при перевязке сосудистых ножек.
Шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры расположены на уровне лонного сочленения, а дорсальные артерия и вена находятся на их передней поверхности. Латеральнее шейки мочевого пузыря вдоль передней поверхности влагалища можно обнаружить дополнительную богатую венозную сеть.
Эти сосудистые и структурные особенности подвергают мочевой пузырь риску повреждения во время операций на органах малого таза, проводимых как абдоминально, так и вагинально, но в то же время обеспечивают большую гибкость для его восстановления и реконструкции.
3. Уретра. Женская уретра проходит по нижней стороне лонного сочленения, закрепляясь элементами эндопельвикальной фасции (иногда называемой уретропельвикальными связками), а также периуретральными элементами мускулатуры мышцы levator ani и тазового дна. Она состоит из четко различимой эпителиальной выстилки, покрытой эластичной сосудистой оболочкой (губчатое тело — corpus spongiosum). Сосудистая подслизистая оболочка уретры окружена внутренним слоем гладких мышц и наружным слоем скелетных мышц.
Считается, что механизм удержания мочи локализован в проксимальных двух третях уретры и зависит как от периуретральных поддерживающих структур, так и от вязкоупругих свойств эпителия. Уретра труднодоступна при абдоминальном доступе, но ее можно легко перемещать во время влагалищной операции.
б) Травма мочевого пузыря во время гинекологической операции. Купол мочевого пузыря подвержен риску перфорации во время лапаротомии и при лапароскопических процедурах. При открытых операциях это чаще всего связано с адгезиолизисом, а при лапароскопических подходах — с повреждением троакаром. Декомпрессия мочевого пузыря перед установкой троакара или разрезом по передней срединной линии является ключевым моментом по предупреждению этого риска.
1. Гистерэктомия. Мочевой пузырь также подвержен риску повреждения во время гистерэктомии, при перемещении шейки матки и последующей кольпотомии. Аналогичным образом закрытие влагалищной манжеты может повредить заднюю часть дна мочевого пузыря в области пузырно-влагалищной складки. Каждое из этих событий может привести к образованию пузырно-влагалищного свища. Для предупреждения такого повреждения очень важно выполнить правильное иссечение мочевого пузыря через влагалищный доступ.
Как правило, такое рассечение начинается с разреза брюшины у пузырно-влагалищной складки. Затем заднюю стенку мочевого пузыря можно сместить с помощью острой диссекции или разумного использования каутеризации. Контртракция тканей мочевого пузыря помогает определить правильную плоскость. При необходимости мочевой пузырь можно частично наполнить, чтобы определить его заднюю границу во время рассечения. Важно добиться достаточного разъединения между мочевым пузырем и влагалищем, чтобы облегчить проведение кольпотомии и закрытие манжеты, не затрагивая мочевой пузырь.
Интраоперационное обнаружение перфорации мочевого пузыря позволяет провести оперативное лечение и избежать послеоперационной потери мочи или свища. Как уже говорилось ранее, все гинекологические операции должны включать оценку целостности мочевыводящих путей для исключения повреждения мочеточников, мочевого пузыря и уретры.
О повреждении мочевого пузыря можно предположить, наблюдая кровь в моче или, в случае лапароскопической операции, попадание воздуха в мочеприемник. Непосредственное обнаружение мочевого затека в брюшную полость или влагалище при растяжении мочевого пузыря подтверждает его повреждение. Выявить травму мочевого пузыря также помогает цистоскопия. Помимо выявления вытекания жидкости из мочевого пузыря, также важно обнаружить любой видимый шовный материал в мочевом пузыре, например, после закрытия влагалищной манжетой. Это обстоятельство позволяет отсрочить формирование пузырно-влагалищного свища, поскольку шовный материал рассасывается, позволяя эпителизировать шовный канал во влагалище.
Если шовный материал виден в мочевом пузыре, его следует удалить, дополнительно сдвинуть стенку мочевого пузыря и закрыть кольпотомию. В качестве дополнительной защиты от образования свища может быть использована интерпозиция тканей.
Интраоперационное выполнение цистотомии обычно не вызывает затруднений. Ключевым принципом реконструкции мочевого пузыря является его корректное перемещение для наложения тканей без натяжения (рис. 4). Закрытие мочевого пузыря должно быть выполнено рассасывающимся швом (3-0, 2-0), а для предотвращения образования свища обычно рекомендуется интерпозиция тканей. Стенка мочевого пузыря может быть закрыта в один или два слоя с использованием техники непрерывного или прерывистого шва. Двухслойное закрытие обычно включает первоначальное закрытие эпителия и мышцы-сжимателя с последующей серозномышечной второй линией швов.
Рисунок 4. Цистотомия, выполненная после завершения гистерэктомии: а — закрытие эпителия и стенки мочевого пузыря; б — закрытие серозно-мышечного слоя; в — закрытие брюшины над цистотомическим отверстием
Варианты интерпозиции тканей для отделения мочевого пузыря от влагалищной манжеты включают сальник, лоскут брюшины или даже сегмент фиброзно-жировой серозной ткани из задней части мочевого пузыря.
3. Кольпосуспензия по Берчу. Поскольку шейка мочевого пузыря находится в непосредственной близости от периуретральной стенки влагалища, возможно травмирование мочевого пузыря во время кольпосуспензии по Берчу при СНМ. Поскольку для этой процедуры обычно используется нерассасывающийся шовный материал, лучше всего выявить повреждение интраоперационно, так как запоздалое обнаружение связано с рецидивирующей инфекцией, образованием камней, а иногда и свищей. Цистоскопия совместно с прямой визуализацией эффективна для исключения инородного тела в уретре или мочевом пузыре.
При обнаружении инородного тела такая методика позволяет удалить и заменить шов. При отсутствии очевидного разрыва мочевого пузыря закрытие мочевого пузыря не требуется. Послеоперационная декомпрессия мочевого пузыря может быть полезной, но не является необходимой.
4. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов. Операция по коррекции пролапса проводится как абдоминальным, так и влагалищным доступом и может включать или не включать синтетические сетки или швы. Во всех случаях корректное отделение мочевого пузыря от прилегающей стенки влагалища является необходимым элементом для предотвращения травмы. Кроме того, осторожность при использовании каутеризации позволяет избежать термической травмы стенки мочевого пузыря.
Гидродиссекция с изотоническим раствором натрия хлорида также способствует идентификации и разделению клетчаточного пространства. Если во время устранения абдоминального пролапса выполняется цистотомия, то при отсутствии использования синтетической сетки простое закрытие мочевого пузыря является достаточным. Если же используется синтетическая сетка, рекомендуется закрытие мочевого пузыря с интерпозицией тканей, чтобы минимизировать риск эрозии. Нет необходимости прерывать процедуру в случае травмы мочевого пузыря, хотя такая возможность остается на усмотрение оперирующего хирурга.
Что касается коррекции пролапса через влагалищный доступ, принципы выявления и лечения травмы мочевого пузыря аналогичны, но со следующими особенностями. Риск образования пузырновлагалищного свища значительно выше при процедурах, включающих кольпотомию, и еще выше при использовании синтетической сетки. Тщательное закрытие мочевого пузыря с использованием интерпозиции тканей особенно рекомендуется.
В случае повреждения мочевого пузыря, требующего наложения швов и интерпозиции тканей, следует провести послеоперационную декомпрессию мочевого пузыря на срок от 7 до 10 дней. Также для исключения вытекания жидкости после операции проводится цистография.
5. Слинговая операция. Установка среднеуретральных слингов с использованием залобкового доступа может привести к перфорации мочевого пузыря. При установке слингов с использованием трансобтураторного доступа (включая мини-слинги, для установки которых производится только один разрез) таз не пересекается, что снижает риск травмы мочевого пузыря. Чаще всего такие повреждения происходят при прокалывании троакаром или проводником для шва. Неясно, является ли этот риск более высоким при выполнении иссечения методом «сверху вниз» или «снизу вверх».
Обычно рекомендуется провести декомпрессию мочевого пузыря во время прохождения троакара или проводника для шва, чтобы минимизировать перфорацию.
В любом случае интраоперационное распознавание перфорации позволяет избежать послеоперационных последствий, включая развитие стойкой инфекции и образование камней. В таких случаях обычно проводится цистоскопия для непосредственной визуализации внутренней части мочевого пузыря, чтобы исключить повреждение троакаром или наличие инородного тела. Если это произошло, следует извлечь троакар или сам слинг.
Допустимо повторное развертывание слинга и последующее подтверждение отсутствия травмы внутрипузырного пространства. Иногда рекомендуется проводить послеоперационную декомпрессию мочевого пузыря, но в этом нет необходимости.
6. Послеоперационная диагностика травмы мочевого пузыря. Травма мочевого пузыря во время операции на органах малого таза чаще всего проявляется после операции в виде постоянного недержания мочи вследствие образования пузырно-влагалищного свища или уриномы, приводящей к острой боли в животе и перитониту. Первый случай наиболее точно диагностируется при высоком проценте вероятности, точном сборе анамнеза и физикальном обследовании, включая тест с тампоном.
Чаще всего пациентка отмечает постоянное недержание мочи, не связанное с неотложными позывами или нагрузками. Могут быть короткие периоды сухости в положении лежа или сидя из-за скопления мочи в задней стенке влагалища, но подтекание мочи наблюдается как днем, так и ночью. Этот симптом часто наблюдается сразу после операции, но может проявиться с задержкой на 7-14 дней после операции, если этиология заключается в термической травме или эрозии инородного тела (шва, сетки). Технические аспекты устранения пузырно-влагалищного свища обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Подавляющее большинство из них может быть успешно устранено трансвагинально с минимальным воздействием на пациентку. Причина образования послеоперационной уриномы в результате внутрибрюшной или забрюшинной утечки мочи наиболее точно диагностируется с помощью КТ с внутривенным контрастированием и отсроченными изображениями для исследования мочевого пузыря. Если результаты исследования неоднозначны, в протокол может быть включена формальная КТ-цистограмма. Важно исследовать как мочеточники, так и мочевой пузырь.
В случаях, когда слинг был установлен в непосредственной близости от мочевого пузыря, может быть проведена цистоскопия для выявления внутрипузырного инородного тела.
Первичным методом лечения является декомпрессия мочевого пузыря с рассмотрением возможности установки чрескожного дренажа. Как уже отмечалось ранее, в случае повреждения мочеточника следует установить стент или нефростомическую трубку. Если уриному не лечить, она со временем рассасывается, но для того чтобы пациентка не испытывала дискомфорта и во избежание инфекции может потребоваться более быстрая эвакуация содержимого. При отсутствии подозрения на сопутствующее повреждение кишечника или видимой сетки в мочевом пузыре нет необходимости в абдоминальном исследовании.
Цистограмма, выполненная через 7-10 дней после декомпрессии мочевого пузыря, используется для подтверждения устранения проблемы.
в) Травма мочеточников во время гинекологической операции:
1. Гистерэктомия. При разделении маточной артерии во время гистерэктомии мочеточник подвержен травмам. Это связано с тем, что он проходит под маточной артерией, сбоку от крестцово-маточных связок, по мере того как он движется в медиальном и брюшном направлении, чтобы остановиться в мочевом пузыре. Риск повреждения мочеточника можно свести к минимуму путем осторожного отделения мочевого пузыря от шейки матки, тракции матки во время наложения зажимов и пережатия маточной артерии непосредственно вдоль шейки матки (а не более сбоку). При завершении гистерэктомии хирург должен быть особенно бдительным при устранении кровотечения из сосудистых ножек, особенно во влагалищных углах.
Кровотечение из ножек или влагалищного угла следует купировать поверхностным швом 3-0, чтобы не задеть мочеточники.
Гистерэктомия при миомах шейки матки или широкой связки может быть особенно сложной. По отношению к миоме мочеточник может быть смещен кпереди, латерально или кзади. Сжатие сосудистых ножек вокруг миомы создает значительный риск травмы мочеточника. В таких случаях целесообразно проводить миомэктомию через разрез рядом с маткой или шейкой матки. Это можно сделать без риска повреждения мочеточника, оставаясь в пределах капсулы фибромиомы.
При этом может возникнуть кровотечение, но как только фибромиома выходит наружу, такое кровотечение легко контролируется путем наложения зажима рядом с маткой. В редких случаях, когда это невозможно, необходимо определить весь ход мочеточника перед наложением зажима или рассечением.
Травмы мочеточников во время влагалищной гистерэктомии — чрезвычайно редкое явление. В некоторой степени это может быть связано с тем, что влагалищная гистерэктомия обычно не проводится при состояниях, которые могут изменить анатомию мочеточника, таких как эндометриоз или злокачественная опухоль. Кроме того, при влагалищной гистерэктомии (по сравнению с абдоминальной или лапароскопической) риск повреждения мочеточника снижается, поскольку тракция шейки матки смещает матку дальше от мочеточника. Именно поэтому натяжение шейки матки имеет решающее значение при зажиме сосудистых ножек.
Повреждения мочеточников, возникающие во время лапароскопической гистерэктомии, могут быть результатом термической травмы. При выполнении лапароскопической гистерэктомии необходимо знать расположение мочеточника. Обычно его можно визуализировать через брюшину, если он не виден, его следует идентифицировать забрюшинно и проследить до места хирургического вмешательства. При использовании каутеризации вблизи или над мочеточником следует соблюдать крайнюю осторожность, так как термическое воздействие может вызвать скрытое повреждение, которое проявится через 2-5 дней после операции.
2. Хирургия придатков матки. Травма мочеточника во время аднексэктомии заслуживает отдельного комментария. Особенно при наличии образования в области придатков и изменении анатомии мочеточник особенно уязвим, и именно в таких условиях он часто травмируется. Этих травм можно избежать при использовании забрюшинного доступа.
Каждый хирург, специализирующийся на тазовых органах, должен уметь быстро и безопасно входить в забрюшинное пространство (которое простирается вглубь таза как параректальное пространство). Этот хирургический навык необходим для доступа к сосудам малого таза с целью обеспечения гемостаза и использования забрюшинного пространства без спаек и патологии в качестве пространства, в котором можно оперировать. Чаще всего доступ получают для последней цели. После освоения этого забрюшинного пространства мочеточник должен быть виден на медиальном листке широкой связки.
Если образование в придатках прилегает к брюшине над мочеточником, в большинстве случаев мочеточник можно безопасно отсечь от брюшины. Рассечение следует проводить с медиальной стороны дистального края входа в таз, чтобы минимизировать риск деваскуляризации мочеточника. После того как мочеточник мобилизован и находится вне зоны риска, можно безопасно выполнить резекцию образования и воспаленной, зарубцевавшейся или фиброзной брюшины (рис. 5). Бывают редкие случаи, когда невозможно выделить мочеточник из патологического очага.
Рисунок 5. Отсечение мочеточника от брюшины для резекции овариальных образований/остатков
В этих условиях хирург должен решить, следует ли сохранить остатки ткани на мочеточнике (с риском последующей обструкции мочеточника) или резецировать сегмент мочеточника и провести соответствующую реконструкцию.
3. Хирургия залобкового пространства. Травма дистального отдела мочеточника может произойти при чрезмерном поднятии швов во время кольпосуспензии по Берчу. Мочеточник также может быть травмирован при излишнем перемещении мочевого пузыря, которое обнажает фактическую дорсальную поверхность мочевого пузыря вблизи мочепузырного треугольника, в результате чего мочеточник попадает в операционное поле.
Существуют определенные меры, которые можно предпринять, чтобы избежать таких травм. Диссекция в пространстве Ретциуса и через него должна проводиться под прямой визуализацией, оставаясь как можно ближе к лонному сочленению. Объем диссекции, проводимой над латеральными паравагинальными тканями, должен быть минимально необходимым для обеспечения точного и адекватного наложения швов. Наконец, уретровезикальный сегмент не должен быть чрезмерно приподнят, так как у некоторых пациенток это может привести к перекручиванию не только уретры, но и мочеточников.
4. Хирургическое лечение пролапса влагалища. Мочеточник может быть случайно перевязан или перекручен при операции по коррекции пролапса. Наибольший риск возникает при подвешивании крестцово-маточных связок влагалища. Barber и соавт. сообщили о непроходимости мочеточника в 11% (у 5 из 46 пациенток) подобных случаев (лечение заключалось в снятии швов или реимплантации мочеточника). Каггаш указал на повреждение мочеточника в 2,4% случаев (у 5 из 202 пациенток), a Shull — в 1% случаев (у 3 из 302 пациенток).
Анатомические исследования, которые проводил Buller, показали, что расстояние от мочеточника до крестцово-маточной связки составляет 4,1±0,6 см у крестцового начала связки, уменьшаясь до 0,9±0,4 по мере приближения связки к шейке матки. Именно поэтому для минимизации риска травмы рекомендуется размещать подвешивающие швы на уровне или немного выше уровня седалищной ости (в промежуточной части крестцово-маточной связки).
Также сообщалось о травмах мочеточников при подвешивании крестцово-остистой связки и при использовании среднеуретрального слинга. При завершении этих процедур рекомендуется проводить коррекцию пролапса передней стенки влагалища (с помощью цистоскопии для оценки мочеиспускания).
5. Радикальная тазовая хирургия. Из всех категорий хирургических операций те операции, которые выполняются для лечения рака, поражающего женскую репродуктивную систему, чаще всего связаны либо с преднамеренным хирургическим вмешательством на мочеточнике, либо с самым высоким риском сопутствующей травмы мочеточника. Важно проводить различие между преднамеренным повреждением мочеточника и случайным повреждением. Радикальная гистерэктомия IV типа (проводимая в онкологическом центре MD Anderson, Техас, США), тотальная или передняя экзентерация органов таза, резекция фиксированного образования боковой стенки таза с вовлечением мочеточника могут включать резекцию и реконструкцию мочеточника.
Характер гинекологических злокачественных опухолей и процедуры, выполняемые для лечения этих заболеваний, приводят к преднамеренным, а иногда и непреднамеренным травмам мочеточников. Кроме того, из-за необходимости исследовать облученное или многократно оперированное поле возникают дополнительные факторы, подвергающие мочеточник риску. Очевидно, что хирург, выполняющий радикальную тазовую операцию, должен быть не только экспертом в анатомии таза, но и уметь определять, как и когда решать проблему, сводя к минимуму вероятность травмы.
Насколько распространены травмы мочеточников при радикальных операциях на органах малого таза? Последние данные Национального исследования выписки из стационаров свидетельствуют о том, что травма мочеточника во время радикальной гистерэктомии происходит в 7,7 случая на 1000. Обычно средняя частота травм мочеточников во время радикальной гистерэктомии составляла примерно 1% при сопутствующей аналогичной частоте травм мочевого пузыря. Интересно, что эти показатели были одинаковыми с течением времени и среди разных хирургических групп.
В отличие от этих относительно низких показателей повреждения мочеточников при радикальной резекции после лучевой терапии риск дисфункции мочеточников составляет около 30%. Повреждение мочеточника чаще всего происходит вблизи входа в канал Вертгейма и через него. Случаи, связанные с рассечением лимфатических узлов, взятием проб лимфатических узлов или при выполнении радикальной оофорэктомии, крайне редки.
г) Диагностика травмы мочеточника:
1. Интраоперационная диагностика травмы мочеточника. Как уже отмечалось, при операциях на органах малого таза существует риск повреждения по ходу всего мочеточника в нескольких местах (табл. 1; рис. 6). Четкое понимание анатомии мочеточника и его потенциальной вариабельности имеет решающее значение для предотвращения травмы. В зависимости от характера операции хирург может подтвердить целостность мочеточника во время и по завершении операции на органах малого таза. Это не зависит от того, каким способом проводится операция — через влагалище, открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным методом.
Рисунок 6. Типы гинекологических операций, при которых мочеточник наиболее уязвим
Для этого может потребоваться прямая визуализация мочеточника (или пальпация, если речь идет о лапаротомии). При открытых и лапароскопических процедурах иногда может потребоваться вскрытие париетальной брюшины для более точного осмотра или для того, чтобы можно было отделить мочеточник от места потенциального хирургического вмешательства. Это особенно важно при воспалительных заболеваниях, эндометриозе, злокачественных опухолях или спайках после предыдущей операции.
При подозрении на повреждение мочеточника для исключения непроходимости или потери мочи недостаточно визуализации перистальтики. Целостность мочеточников можно подтвердить во время внутрибрюшной операции, наблюдая отток мочи из мочеточниковых отверстий с помощью цистоскопии. Внутривенное введение красящего вещества [например, индигокармина, флуоресцеина натрия или метилтиониния хлорида (Метиленового синего)] может помочь в этом процессе. При влагалищной хирургии прямая визуализация сегментов мочеточников, подверженных риску, редко возможна. По этой причине при трансвагинальных процедурах с использованием передней или верхней части влагалища рекомендуется использовать интраоперационную цистоскопию для подтверждения оттока мочи из мочеточниковых отверстий.
Подтвердить отток мочи из мочеточников можно с помощью внутривенного введения красящего вещества. Однако обычно в этом нет необходимости, так как разница в цвете и плотности мочи по сравнению с водой или изотоническим раствором натрия хлорида обычно заметна. После абдоминальных процедур для подтверждения проходимости мочеточников можно также провести цистоскопию. При необходимости использование гибкого цистоскопа может облегчить проведение цистоскопии у пациентки в лежачем положении.
По мере возможности острые повреждения мочеточников лучше всего распознавать и лечить интраоперационно. Во многих случаях может потребоваться совместная помощь коллег из урологии, гинекологической онкологии или урогинекологии. В частности, это касается решения о характере вмешательства и проведении открытой операции или конверсии в лапаротомию при вагинальных, лапароскопических и робот-ассистированных процедурах. Успешное интраоперационное восстановление повреждений мочеточника минимизирует риск развития осложнений, включая стриктуру, свищи, снижение функции почек и необходимость последующей повторной операции.
При частом и широком использовании прижигающих устройств в тазовой хирургии повреждение мочеточника может быть неочевидным вплоть до послеоперационного периода. Устройства для каутеризации должны использоваться с осторожностью, так как распространение тепловой энергии может вызвать скрытое повреждение мочеточника, приводящее к отсроченной стриктуре или утечке мочи, проявляющейся через несколько дней или недель после операции. Высокий индекс подозрения должен сохраняться в течение всего послеоперационного периода, чтобы заблаговременно поставить диагноз и при необходимости провести лечение.
Неясно, помогает ли предоперационное стентирование мочеточника предотвратить его повреждение. В целом данные свидетельствуют о том, что наличие мочеточникового стента облегчает выявление травмы в случае ее возникновения, но не предотвращает ее. Осложнения, связанные с установкой стента (включая перфорацию мочеточника, неправильное положение стента, экстравазацию, гематурию и стриктуру), встречаются редко. Однако предоперационная установка стента обычно проводится в сложных случаях. В таких условиях размещение стента может быть особенно трудным, что повышает вероятность развития осложнений.
2. Послеоперационная диагностика травмы мочеточника. Последствия нераспознанных травм мочеточника обычно проявляются в ближайшем послеоперационном периоде, но могут развиваться в течение нескольких недель после операции. Это особенно актуально для термических травм, приводящих к внутри- или забрюшинной утечке мочи (например, уринома) или стриктуре мочеточника. Обычными проявлениями уриномы являются лихорадка, лейкоцитоз неясной этиологии, перитонит или выделения жидкости из влагалища (например, через заживающую манжету). Также может наблюдаться гематурия. В редких случаях уринома может проявляться в виде пальпируемого образования в тазу или брюшной полости.
Следует отметить, что изменение уровня сывороточного креатинина не является однозначным показателем повреждения мочеточника. Повышение креатинина в сыворотке крови после операции должно быть поводом для дальнейшего наблюдения, при этом нормальные значения не исключают повреждение мочеточника.
Точная диагностика отсроченного повреждения мочеточника зависит в первую очередь от соответствующих методов визуальной диагностики, таких как КТ с контрастом и отсроченным получением изображения. Это исследование позволяет определить наличие непроходимости мочеточника, а также экстравазацию мочи. В случаях, когда после операции у пациентки возникает односторонняя боль в боку, можно сначала провести УЗИ почек для исключения обструкции (гидроуретеронефроза), а также уриномы. Это исследование может выявить обструкцию и уриному, но может не обнаружить утечку мочи.
Ретроградная уретеропиелография также полезна в диагностике и начальной терапии травмы мочеточника. Введение контраста и просвечивание мочеточника позволяют определить место и степень тяжести утечки или обструкции и облегчают возможное стентирование мочеточника. Данная процедура позволяет контролировать и обеспечивать рассасывание уриномы, а во многих случаях — самопроизвольное заживление мочеточника. Если стентирование невозможно, можно установить нефростомическую трубку для облегчения оттока мочи и предотвращения травмы почек. Если уринома больших размеров, можно установить чрескожный дренаж.
Если необходимо хирургическое вмешательство для восстановления поврежденного мочеточника, лучше всего это сделать в первые 3-7 дней после операции. По истечении этого срока оптимально проводить реконструкцию через 6-8 нед, чтобы послеоперационное воспаление прошло.
В случаях, сопровождающихся влагалищным отхождением мочи, важно отличить травму мочеточника от травмы мочевого пузыря. Также важно понимать, что эти повреждения могут произойти одновременно. Мочевой пузырь можно наполнить через катетер разбавленным метилтиониния хлоридом (Метиленовым синим) и ввести во влагалище тампон. Окрашивание тампона указывает на наличие пузырно-влагалищного свища. Если такой первоначальный тест отрицательный, можно перорально ввести феназопиридин или внутривенно — краситель [индигокармин, флуоресцеин натрия или метилтиониния хлорид (Метиленовый синий)] и повторить тест.
Окрашивание тампона указывает на наличие мочеточниково-влагалищного свища. Также можно собрать жидкость и проанализировать уровень креатинина в ней. Если значение превышает показатели сыворотки, жидкость содержит мочу. Содержание креатинина в моче обычно превышает 10 мг/дл. Для локализации места повреждения следует провести визуальную диагностику.
д) Методы реконструкции мочеточника. Несколько общих элементов, связанных с травмой мочеточника, перечислены в табл. 2. Успешное лечение хирургической травмы мочеточника основано на понимании анатомии мочеточника, а также механизма травмы. Анатомически мочеточник можно разделить на трети, при этом верхняя треть делится на лоханочно-мочеточниковый сегмент и проксимальные 5 см. Расположенный высоко в забрюшинном пространстве, этот сегмент редко травмируется во время операций на органах малого таза.
Средняя треть мочеточника включает сегмент от нижней части лоханочно-мочеточникового сегмента до верхнего края входа в таз. Нижняя треть мочеточника содержит сегмент от верхнего края входа в таз до мочеточникового отверстия. Выбор стратегии реконструкции мочеточника зависит от места повреждения.
Общие принципы реконструкции мочеточника включают спатуляцию >1 см для создания просвета широкого диаметра, осторожное перемещение мочеточника для создания анастомоза без натяжения и использование тонкого рассасывающегося шва (4-0, 5-0) для минимизации воспалительной реакции и последующей стриктуры. Во время реконструкции мочеточник обычно стентируют, а отсасывающий дренаж устанавливают рядом, а не в непосредственной близости от места реконструкции. Стент оставляют на месте не менее чем на 14 дней, поскольку нет достаточных оснований полагать, что более длительный период стентирования является необходимым или принесет пользу. Стратегии реконструкции мочеточника зависят от места повреждения и его механизма (табл. 3).
1. Острая травма мочеточника. Мочеточник может быть поврежден в результате поперечного рассечения, перевязки сосудов или термического воздействия. В случаях частичного поперечного рассечения мочеточник закрывается неплотно тонким рассасывающимся швом (5-0) и затем стентируется по всей длине. В таких случаях установка стента может быть выполнена через гибкую направляющую с помощью интраоперационной цистоскопии (гибкая цистоскопия удобна, если пациентка находится в положении лежа) или непосредственно через небольшую переднюю цистотомию. После операции мочевой пузырь обычно дренируется на срок от 7 до 10 дней.
В случаях полного поперечного рассечения мочеточника при выборе метода реконструкции следует руководствоваться степенью повреждения. В среднем отделе мочеточника часто применяется уретероуретеростомия. Проксимальный и дистальный отделы мочеточника аккуратно смещаются с сохранением адвентициальной оболочки и питающих кровеносных сосудов. Обнаженные концы мочеточника должны быть жизнеспособными, с кровоточащим краем. Если есть подозрение на термическую травму, необходимо обработать затронутые края или произвести их резекцию до уровня здоровой ткани. Далее производится спатуляция концов мочеточника на протяжении >1 см для создания анастомоза широкого диаметра без натяжения (рис. 7).
Рисунок 7. Уретероуретеростомия: А — концы мочеточников обрезаются по косой, и производится их спатуляция; В — тонкие отсроченные рассасывающиеся швы используются для аппроксимации концов мочеточника; С — анастомоз накладывается с помощью двойного J-образного или стента типа свиного хвостика, устанавливаемого после завершения коррекции задней стенки. Отсасывающий катетер устанавливается забрюшинно в месте анастомоза
После наложения заднего анастомоза мочеточник стентируют с помощью тонкого рассасывающегося шва, чтобы минимизировать риск образования стриктуры. Обычно достаточно стента длиной 24-26 см. Установка стента облегчается путем введения направляющей в проксимальный отдел мочеточника и чашечно-лоханочный комплекс и продвижения стента по направляющей. Дистальный конец стента расправляется, пропускается в мочеточник с помощью щипцов и продвигается дальше в мочевой пузырь.
В качестве альтернативы можно вскрыть мочевой пузырь и провести направляющую в отверстие мочеточника со стороны повреждения. При наличии сальниковой оболочки анастомоз может быть подкреплен ею. Если рассечение произошло в нижнем отделе мочеточника, предпочтение отдается простой уретеронеоцистостомии.
Если мочеточник был перевязан, сначала необходимо снять стягивающий шов или скобу и оценить целостность места повреждения.
Если мочеточник не деформирован, можно обойтись консервативным лечением. Для заживления может быть полезно обернуть поврежденную область сальником. Этот тип травмы может быть связан с отсроченной стриктурой мочеточника, и для установки стента в течение 10-14 дней необходимо обеспечить низкую пороговую величину. В среднем отделе мочеточника, если участок остается бледным или имеет признаки повреждения, его следует резецировать и восстановить с помощью уретероуретеростомии через стент. Если повреждение произошло в дистальном отделе мочеточника, показана прямая уретероуретероцистостомия или восстановление с помощью процедуры psoas hitch.
Явная острая термическая травма представляет наибольшую сложность, поскольку степень повреждения бывает трудно оценить. В этом случае рекомендуется широкая резекция поврежденного мочеточника и уретероуретеростомия только при условии, что возможно наложение анастомоза без натяжения. В противном случае острую термическую травму среднего отдела мочеточника следует немедленно устранить с помощью неоцистостомии и процедуры psoas hitch.
Интраоперационное повреждение среднего или верхнего отдела мочеточника иногда может повлечь за собой необходимость комплексной реконструкции из-за значительного промежутка между проксимальным отделом мочеточника и мочевым пузырем. Эти методы рассматриваются в последующих разделах и могут включать реконструкцию с использованием лоскута Боари, интерпозицию подвздошной кишки или, возможно, аутотрансплантацию почки. Другой альтернативой является трансуретероуретеросто-мия с перемещением поврежденного мочеточника на противоположную сторону для наложения мочеточникового анастомоза «конец-в-бок» (рис. 8).
Рисунок 8. Трансуретероуретеростомия. Поврежденный мочеточник перемещается на противоположную сторону для наложения мочеточникового анастомоза по типу «конец-в-бок». Анастомоз накладывается прерывистыми швами из тонкого рассасывающегося шовного материала: A — спатуляция мочеточника и наложение фиксирующих швов на уретеротомию; B — фиксация задней стенки; C — фиксация передней стенки; D — завершенный анастомоз; E — трансуретероуретеростомия слева направо
Хотя этот метод может быть эффективным, тем не менее, по мнению некоторых специалистов, риск последующей стриктуры в месте восстановления подвергает обе почки риску обструкции и функциональной недостаточности.
Трансуретероуретеростомия противопоказана пациенткам, у которых в анамнезе отмечено образование камней в почках. В случаях с протяженными дефектами мочеточника рекомендуется перевязать мочеточник выше места повреждения и организовать послеоперационную установку нефростомы. Таким образом, после консультирования пациентки и дополнительного обследования возможна поэтапная реконструкция мочеточника.
2. Уретероцистонеостомия. Травмы дистального отдела мочеточника могут быть устранены с помощью прямого анастомоза с мочевым пузырем. Простейшей техникой является экстравезикальная, рефлюксирующая реимплантация. Дистальный отдел мочеточника обновляют и производят его спатуляцию на 1 см. Мочевой пузырь расширяют изотоническим раствором натрия хлорида, катетер зажимают. Это позволяет выбрать подходящее место для реимплантации на заднелатеральной стороне мочевого пузыря и подтвердить достаточную длину мочеточника для анастомоза без натяжения.
При всей кажущейся целесообразности следует избегать реимплантации на куполе мочевого пузыря, поскольку из-за этого подвижного участка мочеточник может перекручиваться при наполнении, что приводит к обструкции.
В месте реимплантации брюшину и мышцу детрузора рассекают с помощью каутеризации на 1-2 см (рис. 9). Мышца-детрузор может быть отсечена от эпителия мочевого пузыря с помощью тонких ножниц. Для этого нужно наполнить мочевой пузырь изотоническим раствором натрия хлорида. Тонкий рассасывающийся шов можно использовать для завершения заднебокового анастомоза, соединяя эпителий, мочеточник и мышцу-детрузор. Затем эпителий рассекается, позволяя обеспечить декомпрессию мочевого пузыря. Устанавливается мочеточниковый стент, и с помощью стента в качестве проводника завершается анастомоз.
Рисунок 9. Экстравезикальная техника уретероцистонеостомии: а — дистальный отдел мочеточника обновляют и производят его спатуляцию на 1 см, мышца-детрузор рассекается на 1-2 см на заднелатеральной стороне мочевого пузыря, чтобы обнажить эпителий; б — боковой край анастомоза завершают перед разрезом уротелия; в — эпителий надрезается, и через анастомоз вводится стент; г — завершение мочеточникового анастомоза и закрытие серозной оболочки над мочеточником
Мочевой пузырь может быть наполнен для обеспечения герметичности соединения, а серозная оболочка и брюшина неплотно закрываются над мочеточником тонким рассасывающимся швом для обеспечения дополнительной безопасности.
Также можно выполнить уретероцистонеостомию интравезикальным методом (рис. 10). Производится цистотомия по средней линии, и определяется подходящее место для реимплантации. В стенке мочевого пузыря делается разрез, и мочеточник переносится внутрь. Мочеточник может быть доращен до полной толщины мочевого пузыря с помощью тонкого рассасывающегося шва.
Рисунок 10. Интравезикальная техника уретероцистонеостомии по Лидбеттеру-Политано. После цистотомии в стенке мочевого пузыря делается отверстие. Затем дистальный отдел мочеточника протягивается через это отверстие и фиксируется к стенке мочевого пузыря с помощью тонкого рассасывающегося шва
3. Процедура psoas hitch. Повреждения среднего отдела мочеточника выше верхнего края входа в таз часто могут быть устранены с помощью процедуры psoas hitch на мочевом пузыре. Эта процедура фиксирует мочевой пузырь к поясничной мышце, позволяя выполнить уретероцистонеостомию без натяжения. Поясничная мышца обнажается путем вскрытия задней стенки брюшины, и далее на поясничную мышцу накладываются три нерассасывающихся шва размером 2-0.
Предпочтительнее размещать их параллельно мышечным волокнам, чтобы избежать травмы бедренно-полового и бедренного нервов. Белая полоса сухожилия малой поясничной мышцы часто может служить хорошим креплением. Эти швы отводят в сторону, а мочевой пузырь растягивают, чтобы убедиться в его достаточной емкости и подвижности. Прикрепление брюшины к мочевому пузырю может быть значительно расширено для улучшения необходимой подвижности. Можно также разделить противоположную сосудистую ножку, но это не входит в обычную практику.
Затем мочевой пузырь рассекается перпендикулярно направлению для растяжения по передней поверхности, чтобы заднебоковая сторона достигла поясничной мышцы (рис. 11). Наложенные ранее швы фиксируются к задней части мышцы-сжимателя для крепления к поясничной мышце, тем самым сокращая промежуток до дистального отдела мочеточника. Необходимо следить за тем, чтобы не перфорировать эпителий мочевого пузыря фиксирующими швами, во избежание образования камней в мочевом пузыре. Закрытие мочевого пузыря проводится перпендикулярно первоначальному разрезу.
Рисунок 11. Удлинение мочевого пузыря для выполнения уретероцистонеостомии без натяжения. Во избежание натяжения мочевой пузырь крепится к поясничной мышце (процедура psoas hitch)
При желании, закрытие мочевого пузыря может включать место реимплантации мочеточника без необходимости проведения отдельной неоцистостомии.
4. Уретероцистонеоанастомоз по методике Боари. Эта техника может быть использована для восстановления повреждений проксимальной части среднего отдела мочеточника. Лучше всего применять ее не сразу, а после дополнительного обследования и консультирования пациентки. Сюда следует включить цистограмму и, возможно, цистометрограмму, чтобы убедиться в достаточной емкости мочевого пузыря и его наполняемости. Функциональная и анатомическая емкость мочевого пузыря может быть снижена после реконструкции по Боари, о чем следует проинформировать пациенток.
Мочевой пузырь растягивается, и далее измеряется расстояние между мочеточником и мочевым пузырем. Подходящий широкий лоскут (4-5 см) выкраивается по диагонали в противоположную сторону, исходя из верхнего края мочевого пузыря (рис. 12). Ширина дистального участка лоскута не должна быть меньше 2-3 см. Лоскут приподнимается и продлевается до спатулированного мочеточника и сшивается в трубку над катетером диаметром 16-18 с помощью рассасывающегося шва (3-0, 4-0). Затем спатулированный мочеточник фиксируется методом «конец-в-конец» к трубке мочевого пузыря тонким рассасывающимся швом.
Рисунок 12. Реконструкция по Боари: широкий лоскут длиной от 10 до 15 см от общего размера мочевого пузыря отводится вверх. Над катетером диаметром 16-18 мм лоскут закрепляется с помощью рассасывающегося шва. Затем создается анастомоз «конец-в-конец» со спатулированным мочеточником. Далее устанавливается стент
Перед завершением операции проводится стентирование и устанавливается дренаж. Мочевой пузырь закрывается, и в течение 7-10 дней проводится его дренаж через катетер Фолея. Через 2 нед стент может быть удален.
5. Интерпозиция подвздошной кишки. При травмах проксимального отдела мочеточника часто требуется закрыть промежуток, превышающий длину мочевого пузыря. Это можно провести с помощью процедуры psoas hitch или операции Боари. В этих случаях для восстановления непрерывности между мочеточником и мочевым пузырем можно вставить сегмент подвздошной кишки (рис. 13). Эта процедура лучше всего подходит для отсроченного восстановления после консультирования пациентки относительно необходимости наложения кишечного анастомоза, длительного послеоперационного восстановления, воздействия на функции почек и сохранения слизи в моче.
Рисунок 13. Илеальная интерпозиция
После перемещения и спатуляции дистального отдела мочеточника измеряется расстояние от мочеточника до мочевого пузыря. В эту процедуру может быть включена операция psoas hitch для укорочения сегмента кишечника, необходимого для реконструкции. Использование как можно более короткого сегмента подвздошной кишки минимизирует метаболические нарушения в результате резорбции мочи, а также слизистые выделения при мочеиспускании.
Для устранения дефекта мочеточника выделяется сегмент подвздошной кишки. Этот сегмент должен быть на 12-15 см проксимальнее илеоцекального клапана, чтобы избежать нарушения всасывания. Брыжейка подвздошной кишки сохраняется, и непрерывность кишечника восстанавливается. Мочеточник проводится через заднюю брюшину и анастомозируется с подвздошной кишкой тонким рассасывающимся швом через стент, идущий к мочевому пузырю. Подвздошная кишка, как правило, располагается в проперистальтической плоскости для облегчения оттока мочи и минимизации рефлюкса.
Через мочеточниковый стент накладывается илеовезикальный анастомоз «конец-в-бок». После операции таз дренируется. Катетер остается на месте в течение 7-10 дней, а перед его удалением выполняется цистограмма, чтобы убедиться в отсутствии протекания. Через 2 нед мочеточниковый стент можно удалить.
е) Травма уретры во время гинекологической операции. Повреждение уретры во время общей гинекологической операции — редкость. В основном уретра может быть повреждена во время операций по поводу недержания мочи. Диагностику повреждения уретры лучше всего проводить интраоперационно, так как незамедлительная коррекция сводит к минимуму риск недержания мочи, образования камней при установке синтетического слинга, образования свищей или стриктуры. Во время лечения недержания мочи следует регулярно проводить цистоскопию.
Подтекание жидкости или видимое инородное тело в уретре должны послужить поводом для ее реконструкции. Основополагающие принципы такого вмешательства включают надлежащее отделение влагалища и окружающих тканей от уретры, первичное закрытие без натяжения рассасывающимся шовным материалом диаметром >20 F, интерпозицию тканей для минимизации образования свищей и послеоперационную катетеризацию в течение 7-10 дней. Для уретропластики тонкий рассасывающийся шов размером 3-0 или 4-0 является оптимальным. В течение 7-10 дней рекомендуется проводить катетерное дренирование. Послеоперационная визуальная диагностика для оценки проведенной реконструкции уретры обычно не проводится.
ж) Резюме:
- Травма мочевыводящих путей является потенциальным последствием хирургических операций на органах малого таза. Поскольку большинство травм можно диагностировать интраоперационно, систематическая оценка целостности мочевыводящих путей должна быть частью хирургического плана.
- В диагностике или исключении травмы мочевыводящих путей может помочь интраоперационная цистоскопия с использованием гибких или жестких инструментов.
- Определение механизма травмы и места ее локализации помогает определить необходимость немедленной или отсроченной реконструкции.
- Цистотомия должна быть закрыта рассасывающимся швом (3-0, 2-0). При этом следует обеспечить достаточную степень мобилизации для закрытия без натяжения. Как правило, рекомендуется интерпозиция тканей.
- Чаще всего места повреждения мочеточников находятся под сосудами матки вблизи кардинальной связки и под воронко-тазовой связкой и каналом Вертгейма.
- Для успешной реконструкции мочеточника требуются его аккуратное смещение, широкая спатуляция, использование тонкого рассасывающегося шва (4-0, 5-0) и временное стентирование.
- Послеоперационные признаки и симптомы повреждения мочеточника могут включать одностороннюю боковую боль, лихорадку, длительную кишечную непроходимость, скопление жидкости в брюшной полости или тазу (уринома).
