Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является наиболее распространенным послеоперационным осложнением в США. На долю ИОХВ приходится 29% случаев повторной госпитализации после гистерэктомии, при этом стоимость каждого случая увеличивается на 5086 долларов. Считается, что до 60% ИОХВ можно предотвратить.
Пациентки с ИОХВ на 60% чаще проводят время в отделении интенсивной терапии и подвержены в 2-11 раз более высокому риску летального исхода по сравнению с пациентками без инфекции. Именно поэтому изучение методов профилактики ИОХВ поможет снизить риск осложнений и смертности пациенток, перенесших гинекологические операции.
В соответствии с рекомендациями CDC по классификации хирургических ран, большинство доброкачественных гинекологических операций попадает под классификацию чистых или условно чистых хирургических вмешательств. В частности, в гинекологии, как правило, нет контакта между половыми путями и участками, обычно считающимися стерильными, такими как брюшная полость, при отсутствии нетипичного загрязнения (например, повреждения кишечника).
В ходе операции брюшная полость может подвергаться воздействию кожной и урогенитальной микрофлоры, но, как правило, не желудочно-кишечной (если не происходит травмы кишечника). При гистерэктомии лапаротомный доступ является наиболее распространенным (54%) и связан почти с вдвое большим числом случаев ИОХВ по сравнению с минимально инвазивными техниками.
Ряд организаций разработали системы определения, классификации и отчетности по ИОХВ. Национальная сеть безопасности здравоохранения — это добровольная интернет-система наблюдения, разработанная CDC для отслеживания внутрибольничных инфекций. Определения, используемые CDC, перечислены в табл. 1. Проект по усовершенствованию хирургической помощи Объединенной комиссии был запущен в 2006 г. с целью снижения уровня ИОХВ.
Однако, несмотря на внедрение этой программы, показатели ИОХВ существенно не снизились. Учитывая сохраняющуюся проблему, Совет по безопасности пациенток в сфере охраны здоровья женщин (учрежденный ACOG) сформировал рабочую группу из профильных экспертов для разработки единого пакета современных клинических рекомендаций для профилактики ИОХВ. Его реализация направлена на междисциплинарные усилия подразделений, участвующих в проведении гинекологических операций, включая гинеколога, анестезиолога и средний медицинский персонал.
Клинические рекомендации, предложенные группой экспертов, рассмотрены в настоящей статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Систематический анализ случаев ИОХВ как на уровне отделения, так и на уровне учреждения является важным компонентом улучшения качества. В дополнение к оценке исходов после операции каждое учреждение должно рассмотреть возможность предоперационного обследования хирургических пациентов с высоким риском и создать систему отслеживания, отчетности и анализа ИОХВ для облегчения обработки результатов и показателей.
Предоперационное обследование пациенток с высоким риском может помочь снизить количество коммуникативных неудач, которые часто являются основными причинами осложнений, связанных с ИОХВ. Наличие активной системы мониторинга облегчает выявление проблем и внедрение необходимых изменений. Различные показатели могут помочь следить за результатами лечения пациенток. Например, отслеживание доли пациенток, получающих антибиотикопрофилактику, сроки, своевременное прекращение лечения после операции и обучение пациенток уходу за раной.
При абдоминальной гистерэктомии к факторам риска, связанным с ИОХВ, относят сахарный диабет, баллы по шкале ASA, прикрепление к медицинской организации, низкий оборот койки в больнице/меньший объем хирургических операций, пожилой возраст, продолжительность операции, ИМТ, а также то, проводилась ли операция по поводу злокачественного новообразования или нет. Дополнительные факторы риска на уровне пациентки и вмешательства рассматриваются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) и обобщены в табл. 2.
а) Факторы риска на уровне пациентки:
1. Масса тела/ожирение. Ожирение связано с повышенным риском ИОХВ. При выборе профилактической периоперационной антибиотикотерапии пациенткам с ожирением может потребоваться повышенная доза препаратов. В нескольких исследованиях изучалась фармакокинетика антибиотиков в предоперационном периоде у пациенток с ожирением для обеспечения необходимой концентрации в организме. Обычно у пациенток с ИМТ >35 кг/м2, которым вводили цефазолин внутривенно, его уровень в сыворотке и жировой ткани был значительно ниже, чем у пациенток без ожирения; поэтому для пациенток с массой тела <120 кг рекомендуется доза 2 г, а для пациенток с массой тела >120 кг повышенная доза — 3 г цефазолина.
Риск ИОХВ независимым образом коррелирует с глубиной подкожной раны; в метаанализе Chelmow и соавт. (2004) зашивание подкожной клетчатки снизило риск ИОХВ на 34% у женщин с глубиной подкожной клетчатки >2 см. Одним из дополнительных преимуществ зашивания подкожной клетчатки является уменьшение объема серомы послеоперационной раны, что является фактором риска возникновения ИОХВ.
2. Устойчивая к антибиотикам микрофлора кожи: метициллинорезистентный золотистый стафилококк. Хотя МРЗС является фактором риска ИОХВ, инфекции, связанные с данным микроорганизмом после гинекологических операций, встречаются относительно редко. В исследовании частоты случаев ИОХВ у пациенток, подвергшихся гистерэктомии по поводу рака эндометрия, колонизация МРЗС в анамнезе была связана с относительной вероятностью ИОХВ, равной 12,4 (от 1,2 до 127,3).
В проспективном интервенционном когортном перекрестном исследовании сравнивали быстрый скрининг на МРЗС в сочетании со стандартным микробиологическим исследованием и только стандартное микробиологическое исследование.
У 5% обследованных участников тест на МРЗС оказался положительным (n=515).
Все пациентки получили соответствующую антибиотикопрофилактику против МРЗС, и ни у одного из них не развились послеоперационные инфекционные осложнения на фоне данного инфекционного агента. Хотя в некоторых исследованиях поддерживается идея о необходимости проведения скрининга на МРЗС (если он выявлен у пациентки до операции), всеобщий скрининг в настоящее время не рекомендуется и не является экономически эффективным для гинекологической хирургии. Идея всеобщей деколонизации МРЗС для гинекологических пациенток в настоящее время в профессиональной литературе не нашла поддержки.
Недавние исследования подтвердили, что устранение S. aureus из полости носа снижает частоту случаев ИОХВ у хирургических пациенток, что особенно актуально для тех, кто перенес кардиологические или ортопедические операции. В данных случаях хирург должен рассмотреть возможность периоперационной профилактики с использованием схемы, содержащей ванкомицин, для пациенток, подвергающихся гинекологическим операциям в условиях текущей или предшествующей колонизации или инфицирования МРЗС.
3. Табакокурение. Доказано, что курение повышает риск послеоперационных раневых осложнений. Относительная вероятность возникновения ИОХВ у курильщиков по сравнению с некурящими составляет 1,79 (95% ДИ — 1,57-2,04). Sorensen и соавт. (2012) создали модель заживления ран у 78 здоровых курящих и некурящих пациенток. Они сделали четыре разреза с наложением швов латеральнее крестца и наблюдали за ними в течение 15 нед. Среди курильщиков у 12% развилась ИОХВ в сравнении с 4% некурящих женщин. У пациенток, бросивших курить не менее чем за 4 нед до операции, риск развития ИОХВ был ниже.
Целесообразно проводить консультации по поводу прекращения курения и рекомендовать отказаться от курения за несколько недель до операции.
4. Бактериальный вагиноз. БВ — это смешанный анаэробный избыточный рост микрофлоры влагалища, приводящий к симптоматическим выделениям. Это состояние связано с повышенным риском заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, осложнениями в период беременности, а также ИОХВ культи влагалища после гистерэктомии. ОР для возникновения ИОХВ при наличии БВ составляет 3,2 (от 1,5 до 6,7). По сравнению с контрольной группой до начала рутинной предоперационной антибиотикопрофилактики пациентки с БВ или трихомониазом чаще сталкивались с флегмоной и/или абсцессом культи влагалища (ОР — 3,2; 95% ДИ — 1,5-6,7 для БВ; ОР — 3,4; 95% ДИ — 1,6-7,1 для трихомониаза).
В популяциях пациенток с высокой распространенностью БВ экономически эффективно проводить антибиотикопрофилактику всем пациенткам во время операции (например, путем добавления метронидазола к стандартной предоперационной антибиотикотерапии). Однако, если распространенность БВ невелика, целесообразно провести скрининг на БВ и назначить лечение до операции.
Добавление действующего в отношении анаэробных микроорганизмов препарата к предоперационной антибиотикотерапии также поддерживается большим ретроспективным когортным исследованием в рамках Сотрудничества медицинских организаций по качеству оказания хирургической помощи в штате Мичиган (США), где по сравнению с использованием цефазолина и метронидазола использование только цефазолина или цефалоспорина II поколения для пациенток, перенесших гистерэктомию (по доброкачественным или злокачественным показаниям), было связано со значительно более высокой вероятностью возникновения ИОХВ (скорректированное ОШ — 2,30; 95% ДИ — 1,06-4,99 для цефазолина и ОШ — 2,31; 95% ДИ — 1,21-4,41 для цефалоспорина II поколения).
Данное исследование проводилось в условиях рутинного предоперационного применения антибиотиков, и общая частота ИОХВ составила 1,8%.
5. Иммунодефицит. В ретроспективном когортном исследовании с участием 77 женщин с ВИЧ, которым была проведена гистерэктомия, 58% пациенток соответствовали критериям синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Хотя общая частота ИОХВ была высокой (22%), предоперационное количество клеток CD4 не было связано с ИОХВ (ОШ — 0,99; 95% ДИ - 0,99-1,00).
б) Факторы риска на уровне вмешательства:
1. Подготовка кожи в домашних условиях. Во многих центрах пациенткам рекомендуется проводить обработку области вмешательства хлоргексидином дома перед операцией. Однако в Кокрановском обзоре, опубликованном в 2015 г., было сделано заключение о том, что явных преимуществ использования хлоргексидина перед другими антисептическими средствами не выявлено. В ходе одного крупного исследования была обнаружена значительная разница в пользу хлоргексидина (ОР — 0,36; 95% ДИ — 0,17-0,79).
Важным ограничением для интерпретации этих результатов является то, что обработка перед операцией не была стандартизирована. Согласно последним рекомендациям ACOG, накануне операции на брюшной полости рекомендуется принять душ или ванну с мылом или антисептическим средством. Рекомендуется женщинам принимать душ со средством (мыло с хлоргексидином и т.п.), обладающим антисептическим действием, вечером накануне и утром после операции.
2. Подготовка кожи в операционной. Для хирургической подготовки передней брюшной стенки используется 4% раствор хлоргексидина биглюконата в сочетании со спиртом, а не повидонйод. В большом ретроспективном когортном исследовании Uppal и соавт. была подтверждена высокая эффективность данной предоперационной подготовки и было показано, что отмечается снижение вероятности развития ИОХВ на 44% после тотальной абдоминальной гистерэктомии (скорректированный ОР - 0,56; 95% ДИ - 0,37-0,85; р=0,01). Согласно последним рекомендациям ACOG, для подготовки кожи рекомендуется использовать антисептическое средство на основе спирта.
В дополнение к подготовке кожи брюшной стенки для снижения вероятности возникновения ИОХВ, связанных с гистерэктомией, рекомендуется проводить предоперационную обработку влагалища и промежности. Периоперационная перинеовагинальная подготовка и подготовка кожи передней брюшной стенки должны проводиться с использованием отдельных наборов и аппликаторов, даже если используется одно и то же антисептическое средство.
Согласно имеющимся данным, рекомендуется обрабатывать влагалище перед гистерэктомией с помощью повидон-йода или 4% раствора хлоргексидина биглюконата. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 50 женщин, которым была проведена гистерэктомия, показало, что хлоргексидин более эффективен, чем повидон-йод, в отношении снижения количества колоний бактерий в операционном поле. Однако в ретроспективном когортном исследовании 2009 г. на основании шведского реестра пациенток не было выявлено разницы между этими двумя видами вагинальной подготовки в отношении снижения послеоперационных инфекций после абдоминальной или влагалищной гистерэктомии.
Интересно, что обработка влагалища изотоническим раствором натрия хлорида была связана с более высоким риском непосредственных послеоперационных инфекционных осложнений (особенно инфекций мочевыводящих путей). Растворы хлоргексидина с низкой концентрацией спирта в настоящее время рекомендуются CDC и могут безопасно использоваться в качестве предоперационного влагалищного антисептика.
3. Периоперационная антибиотикопрофилактика. В рандомизированных контролируемых исследованиях рекомендуется предоперационное использование антибиотиков при определенных видах гинекологических операций. Ни один отдельно взятый антибиотик не является наиболее эффективным. Антибиотикопрофилактика, используемая до операции для предотвращения ИОХВ, должна соответствовать таким критериям, как безопасность применения/низкая токсичность, отсутствие использования в рутинном лечении, соответствующий спектр активности, достижение необходимой концентрации в тканях, короткая длительность действия, удобство применения в операционном блоке.
Исходя из этого предпочтение обычно отдается β-лактамам. Профилактика β-лактамными антибиотиками ассоциируется с более низкой частотой послеоперационных ИОХВ.
Для пациенток с немедленной реакцией гиперчувствительности на β-лактамный антибиотик могут быть рассмотрены альтернативные схемы лечения. Важно уточнить истинную гиперчувствительность к β-лактамам и их непереносимость. Uppal и соавт. показали, что альтернативные схемы лечения увеличивали вероятность развития ИОХВ (ОР — 1,7; 95% ДИ — 1,27-2,07) по сравнению со стандартными схемами лечения р-лактамами.
Антибиотикопрофилактика усиливает естественный иммунитет, но имеет узкий спектр возможностей. Таким образом, время введения антибиотика в периоперационном периоде имеет решающее значение. В идеале введение должно происходить в течение 60 мин после разреза кожи и не позднее чем за 15 мин до разреза кожи или за 120 мин до разреза кожи для тех препаратов, которые требуют более длительной и медленной инфузии. Такая практика позволяет обеспечить адекватную концентрацию препарата в сыворотке крови и тканях к моменту разреза кожи.
Использование антибиотиков спустя 120 мин по сравнению с 0-30 мин до разреза кожи ассоциировалось с частотой возникновения ИОХВ 4,7% по сравнению с 1,6%.
Схема антибиотикопрофилактики — однократное введение антибактериального препарата за 30-60 мин до начала операции. Длительное оперативное вмешательство, превышающее два периода полувыведения лекарственного средства (>4 ч для цефазолина с момента введения дозы), требует добавления дополнительной интраоперационной дозы того же антибиотика (клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021).
Classen и соавт. (1992) дополнительно оценили важность времени введения антибиотиков в периоперационном периоде. Послеоперационное применение антибиотиков (>3 ч после разреза) было связано с самым высоким риском развития ИОХВ (ОР - 5,8; 95% ДИ - 2,4-13,8; р =0,0001), за которым следовало предоперационное применение более чем за 2 ч до разреза кожи (ОР — 4,3; 95% ДИ — 1,8-0,4; р = 0,001). Антибактериальная профилактика не должна продолжаться в послеоперационном периоде.
Во время операции антибактериальная профилактика должна быть повторно назначена при чрезмерной интраоперационной кровопотере (>1500 см3) или продолжительной операции (>4 ч). Период полураспада цефазолина составляет 1,8 ч, поэтому вторую дозу следует вводить, если время операции приближается к 4 ч. Операционная кровопотеря коррелировала с концентрацией цефазолина в тканях, и при кровопотере >1500 см3 концентрация антибиотика в тканях значительно снижалась.
4. Нормотермия. Общая анестезия значительно влияет на терморегуляцию во время операции. Парообразующие ингаляционные анестетики, пропофол и опиоиды нарушают механизмы терморегуляции, вызывая периферическое перераспределение тепла тела. Гипотермия усиливает вазоконстрикцию, что приводит к снижению оксигенации тканей и нарушению местной иммунной функции. Kurz и соавт. (2008) продемонстрировали, что при поддержании нормотермии частота ИОХВ снизилась с 19 до 6%.
Для поддержания нормотермии можно использовать несколько методов, включая принудительное нагревание воздуха вокруг пациентки и подогрев внутривенных жидкостей. Поскольку более теплая температура окружающей среды в операционной может вызвать дискомфорт у хирургической бригады, ее следует поддерживать во время начала анестезии, а затем снижать в начале операции. Температура тела пациентки должна поддерживаться на уровне >36,5 °C.
5. Продолжительность операции. Продолжительность операции является важным фактором риска развития ИОХВ и включена в индекс риска Национального эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями. В обзоре данных Национальной программы повышения качества хирургической помощи Mahdi и соавт. предоставили данные о том, что гистерэктомия лапаротомным доступом продолжительностью >180 мин увеличивает вероятность ИОХВ на 1,8 (95% ДИ — 1,2-2,6; р =0,002), а лапароскопическая гистерэктомия продолжительностью >180 мин увеличивает вероятность ИОХВ на 2,2 (95% ДИ — 1,01-4,9; р =0,005).
Pop-Vicas и соавт. проанализировали результаты 1531 гистерэктомии (включая выполненные по поводу гинекологических злокачественных новообразований) и обнаружили, что увеличенная продолжительность операции повышает вероятность ИОХВ на 3,5 (95% ДИ — 1,21-9,76; р =0,02), учитывая поправку на массу тела, средний индекс коморбидности Чарлсона, состояние иммуносупрессии, ASA >3 (шкала физического статуса по классификации Американского общества анестезиологов: при 3 классе и более увеличение летальности — группа пациентов высокого риска, пациенты с тяжелыми системными заболеваниями), предшествующую операцию в течение последних 60 дней, роботизированную или лапароскопическую гистерэктомию, поражение кишечника, присутствие >4 хирургов или наличие семи катетеров/инвазивных устройств и предоперационный выбор антибиотика (цефазолин или клиндамицин/гентамицин).
6. Протокол зашивания брюшной полости. Особое внимание следует уделить типу зашивания брюшной полости, поскольку ряд этапов в этом случае может повлиять на риск развития ИОХВ. Ранее предлагалось зашивать брюшную рану неиспользованными стерильными инструментами. Kwaan и соавт. (2016) исследовали этот вопрос, сравнивая применение неиспользованных стерильных инструментов и оборудования для зашивания фасциальной раны по сравнению с привычным методом. В целом значительной разницы в показателях возникновения ИОХВ в течение 30 дней не было: 11,6% в исследуемой группе по сравнению с 12,4% при использовании многоразового стерильного оборудования (р =0,85).
Для снижения частоты ИОХВ была изучена роль NPWT. Считается, что NPWT уменьшает скопление жидкости в подкожной клетчатке и сокращает риски образования серомы. Однако существуют противоречивые данные в пользу использования устройства NPWT у пациенток с высоким риском послеоперационных раневых осложнений. Кроме того, имеются убедительные данные в пользу отказа от использования кожных скоб, если это возможно.
7. Периоперационный набор вмешательств для уменьшения частоты возникновения инфекции области хирургического вмешательства. Johnson и соавт. разработали периоперационный набор из 10 мероприятий, направленных на снижение частоты случаев ИОХВ после операций по поводу рака. Эти 10 мероприятий включали информирование пациентки, прием пациенткой душа с 4% раствором хлоргексидина биглюконата до операции, обтирание живота салфеткой с хлоргексидином утром перед операцией; введение антибиотиков в течение 1 ч после разреза кожи; подготовку кожи в области разреза с помощью 2% раствора хлоргексидина глюконата или 70% изопропилового спирта; повторное введение цефазолина через 3-4 ч после разреза; подготовку стерильного лотка с инструментами для зашивания разреза, смену перчаток для зашивания фасций и кожи; снятие повязки через 24-48 ч; выписку из стационара с обработкой шва 4% раствором хлоргексидина биглюконата после снятия повязки, а также телефонный звонок медицинского персонала для контроля послеоперационного восстановления.
Исследовательская группа выявила снижение относительного риска развития ИОХВ на 82,4% (р =0,01) по сравнению с контрольной группой. Хотя трудно выделить точное влияние каждого компонента протокола в данном конкретном исследовании, эти вмешательства заслуживают дальнейшего изучения в гинекологической хирургии за рамками онкогинекологии.
