а) Инфекция мочевыводящих путей. Инфекция мочевыводящих путей является одной из наиболее распространенных инфекций, и в 70-80% случаев причиной ее возникновения становятся постоянные мочевые катетеры. До 16% госпитализированных взрослых пользуются мочевым катетером во время пребывания в стационаре.
Факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей включают длительность катетеризации, пожилой возраст и отсутствие закрытой дренажной системы. При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей необходимо удалить катетер и собрать посев мочи из катетера. Эмпирическая антибиотикотерапия может быть начата и изменена в зависимости от результатов посева.
Результаты посева мочи считаются положительными, если организмы — обычно аэробные грамотрицательные палочки. Например, Е. coli выявляются в концентрации ≥105 колониеобразующих единиц. При наличии лихорадки, мочекаменной болезни и локализованных симптомов (симптома Пастернацкого) следует заподозрить инфекцию верхних мочевыводящих путей.
б) Пневмония. Послеоперационная пневмония — это внутрибольничная или вентилятор-ассоциированная пневмония, которая развивается через 48-72 ч после операции (или после эндотрахеальной интубации). Внутрибольничная инфекция является второй по распространенности нозокомиальной инфекцией (после инфекции мочевыводящих путей) и может существенно повлиять на степень осложнений и расходы пациента, связанные с госпитализацией.
Развитие пневмонии, как правило, происходит в условиях замены нормальной микрофлоры хозяина на патогенную в ЖКТ и дыхательных путях, аспирации загрязненного материала и ослабления иммунной защиты вследствие тяжести заболевания и других факторов риска. Дыхательные пути могут быть восприимчивы к инфекции из-за воздействия антибиотиков широкого спектра действия, профилактики стрессовой язвы и наличия медицинских устройств (эндотрахеальных или назогастральных трубок).
К важным выявленным факторам риска относятся возраст, предоперационный сепсис, продолжительное время операции (>75-го процентиля), текущее использование стероидов, наличие хронической обструктивной болезни легких в анамнезе, рак, одышка, потеря >10% массы тела, застойная сердечная недостаточность, а также почечная недостаточность или диализ.
Внутрибольничная инфекция в таких условиях обычно носит полимикробный характер, но чаще всего может быть вызвана грамотрицательными аэробами.
Наличие послеоперационной пневмонии следует заподозрить, когда у пациентки развивается новый или прогрессирует имеющийся легочный инфильтрат, сопровождающийся лихорадкой, лейкоцитозом и гнойными трахеобронхиальными выделениями. В этой ситуации следует выполнить визуализацию органов грудной клетки, а также по возможности получить образцы посева мокроты, чтобы скорректировать дальнейшую терапию.
в) Псевдомембранозный энтероколит, вызванный бактерией Clostridium difficile. Инфекция, вызванная бактерией Clostridium difficile, стала одной из самых серьезных нозокомиальных инфекций. Это грамположительная анаэробная бактерия способна продуцировать споры и токсины, провоцируя различные клинические проявления у пациентов в послеоперационном периоде, которые могут включать лихорадку, боль или вздутие живота и диарею.
Что касается эпидемиологического вопроса об инфекциях, связанных с С. difficile у гинекологических пациенток, то в литературе об этом представлено мало данных. Abdelsattar и соавт. проспективно выявили лабораторно подтвержденную послеоперационную инфекцию, вызванную бактериями С. difficile, у 0,1% пациенток после гинекологических операций.
При анализе множественной логистической регрессии пожилой возраст, хроническая иммуносупрессия, гипоальбуминемия и предоперационный сепсис были связаны с С. difficile, при этом прием антибиотиков перед операцией, что примечательно, не ассоциировался с инфекцией. Как оказалось, хирургические пациентки в 2 раза тяжелее переносят внутрибольничную инфекцию по сравнению с госпитализированными пациентами в терапевтические отделения.
Как и ожидалось, послеоперационные инфекции, ассоциирующиеся с С. difficile, значительно увеличивали продолжительность пребывания в стационаре, количество последующих обращений в отделение неотложной помощи и повторных госпитализаций. При подозрении на С. difficile медицинские работники и посетители должны соблюдать меры предосторожности. Для выявления С. difficile следует провести тест полимеразной цепной реакции образца жидкого стула.
Следует прекратить прием потенциально способствующих инфекции антибиотиков, пока пациентка получает эмпирическую пероральную терапию ванкомицином, фидаксомицином или метронидазолом в зависимости от тяжести заболевания.
