Женщинам с пролапсом тазовых органов в качестве основного лечения следует предложить установку пессария, многие женщины предпочтут этот метод. Примерно у 75% женщин пессарии успешно устанавливаются и могут привести к улучшению функционирования организма, общего самочувствия и ощущения своего тела.
Однако даже среди тех, кому пессарий был установлен успешно, осложнения со стороны влагалища, а также необходимость дополнительных визитов в медицинское учреждение заставят некоторых пациенток выбрать хирургическое вмешательство. К ним могут относиться, например, женщины старшего возраста.
По прогнозам, в период с 2012 по 2050 г. численность взрослого населения в возрасте >65 лет удвоится и составит 83,7 млн человек, при этом 63% из них будут женщины. Ожидается, что численность самой старшей возрастной группы (>85 лет) увеличится в 3 раза по сравнению с 2012 г. и к 2050 г. достигнет >18 млн человек. Таким образом, количество женщин >65 лет, которым предстоят плановые операции, будет расти. Фактически пациенты >65 лет в настоящее время составляют более половины среднего числа пациентов общей хирургической практики.
Аналогичным образом будет расти распространенность возрастных хронических заболеваний, включая расстройства тазового дна. На основании последних данных о населении предполагается, что примерно 50% женщин в возрасте 80 лет сталкивались как минимум с одной из форм подобных нарушений. Используя прогнозы переписи населения, можно предположить, что к 2050 г. примерно 9 млн женщин на восьмом десятке лет столкнутся с проблемой нарушения функции тазового дна.
Здоровые пожилые пациентки, скорее всего, хорошо перенесут операцию, но у них выше риск периоперационных осложнений из-за возрастных физиологических изменений, включая снижение функций почек и легких и ухудшение эластичности левого желудочка. Пациентки >65 лет чаще сталкиваются с такими периоперационными осложнениями, как инфекция, необходимость переливания крови, неблагоприятные сердечно-сосудистые явления и необходимость повторной операции.
Среди женщин, подвергающихся урогинекологическим операциям, у пациенток >80 лет риск смерти в 10 раз выше по сравнению с более молодыми женщинами.
Для некоторых женщин процедуры облитерации влагалища представляют собой отличный вариант хирургического лечения опущения тазовых органов. Кольпэктомия/кольпоклейзис и частичный кольпоклейзис по Лефорту (Le Fort) — это минимально инвазивные процедуры, которые эффективно закрывают влагалище. Обе процедуры могут быть выполнены под местной анестезией, что связано с уменьшением частоты ТГВ и смертности в течение 30 дней после операции в данной популяции.
Кроме того, операция обычно позволяет избежать проникновения в полость брюшины и может быть выполнена за меньшее время, чем многие влагалищные реконструктивные процедуры, тем самым ограничивая время пребывания пациенток в операционной и снижая риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и венозных тромбоэмболических явлений, электролитных нарушений и невропатий.
а) Особые рекомендации по поводу облитерирующих методов хирургической коррекции. Хирургия при пролапсе тазовых органов должна учитывать конкретные цели и задачи лечения. Пациентка, для которой подходят облитерирующие методы, должна быть согласна на операцию и понимать ее последствия. Учитывая облитерацию влагалищного канала, женщины, кандидаты на кольпоклейзис, должны иметь низкий риск развития патологии влагалища, шейки матки или эндометрия и не иметь выявленной патологии придатков, требующей трансвагинального УЗ-наблюдения.
После операции влагалищный половой акт уже невозможен, и пациентка должна быть уверена, что она больше не заинтересована в такого рода сексуальных контактах.
Это не означает, что пациентки не могут вступать в сексуальные отношения, поскольку некоторые пожилые женщины сообщают о полноценной сексуальной жизни, которая не требует вагинального проникновения. По данным крупного общенационального исследования, около 25% сексуально активных женщин в возрасте от 75 до 85 лет обычно не вступают в вагинальный половой акт. Однако, помимо изменения функции послеоперационного влагалища, пациентки также должны быть проконсультированы об измененной анатомии и о том, как это может повлиять на их чувство сексуальной привлекательности.
Большинство женщин, которым проводится кольпоклейзис, имеют пролапс тазовых органов выраженной стадии, обычно IV стадии по критериям POP-Q. Процедура легче всего проходит у женщин с симметричной степенью выворачивания передней и задней стенок, что позволяет провести идеальную коррекцию. Хотя возможно проведение облитерирующей операции влагалища у женщин с менее выраженным или асимметричным пролапсом, в таких условиях операция является более сложной и может не привести к оптимальным результатам.
Хотя многие женщины, которым проводится кольпоклейзис, не подходят для более инвазивных реконструктивных операций или общей анестезии, облитерирующая операция влагалища остается выходом для любой женщины, которая понимает сопутствующие риски и преимущества и желает провести минимально инвазивную операцию с высокой вероятностью успеха и низким процентом осложнений по поводу проходимости влагалища.
б) Предоперационное обследование:
1. Предоперационное обследование женщин старшего возраста. Предоперационные сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и периферических сосудов, хроническая обструктивная болезнь легких, гипертония и сахарный диабет, более распространены среди пожилого населения и должны быть приняты во внимание при предоперационном планировании. Именно поэтому они должны пройти тщательное предоперационное обследование, чтобы можно было оптимизировать лечение сопутствующих заболеваний.
Учитывая распространенность когнитивных нарушений и деменции среди пожилых пациенток, также может быть полезно включить предоперационное обследование когнитивных функций у женщин >65 лет.
Снижение когнитивных способностей связано с повышенным риском послеоперационного делирия и впоследствии влияет на результаты хирургического вмешательства, функциональное состояние и смертность. Аналогичным образом важно оценить способность принимать решения до консультирования и подписания информированного согласия. Функциональное состояние, или способность выполнять повседневную деятельность, сильно связано с послеоперационными исходами.
Среди пациенток >80 лет их функциональное состояние (не только возраст) более точно предсказывает риск смерти в течение 30 дней после операции. Оценка физической слабости, анализ питания, коррекция медикаментозного лечения, обеспечение системы социальной поддержки, а также проверка наличия заблаговременного распоряжения и назначенного лица, принимающего медицинские решения, являются важными аспектами предоперационной подготовки для этой категории пациентов.
2. Наблюдение за эндометрием/шейкой матки перед выполнением кольпоклейзиса по Лефорту. Кольпоклейзис по Лефорту не следует проводить женщинам с высоким риском развития патологии шейки матки или эндометрия. Это связано с тем, что наблюдение за шейкой и маткой после процедуры становится ограниченным. Однако в настоящее время не существует стандартной практики предоперационного обследования патологии шейки матки или эндометрия перед кольпоклейзисом.
Среди женщин, которым проводится облитерирующая операция на влагалище, риск выявления скрытой атипичной, предраковой или злокачественной патологии во время операции составляет <1%.
Рутинная предоперационная оценка эндометрия с помощью трансвагинального УЗИ или биопсии эндометрия не оправдывает затрат для женщин с низким риском бессимптомного предоперационного обследования. Стоимость универсального УЗИ или биопсии эндометрия для выявления одного случая скрытой формы рака эндометрия составляет 1,8 млн долларов и 750 000 долларов соответственно.
Однако, учитывая, что после кольпоклейзиса будет трудно выявить такие проявления, как постменопаузальное кровотечение, большинство хирургов перед облитерирующей операцией рекомендуют проводить исследование верхних половых путей. Чаще всего для этого проводится предоперационное трансвагинальное УЗИ для оценки толщины эндометрия и исследования придатков.
У женщин с толщиной эндометрия <5 мм может быть уверенность в отсутствии патологии матки. В случае утолщенной полоски эндометрия рекомендуется дальнейшее обследование. Это может быть осуществлено с помощью предоперационной биопсии эндометрия или сопутствующей D&C во время кольпоклейзиса. Процедура D&C во время кольпоклейзиса по Лефорту — еще один вариант периоперационного скрининга, хотя об экономической эффективности этой тактики мало что известно.
Кроме того, любое аномальное обнаружение станет очевидным только после операции, что приведет к вероятной необходимости дополнительного хирургического вмешательства.
Безусловно, у женщин с жалобами на постменопаузальные кровотечения предоперационное обследование должно подтвердить отсутствие патологии шейки матки и матки.
Современные рекомендации по наблюдению за состоянием шейки матки не предусматривают регулярного проведения мазков по Папаниколау (Pap-тест) у женщин в возрасте >65 лет, не имеющих в анамнезе отклонений в цитологии. Учитывая низкий уровень инфицирования вирусом папилломы человека среди этой группы женщин, рутинный предоперационный скрининг шейки матки не является необходимым.
Для женщин, которым необходимо наблюдение за патологией верхних отделов, например, пациенткам с преинвазивными состояниями шейки матки или эндометрия в анамнезе, следует использовать альтернативный хирургический подход.
3. Исследование гидроуретера у женщин с тяжелой степенью пролапса. Учитывая повышенный риск задержки мочи, связанный с пролапсом тазовых органов на поздней стадии, женщинам может быть полезно пройти предоперационное рентгенологическое исследование на предмет гидронефроза или гидроуретера. Хотя его наличие не обязательно изменит план операции, подтверждение факта гидронефроза и последующая оценка функций почек могут быть полезны для отслеживания функций почек после операции и периоперационного медикаментозного ведения пациентки.
4. Предоперационное обследование по поводу скрытой формы стрессового недержания мочи. Скрытая форма стрессового недержания мочи (СНМ) ранее была рассмотрена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Хотя распространенность скрытого СНМ среди женщин, которым проводятся облитерирующие процедуры во влагалище, может составлять от 48 до 78%, данные в поддержку рутинной установки профилактического среднеуретрального слинга ограничены.
Многие хирурги рекомендуют провести предоперационное уродинамическое исследование для выявления скрытого СНМ. Однако в качестве альтернативы можно попросить пациентку выполнить пробу Вальсальвы при невыраженном пролапсе и комфортно наполненном мочевом пузыре.
Хроническая задержка мочи часто встречается у женщин с тяжелой степенью пролапса и особенно у женщин старшего возраста. Таким образом, хирург может сомневаться в необходимости рекомендовать профилактическую установку среднеуретрального слинга при неполном опорожнении мочевого пузыря. Однако предоперационная задержка мочи не должна мешать хирургу рекомендовать сопутствующую процедуру для лечения СНМ или профилактики скрытой формы СНМ.
Несмотря на высокую распространенность неполного опорожнения мочевого пузыря у женщин, которым проводился кольпоклейзис, послеоперационные показатели удержания мочи и дисфункции мочеиспускания (остаточный объем после мочеиспускания — >100 мл) низки, даже при установке среднеуретрального слинга.
Фактически у большинства пациенток с хронической задержкой мочи после устранения прогрессирующего пролапса происходит нормализация опорожнения мочевого пузыря и последующее уменьшение остаточного объема мочи после мочеиспускания. Показатели частоты послеоперационных неотложных позывов к мочеиспусканию и/или частоты мочеиспускания de novo низкие, в большинстве исследований они составляют от 0 до 15% и не увеличиваются при последующей установке слинга.
Как и при других операциях по поводу пролапса, обсуждение поэтапной или сопутствующей слинговой процедуры должно быть ориентировано на пациентку с учетом ее индивидуальных ощущений и предпочтений.
в) Рекомендации по поводу проведения сопутствующей гистерэктомии. Большинство хирургов не рекомендуют проводить сопутствующую гистерэктомию во время кольпоклейзиса. Гинекологические злокачественные опухоли после кольпоклейзиса встречаются редко, а снижение риска развития рака перевешивается дополнительными периоперационными рисками.
Сопутствующая гистерэктомия была связана с новышенным риском большой кровопотери, требующей переливания крови, увеличением времени оперативного вмешательства, продолжительности пребывания в больнице, переходом на лапаротомию, травмой кишечника или мочевого пузыря и глубоким венозным тромбозом.
Кроме того, она не способствует уменьшению пролапса, облегчению симптомов, о которых сообщали пациентки, и не улучшает субъективных показателей успеха. Недавно проведенный анализ решений поддержал рекомендацию по сохранению матки во время кольпоклейзиса среди женщин >40 лет. Для женщин с выявленным маточным источником постменопаузального кровотечения или с дисплазией шейки матки в анамнезе следует настоятельно рассмотреть возможность сопутствующей гистерэктомии или альтернативного хирургического подхода.
г) Кольпоклейзис по Лефорту. Впервые описанный Леоном Лефортом (Leon Le Fort) в 1877 г. метод частичного кольпоклейзиса традиционно используется при тяжелой стадии опущения матки и выполняется с сохранением матки in situ. Процедура начинается с установки катетера Фолея для дренирования мочевого пузыря и очерчивания его шейки. Затем шейку матки захватывают пулевыми щипцами и путем тракции выворачивают влагалище.
С помощью маркера или электрохирургического инструмента очерчивают области, подлежащие деэпителизации, как спереди, так и сзади (рис. 1).
Рисунок 1. Прямоугольники слизистой оболочки влагалища отмечаются на (а) передней стенке влагалища и (б) задней стенке влагалища. Сбоку между прямоугольниками оставлен зазор в 2 см для создания дренажных каналов
Спереди следует обозначить прямоугольник эпителия влагалища приблизительно на 2 см дистальнее шейки матки до уровня шейки мочевого пузыря. Легкая тракция катетера поможет идентифицировать шейку мочевого пузыря, которая должна находиться примерно в 4 см от наружного отверстия уретры. Затем следует аналогичным образом очертить зеркальное изображение (или максимально близкое к зеркальному) на задней стенке влагалища.
Очень важно, чтобы эти прямоугольники были выбраны таким образом, чтобы с ближней стороны оставалось достаточно места для шейки матки (например, после сшивания проксимальных краев друг с другом).
Кроме того, по обе стороны влагалища необходимо оставить канал, диаметр которого должен быть достаточным для оттока крови и выделений из шейки матки, но достаточно маленьким, чтобы шейка матки не могла выпасть через канал. Канал диаметром около 1 см будет создан, если оставить нетронутой с обеих сторон полоску эпителия влагалища длиной 3 см.
В ранее очерченные области вводят 1% лидокаин с эпинефрином или разбавленный раствор вазопрессина (например, 20 единиц в 30 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида). Затем отмеченные сегменты эпителия влагалища отсекаются (рис. 2). Хирург должен оставить максимальное количество фиброзно-мышечной стенки влагалища, при этом необходимо избегать травмы прямой кишки или проникновения в брюшину. Для облегчения рассечения или обеспечения целостности прямой кишки можно ввести палец в прямую кишку.
Рисунок 2. Удаление влагалищного эпителия
Если была затронута брюшина, дефект можно закрыть отсроченными рассасывающимися прерывистыми швами и продолжить операцию. Для предотвращения гематом, для должного заживления ран и сближения тканей крайне важен гемостаз. После того как эпителий удален, для достижения гемостаза можно использовать монополярный электрохирургический аппарат или наложить небольшие прерывистые швы.
Затем деэпителизированные участки передней и задней стенок влагалища сшиваются рядами прерывистых рассасывающихся швов, начиная с ближайшего участка (рис. 3). С каждым рядом боковой шов накладывается так, чтобы узел был повернут в выстланные эпителием каналы, которые были созданы с обеих сторон. По мере наложения и завязывания последующих рядов швов матка и верхушка влагалища постепенно поворачиваются внутрь (рис. 4). После того как влагалище будет вывернуто, дистальные края прямоугольника могут быть сшиты.
Рисунок 3. Закрытие кольпоклейзиса последовательными рядами швов: а — первый ряд — прерывистые отсроченные рассасывающиеся швы, накладываемые вдоль проксимального края разреза; б — по мере фиксации швов вырезанные прямоугольники сводятся вместе
Рисунок 4. Отсроченные рассасывающиеся швы накладываются рядами для сближения влагалищной мускулатуры. По мере наложения каждого ряда влагалище постепенно выворачивается. Дренажные каналы влагалища, расположенные по бокам, сохранены
После кольпоклейзиса часто следует процедура ушивания мышцы levator ani, а также перинеорафия (как описано далее) и, при наличии показаний, процедура по устранению недержания мочи.
д) Кольпэктомия/кольпоклейзис. Для пациенток с пролапсом свода влагалища после гистерэктомии, не желающих продолжать вести половую жизнь влагалищным способом, кольпэктомия/кольпоклейзис может стать благоприятной стратегией хирургического лечения. Различие между этим подходом и кольпоклейзисом по Лефорту заключается в том, что первый метод не требует создания боковых дренажных каналов. Таким образом, весь эпителий влагалища удаляется (рис. 5). В нашей практике мы ограничиваем диссекцию сегментом влагалища выше шейки мочевого пузыря.
Рисунок 5. Кольпэктомия и полный кольпоклейзис: A и B — после подкожной инъекции лидокаина или бупивакаина гидрохлорида в растворе эпинефрина в концентрации 1:200 000 влагалище очерчивается разрезом на месте девственной плевы и разделяется на квадранты, каждый квадрант удаляется методом острой диссекции; C — накладываются отсроченные рассасывающиеся кисетные швы, передний край мягких тканей инвертируется кончиком пинцета, кисетные швы завязываются в следующем порядке: первый перед вторым и второй перед третьим с постепенной инверсией мягких тканей перед фиксацией каждого шва; D — окончательное соотношение показано в поперечном разрезе, как правило, также выполняется перинеорафия
Это позволяет в будущем использовать субуретральный доступ при необходимости коррекции СНМ в рамках поэтапной или сопутствующей процедуры. Мы также рекомендуем разметить влагалище на квадранты, чтобы облегчить систематическое введение 1% лидокаина с эпинефрином или разбавленного раствора вазопрессина и иссечение эпителия влагалища от лежащей под ним внутритазовой фиброзно-мышечной стенки влагалища.
Как и при операции по Лефорту, следует оставить максимальное количество фиброзномышечной стенки влагалища. Кроме того, необходимо позаботиться о том, чтобы избежать травмы прямой кишки или проникновения в брюшину. Аналогичным образом очень важно обеспечить гемостаз.
После иссечения эпителия влагалища накладывается серия отсроченных кисетных швов из рассасывающихся шовных материалов. Швы фиксируются в последовательном порядке от проксимальной части влагалища к дистальной, постепенно, с каждой стяжкой выворачивая влагалище для уменьшения пролапса (см. рис. 5). Для облегчения процесса инверсии мягких тканей перед завязыванием каждого шва можно использовать пинцет. После того как влагалище будет вывернуто, можно сблизить с ним дистальный край окружного разреза.
Как и при проведении кольпоклейзиса по Лефорту, после этой процедуры часто следуют ушивание мышцы levator ani и перинеорафия (как описано далее), а также (по показаниям) процедура по устранению недержания мочи.
е) Сопутствующее ушивание мышцы levator ani. По завершении кольпоклейзиса обычно выполняются ушивание мышцы levator ani и перинеорафия (рис. 6). В результате этой процедуры значительно уменьшается половое отверстие и обеспечивается промежностная поддержка закрытого влагалища.
Рисунок 6. Леваторопластика и перинеорафия (а, б)
Процедура начинается с разграничении зоны хирургического вмешательства. Для этого необходимо установить два зажима Allis по бокам влагалищного отверстия, обычно на 4 и 8 ч условного циферблата. Затем зажимы могут быть сближены, чтобы определить размер полового отверстия после хирургического вмешательства. Несмотря на то что оптимальным является резкое уменьшение отверстия, необходимо следить за тем, чтобы не закрыть уретру.
Затем по средней линии на дистальной задней стенке влагалища, у последнего ряда швов, устанавливается третий зажим, а четвертый устанавливается по средней линии на промежности.
Полученный ромб очерчивается с помощью маркера или электрохирургического прибора, а затем в эту область вводится 1% лидокаин с эпинефрином или разбавленный раствор вазопрессина (авторы рекомендуют разбавлять 20 ЕД вазопрессина в 30 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида). Очерченный эпителий влагалища аккуратно удаляется методом острой диссекции, чтобы при этом оставалось максимальное количество фиброзно-мышечной ткани и не травмировалась прямая кишка.
При необходимости во время рассечения в прямую кишку можно поместить палец для обеспечения ее целостности. Как и при кольпэктомии, гемостаз деэпителизированной области является жизненно важным и может быть обеспечен с помощью монополярного электрохирургического устройства.
Боковые края оставшегося эпителия влагалища смещаются, пока не будет обнаружена средняя часть пуборектальной мышцы. С помощью 2-3 прерывистых рассасывающихся швов (авторы рекомендуют материалы Vicryl 0 или полидиоксанон) мышцы рассекаются по средней линии.
Перинеорафия начинается с определения компонентов промежности: бульбокавернозной мышцы, поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности. Для повторного сшивания бульбокавернозной и поперечной мышц промежности по средней линии и воссоздания тела промежности используются прерывистые рассасывающиеся швы. Хотя это встречается нечасто, при необходимости в процедуру можно также включить наружный анальный сфинктер.
После перинеорафии разрезы влагалища и промежности закрываются с помощью отсроченного непрерывного рассасывающегося шва. Для поддержания правильного расположения швов следует завершить процедуру на уровне заднего прохода. Авторы рекомендуют накладывать более глубокий непрерывный шов на нижнюю часть разреза промежности, а затем наложить подкожный шов в направлении к влагалищному отверстию. Эта техника позволяет зафиксировать шов внутри влагалища, избегая размещения узла на теле промежности.
ж) Периоперационные и послеоперационные рекомендации:
1. Осложнения. Как и при большинстве операций на органах малого таза, наиболее распространенным осложнением, связанным с облитерирующей хирургией влагалища, является послеоперационная инфекция мочевыводящих путей, встречающаяся примерно в трети случаев и составляющая 80% общего числа зафиксированных случаев в одном крупном ретроспективном исследовании. За исключением инфекций мочевыводящих путей, периоперационные осложнения являются редкостью.
Основные интраоперационные неблагоприятные явления, включая повреждение сосудов или органов и кровотечение, встречаются крайне редко: менее чем в 2% случаев.
Следует отметить, что в одном проспективном когортном исследовании было выявлено значительное увеличение объема интраоперационной кровопотери при кольпэктомии/кольпоклейзисе по сравнению с частичным кольпоклейзисом по Лефорту, что подчеркивает необходимость тщательного гемостаза при иссечении слизистой оболочки влагалища.
Риск возникновения серьезных сердечных, легочных или венозных тромбоэмболических событий составляет <1%, и такие события часто связаны с предшествующими сопутствующими заболеваниями. Неблагоприятные явления, включая послеоперационные инфекции, повторную операцию или поступление в отделение интенсивной терапии, также редки и, по-видимому, практически не наблюдаются в центрах с большим объемом операций. Общая смертность оценивается как 1:400, даже среди очень пожилых людей.
Учитывая анатомические особенности облитерирующих операций на влагалище, кольпоклейзис связан с несколькими редкими, но уникальными долгосрочными рисками. При операции Лефорта, когда матка остается на месте, дренаж шейки и матки зависит от функциональности латеральных каналов. В случае недостаточного дренажа (либо из-за закупорки каналов, либо из-за стеноза шейки матки) через несколько недель или месяцев после операции может возникнуть пиометра.
Это осложнение встречается редко, но часто приводит к необходимости гистерэктомии. И последнее, хотя ранее и обсуждалось, что это редкое явление, кольпоклейзис по Лефорту в будущем может помешать своевременной диагностике патологии шейки или матки. Таким образом, последующая злокачественная опухоль теоретически может быть диагностирована уже на более поздней стадии.
В литературе также отмечено послеоперационное развитие пролапса прямой кишки. Считается, что этот процесс связан с выявлением скрытой формы ректального пролапса, при котором прямая кишка ранее выпадала во влагалище по траектории наименьшего сопротивления. Когда это происходит, пролапс прямой кишки может представлять собой состояние, требующее дополнительного хирургического вмешательства.
2. Интраоперационная цистоскопия. После завершения операции авторы рекомендуют провести плановую цистоскопию. Учитывая анатомическое расположение мочеточника при прогрессирующем пролапсе, существует вероятность его обструкции при наложении швов с захлестом или кисетных швов. Обструкция возникает примерно в 2% случаев и обычно устраняется удалением наложенного шва. Другие повреждения мочевого пузыря встречаются крайне редко.
В одном крупном исследовании с участием 325 пациенток было диагностировано только два случая травмы мочевого пузыря, и оба были связаны с перфорацией троакара во время сопутствующей установки слинга. Несмотря на низкую распространенность травм мочеточников или мочевого пузыря, интраоперационная диагностика имеет первостепенное значение для надлежащего и своевременного лечения.
3. Показатели эффективности/неэффективности процедуры. Показатели эффективности уменьшения пролапса влагалища, основанные на многочисленных сериях случаев, весьма высоки и составляют от 91 до 100%. Кроме того, после операции обычно исчезают симптомы неполного опорожнения мочевого пузыря и обструкции кишечника. Общая удовлетворенность после операции составляет около 90%.
В недавней большой серии случаев из 325 женщин, наблюдавшихся в течение 45 нед (диапазон — от 2 до 392 нед) после кольпоклейзиса по Лефорту, 93% пациенток сообщили о выздоровлении или значительном улучшении, а в 98% случаев был анатомический успех, отмеченный как пролапс 1-й степени или менее. Было представлено значительное облегчение предоперационных симптомов со стороны кишечника (включая запоры, затрудненную дефекацию и недержание кала), а также дисфункции мочеиспускания и задержки мочи.
Вторая большая серия исследований показала высокий процент эффективности: у 73% пациенток отсутствие пролапса или пролапс 1-й степени сохранялись в течение 12 мес после операции. ИМТ, сопутствующие заболевания, предшествующая гистерэктомия или операция по поводу пролапса, а также предоперационная оценка по шкале POP-Q не влияют на эффективность операции.
Однако в двух исследованиях была отмечена связь между увеличением продолжительности симптомов пролапса до хирургического лечения, а также послеоперационной длины влагалища и полового отверстия с повышенным риском рецидива.
4. Сожаление пациенток о проведенной операции/сексуальная функция. При соответствующем предоперационном консультировании частота сожалений после облитерирующей операции на влагалище невелика (от 2 до 9%) и обычно связана с рецидивом пролапса или беспокоящими симптомами мочеиспускания. В среднем >90% женщин рекомендовали бы операцию другим.
По данным исследований, лишь немногие женщины сожалеют о потере возможности совершать половые акты через влагалище, и большинство из них все же решились бы на повторную операцию. В одном исследовании 85% женщин сообщили, что удовлетворены своей сексуальной функцией после кольпоклейзиса, независимо от того, ведут они половую жизнь или нет.
Хотя высказывались опасения по поводу ощущения своего тела и психологических последствий изменения анатомии влагалища, в одном из недавних исследований было отмечено значительное улучшение ощущений, связанных с изменениями в анатомии тела, через 24 нед после операции. Кроме того, диалог между супругами по поводу сексуальной дисфункции, вызванной либо облитерирующей операцией, либо собственными ограничениями партнера, может способствовать улучшению взаимодействия между ними и установлению новой парадигмы полового поведения.
з) Резюме. Для пациенток, которые больше не планируют вести половую жизнь через влагалище или для которых более сложные реконструктивные операции противопоказаны из-за сопутствующих заболеваний или ограничений в использовании анестезии, облитерирующие операции во влагалище являются наиболее приемлемым вариантом.
Как кольпэктомия/колыюклейзис, так и частичный кольпоклейзис по Лефорту ассоциируются с высоким уровнем удовлетворенности пациенток, низким уровнем рецидивов и минимальным периоперационным риском. Среди тщательно отобранных пациенток частота послеоперационных сожалений достаточно низкая. Параллельно обычно проводятся ушивание мышц levator ani и перинеорафия.
Сопутствующая гистерэктомия, как правило, не рекомендуется. Однако женщинам с факторами риска патологии эндометрия или шейки матки следует проводить либо сопутствующую гистерэктомию, либо альтернативные варианты хирургического лечения. Предоперационное обследование должно учитывать преклонный возраст большинства пациенток, влияние пролапса на функцию мочевого пузыря и почек, а также оценку необходимости сопутствующей коррекции недержания мочи.
Ключевые моменты:
- Кольпоклейзис — эффективная операция лечения опущения тазовых органов у женщин, которые больше не хотят вести половую жизнь с проникновением во влагалище.
- Периоперационные риски низкие, серьезные неблагоприятные явления встречаются редко.
- Влагалищная гистерэктомия во время кольпоклейзиса не улучшает результаты операции и может увеличить риск осложнений.
- Интраоперационный гемостаз во время иссечения слизистой оболочки влагалища имеет жизненно важное значение.
- Ушивание мышц levator ani и перинеорафия рекомендуются для обеспечения поддержки промежности и предотвращения повторного пролапса.
- У некоторых пациенток может быть выполнена сопутствующая установка среднеуретрального слинга, которая ассоциируется с низким уровнем послеоперационной дисфункции мочеиспускания, несмотря на предоперационный остаточный объем мочи.
