Если консервативная терапия не помогает или не подходит пациентке, хирургическая коррекция является единственной альтернативой для избавления от симптомов. При подготовке к хирургической коррекции важно помнить, что пациентки могут испытывать определенную степень разочарования и беспокойства, особенно если этиология свища ятрогенная.
Все аспекты операционного риска должны быть обсуждены с пациенткой до устранения свища, включая вероятность неудачи или рецидива. Даже в случае успешной операции следует обсудить возникновение или сохранение симптомов нарушения работы со стороны нижних мочевыводящих путей (таких как недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, дисфункция мочеиспускания, боль в мочевом пузыре) и/или прямой кишки (таких как недержание кала, ургентность дефекации, боль в прямой кишке).
Также важно описать предполагаемый курс восстановления: обсудить возможную необходимость рентгенологической визуализации и других будущих процедур, включая хирургические; указать на возможные негативные последствия сопутствующих процедур, таких как эпизиотомия или разрезы Шухардта, гистерэктомия и колостомия (в случае ПВС); упомянуть косметические дефекты при использовании лоскутов и дискомфорт от внутрибрюшных дренажей или мочеточниковых стентов и надлобковых или трансуретральных катетеров (в случае свищей нижних мочевыводящих путей) в процессе заживления.
Хирург должен определить оптимальные сроки, методику и способ восстановления, а также решить, какую технику наложения швов использовать, сколько слоев закрытия достаточно для восстановления и необходим ли интерпозиционный (вставочный) трансплантат.
Важно также отметить, что есть некоторые данные, подтверждающие, что успех данной операции наиболее высок после первичного хирургического вмешательства: в ретроспективном обзоре с участием 2484 нигерийских женщин со свищами нижних мочевыводящих путей (92,2% — акушерские) показатель хирургического излечения составил 81,2% у женщин, которым потребовалась только одна операция, против 65% у тех, кому потребовались две операции или более; аналогичные выводы были сделаны и в литературе по ПВС, хотя большинство из этих серий случаев включали меньшее число пациенток.
Этот вывод в сочетании с отсутствием точных клинических исследований, определяющих основные аспекты хирургического лечения, побудил авторов к тому, чтобы рекомендовать проведение подобных операций специалистам, прошедшим специальную подготовку в этой области. Таким образом, представленные ниже хирургические принципы являются рекомендациями, а точная стратегия лечения должна быть индивидуальной, основанной на таких факторах, как сопутствующие заболевания, этиология свища и физиологические характеристики, связанные со свищом.
а) Периоперационные рекомендации. Практический бюллетень ACOG 2018 г. рекомендует антибиотикопрофилактику при кольпорафии и лапаротомии, но не содержит конкретных рекомендаций относительно хирургии свищей. Обычно при коррекции свища рекомендуется одна доза антибиотиков. В литературе по акушерским свищам нижних мочевыводящих путей отмечается, что, хотя профилактика антибиотиками не привела к повышению результативности операции в плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании с участием 79 женщин, тем не менее к 10-му послеоперационному дню инфекция мочевыводящих путей развилась у меньшего числа пациенток, получавших антибиотики (40% против 90%; ОШ - 0,07; 95% ДИ - 0,01-0,55).
Продленная антибиотикопрофилактика (продолжающаяся в течение 7 дней после операции) не показана.
В литературе по ПВС есть данные о том, что однократная доза интраоперационных внутривенных антибиотиков широкого спектра действия улучшает показатели успешности операции по устранению свища после лечения разрыва анального сфинктера. Данные, подтверждающие использование послеоперационной антибиотикопрофилактики, отсутствуют. Авторы рекомендуют проводить терапию антибиотиками во время операции без длительного применения антибактериальных препаратов, если нет признаков клинической инфекции на момент хирургического вмешательства.
Специально для лечения ПВС можно рассмотреть возможность предоперационной механической подготовки кишечника. Утром накануне операции некоторые эксперты рекомендуют ставить клизмы с обычной водой до тех пор, пока из прямой кишки не выйдет прозрачное содержимое. Однако последние данные литературы по колоректальной хирургии не поддерживают использование подготовки кишечника перед операцией на брюшной полости, что ставит под сомнение такую практику при лечении ПВС.
В качестве альтернативы авторы предпочитают пальцевое удаление содержимого прямой кишки с последующим орошением прямой кишки катетером Malecot в операционной перед антисептической подготовкой операционного поля и последующим хирургическим вмешательством.
Считается, что такая практика уменьшает фекальную и бактериальную нагрузку, снижая риск послеоперационной раневой инфекции и расхождения краев раны.
б) Основные принципы закрытия свищей (табл. 3). Одним из наиболее важных хирургических моментов является вопрос о том, когда проводить операцию по устранению свища. Хотя нет единого мнения или конкретных данных об оптимальных сроках, большинство экспертов рассматривают возможность хирургического вмешательства в течение 72 ч после первоначальной травмы при условии отсутствия значительного воспаления в нижележащих тканях и отсутствии противопоказаний к операции. В это время ткани обычно еще податливы, что позволяет провести надлежащее рассечение и закрытие без натяжения.
Если раннее оперативное вмешательство невозможно (например, если свищ или повреждение обнаруживается только через несколько дней или недель после первичной операции), то традиционно его удаление откладывается на несколько месяцев, чтобы дать окружающим тканям возможность полноценно восстановиться после травмы. Однако эти рекомендации были сформулированы в основном на основе опыта лечения акушерских свищей, при которых степень ишемии может быть обширной с вовлечением окружающих тканей. В ряде случаев показана безопасность и эффективность более раннего вмешательства (в течение нескольких недель), если нет признаков сопутствующей инфекции, воспаления или некроза тканей.
В систематическом обзоре и метаанализе 2017 г. по лечению ПВС после доброкачественных гинекологических операций эффективность вмешательства была сходной в случае операции в течение 12 нед после возникновения свища и операции более чем через 12 нед после образования свища.
Этот принцип также применим к акушерским свищам и свищам при лучевых травмах, хотя более широкая степень повреждения окружающих тканей может потребовать более длительной отсрочки перед хирургическим вмешательством. Таким образом, сроки устранения свища индивидуальны и должны основываться на физическом осмотре окружающих тканей.
Вышеуказанный принцип также применим к ПВС, однако, поскольку эти типы свищей часто могут сопровождаться местной инфекцией и образованием абсцессов, для восстановления тканей перед радикальным хирургическим лечением могут потребоваться дренирование этих участков (например, с установкой дренирующей лигатуры), местный уход (например, сидячие ванны, туалет и санация раны, разжижение кала для уменьшения контакта с промежностью и т.д.) и пероральные антибиотики. Целенаправленное хирургическое вмешательство может быть применено после того, как местная ин-фекция/абсцесс будет устранена и уменьшится воспаление окружающих тканей.
В частности, при свищах, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника, для повышения шансов на успешное восстановление необходимо максимально эффективно лечить основное заболевание.
Кроме того, как уже говорилось выше, консервативный подход может привести к самопроизвольному заживлению свища.
Еще одним важным хирургическим принципом является фистулотомия. В своей статье, описывающей хирургическое лечение свищей мочевого пузыря, Симс (Sims) подчеркивал необходимость иссечения всей рубцовой ткани внутри свища и создания свежих краев ткани для их повторного сведения. Это имеет особое значение для акушерских свищей из-за потенциально более обширного повреждения и последующего фиброза окружающих тканей. К недостаткам иссечения свищевого хода относится увеличение размера свища, что сказывается на размере оставшейся части мочевого пузыря/прямой кишки, а также увеличение вероятности кровотечения, требующего прижигания, что негативно сказывается на заживлении. Несмотря на эти исходные установки, в настоящее время нет единого мнения о необходимости иссечения краев свища.
В рандомизированном исследовании с участием 64 женщин с акушерскими пузырно-влагалищными свищами, которым была выполнена влагалищная операция с иссечением или без иссечения свищевого хода, показатели успеха были сходными (75% без иссечения против 68% с иссечением). Однако эти результаты нельзя считать универсальными, так как авторы не прокомментировали степень распространенности фиброза, и всем женщинам было выполнено устранение влагалищного свища с использованием лоскута Марциуса. В литературе по ПВС нет доказательств I уровня, специально посвященных этому вопросу. Именно поэтому авторы рекомендуют не обрезать или минимально освежать края мочепузырного или ректального свища, если только края свища не являются фиброзными и вряд ли заживут при повторном сопоставлении.
Прочие хирургические принципы, поддерживаемые Симсом и современными экспертами, включают значительное отведение мочевого пузыря или прямой кишки от окружающих тканей для создания закрытия свища без натяжения и атравматическое воздействие на ткани для сохранения сосудистого снабжения, необходимого для последующего заживления раны, включая минимальное использование электрокаутеризации. Некоторые эксперты выступают за наложение швов вне слизистого слоя мочевого пузыря или прямой кишки. Однако в реальной практике избежать слизистой оболочки может оказаться невозможным.
Кроме того, нет точных данных, подтверждающих преимущества наложения швов таким образом.
В частности, рассасывающийся шов обычно используется для того, чтобы свести к минимуму возможные осложнения при наложении постоянного шва через слизистую оболочку (например, образование камней при свище мочевого пузыря). Поскольку также нет исследований, сравнивающих различные типы шовных материалов (монофиламентные или мультифиламентные/плетеные, рассасывающиеся или постоянные) или их диаметр, и поскольку Симс упоминает использование тонкого шовного материала (серебряная проволока, вытянутая до размера конского волоса), авторы рекомендуют накладывать шов небольшого диаметра, обычно 3-0 или 4-0 (например, полиглактин 910) на ближайший к мочевому пузырю или слизистой оболочке прямой кишки слой, а затем использовать шов большего диаметра того же типа (2-0 или 3-0) на пузырно-влагалищной фиброзно-мышечной или ректовлагалищной фиброзно-мышечной соединительной ткани и на эпителии влагалища.
Хотя Симс также описал метод однослойного закрытия свища и сохранения эпителия влагалища открытым без повторного сведения краев, большинство экспертов в настоящее время выступают за многослойное закрытие, главным образом для уменьшения натяжения, оказываемого на первый слой при закрытии, и добавления дополнительных слоев ткани между мочевым пузырем или прямой кишкой и влагалищем. Результаты ретроспективного обзора 832 мочепузырных свищей, в рамках которого рассматривались одно- и двухслойное закрытие, продемонстрировали сходные данные по успешности в обеих группах. Еще одной из наиболее часто обсуждаемых технических деталей является использование прерывистой или непрерывной техники закрытия, при этом нет единого мнения или доказательств в пользу того или иного метода.
Авторы обычно рекомендуют использовать непрерывную технику наложения швов, если нет опасений по поводу локальной перфузии тканей, окружающих свищ.
Одним из наиболее важных моментов является выбор типа хирургического вмешательства: трансабдоминальный или трансвагинальный для свищей нижних мочевыводящих путей и трансабдоминальный, трансвагинальный или трансректальный для ПВС. В систематическом обзоре и метаанализе 2017 г. по лечению ПВС большинству женщин была выполнена трансвагинальная операция (39%), далее по степени распространенности следуют трансабдоминальная (36%), лапароскопическая/роботизированная (15%) и комбинированная трансабдоминально-трансвагинальная (3%). Выбор оптимального способа операции зависит от доступности свища через влагалище, этиологии свища, истории предыдущих хирургических вмешательств и опыта хирурга.
Кроме того, поскольку многие из этих процедур проводятся в условиях ограниченных ресурсов с пациентками под местной анестезией, влагалищная процедура в таких условиях может лучше переноситься пациентками.
К другим не менее важным аспектам относится необходимость сопутствующих процедур (например, необходимость реимплантации мочеточника абдоминально в случае пузырно-влагалищного свища или необходимость реконструкции анального сфинктера вагинально в случае ПВС и т.д.). Все чаще при абдоминальных операциях и в публикациях, посвященных этим процедурам, описываются подходы с использованием лапароскопических или роботизированных методик. Трансвагинальный подход является предпочтительным, насколько это возможно, так как такой доступ ассоциируется с преимуществами для пациенток, включая сокращение времени операции, продолжительности пребывания в стационаре и уменьшение стоимости процедуры, однако никаких однозначных данных о том, что один способ превосходит другой с точки зрения результатов, нет.
Еще один фактор, который необходимо учитывать до начала операции, — это необходимость интерпозиции тканей/лоскутов во время закрытия свища. Этот вариант следует рассмотреть, если свищ рецидивирующий или трудно поддается лечению, если окружающие ткани имеют обширные рубцы с нарушенной сосудистостью или если свищ возник в результате таких причин, как осложненные роды, лучевая терапия или перенесенная инфекция. Смысл использования лоскута заключается в увеличении сосудистости восстановленной области за счет интерпозиции здоровой, хорошо васкуляризированной ткани или в увеличении восстановленной области и устранении потенциально мертвого пространства. Существует целый ряд сосудистых лоскутов, описанных как для вагинального, так и для абдоминального подходов.
К ним относятся тонкая мышца, жировая ткань половых губ (лоскут Марциуса), прямая мышца живота, сальник, брюшина и сальниковые отростки. В систематическом обзоре и метаанализе 2017 г. 51,3% женщин были оперированы с использованием интерпозиции трансплантата. Также описана интерпозиция различных биологических трансплантационных материалов.
1. Влагалищный подход. Большинство мочепузырных свищей можно закрыть трансвагинально, но для этого может потребоваться обследование под анестезией, чтобы подтвердить, что свищ доступен вагинально. Для улучшения доступа к свищу выполняется разрез Шухардта или эпизиотомия. Катетер Фолея (размеры варьируют от 6 до 30) помещается в свищевой ход, а в мочевом пузыре раздувается баллон. Для облегчения доступа и обнажения свища и окружающих тканей, чтобы облегчить иссечение, производится мягкая тракция катетера. Если свищевой ход слишком мал в диаметре для установки катетера, можно выполнить осторожную дилатацию или использовать сосудистый катетер малого диаметра с надувным баллоном на конце [например, артериальный катетер для эмболэктомии типа Fogarty от 2-го до 7-го размера (Edwards Lifesciences, Irvine, СА)].
Некоторые врачи для облегчения иссечения и поддержания местного гемостаза рекомендуют вводить обычный изотонический раствор натрия хлорида или разбавленный гемостатический раствор (например, лидокаин с эпинефрином, вазопрессин) в ткани, окружающие свищ. Наложение фиксирующих швов на четыре угла эпителия влагалища позволяет очерчить границы предполагаемой области рассечения.
Как правило, простые, небольшие свищи вблизи верхушки влагалища (например, свищ после гистерэктомии) могут быть устранены с помощью техники Лацко, в то время как большие, более сложные свищи (например, свищ после осложненных родов) могут потребовать более обширного иссечения. При технике частичного кольпоклиза по Лацко мочевой пузырь отделяется по окружности от окружающих тканей, но свищевой ход не иссекается, так как он вплетается в полость мочевого пузыря с последующим закрытием свища (рис. 1). Дальнейшие этапы выполняются обычным образом, как описано во вставке 1.
Рисунок 1. Традиционное лечение пузырно-влагалищного свища: а — первоначальный разрез выполняется по периферии влагалищной манжеты вокруг свищевого отверстия, эпителий влагалища резко рассекается от манжеты в радиальном направлении; б — при наличии фиброза свищевой ход можно иссечь методом острой диссекции, следя за тем, чтобы здоровые ткани оставались для повторной аппроксимации, следует избегать чрезмерного обрезания, способствующего потере тканей; в — для закрытия первого слоя используется прерывистый или непрерывный шов, швы накладываются на расстоянии примерно 0,5 см друг от друга с достаточным запасом ткани для надежного закрытия разреза; г — второй слой накладывается поверх первого слоя, также с помощью прерывистого или непрерывного шва; д — после обеспечения надлежащего гемостаза в везиковагинальном пространстве эпителий влагалища закрывается
При больших, более сложных свищах может потребоваться традиционная техника закрытия пузырно-влагалищного свища, которая включает те же этапы, что и метод Лацко, но иссечение в данном случае производится более обширное. При наличии глубоких рубцов может быть проведено иссечение свищевого хода. Если между иссеченным свищом и разрезом во влагалище необходимо провести интерпозицию лоскутов, то обычно при влагалищном доступе используются лоскуты Марциуса и брюшины.
2. Абдоминальный подход (открытый, лапароскопический, роботизированный). Закрытие пузырно-влагалищного свища с помощью абдоминального доступа показано либо при свищах, недоступных через влагалище, либо при необходимости проведения сопутствующих трансабдоминальных процедур, включая реимплантацию мочеточника. Наиболее распространенный абдоминальный доступ предполагает проникновение в полость брюшины с разрезом или без разреза в мочевом пузыре для доступа к свищевому ходу (трансперитонеально-трансвезикальный, трансперитонеально-экстравезикальный). Другая методика предполагает доступ к залобковому пространству и проникновение в мочевой пузырь с помощью передней цистотомии для закрытия свища (ретропубикально-интравезикальная).
В дополнение к открытой хирургии для этих подходов использовались минимально инвазивные методы, включая лапароскопию, робот-ассистированную лапароскопию и лапароэндоскопическую однодоступную операцию.
Большинство мочеточниковых свищей успешно лечатся абдоминально (открыто, лапароскопически, роботизированно), а в последнее время появились сообщения о трансвагинальных операциях в условиях ограниченных материально-технических возможностей. Конкретные процедуры, используемые для закрытия мочеточниковых свищей или лечения повреждений мочеточников, зависят от места повреждения и от того, как лучше восстановить эту область без натяжения. Обычно при пузырно-влагалищном свище повреждение или свищ располагаются вдоль дистальной трети мочеточника, и в этом случае показана уретероцистонеостомия.
3. Трансперитонеальный подход (трансвезикальный и экстравезикальный) в лечении пузырно-влагалищного свища. Классический абдоминальный подход, популяризированный О’Конором и Соколом, предполагает доступ к мочевому пузырю трансперитонеально, далее с рассечением мочевого пузыря, начиная с передней стенки и заканчивая свищевым ходом. В частности, после того как внутрибрюшинный доступ получен с помощью лапаротомии, лапароскопии или роботизированным способом, мочевой пузырь вертикально рассекается по средней линии (рис. 2). О’Конор и Сокол описали начало рассечения мочевого пузыря в его передней части, но возможно и менее обширное рассечение [начало рассечения мочевого пузыря ближе к свищевому ходу, чтобы в результате цистотомия была меньше (мини-О’Конор)], которое может использоваться в зависимости от конкретных обстоятельств и предпочтений хирурга.
Рисунок 2. Трансперитонеально-трансвезикальное закрытие пузырно-влагалищного свища: а — после входа в брюшинную полость делается срединный разрез в передней части мочевого пузыря, который продлевается в заднем направлении до достижения свищевого хода, при необходимости может быть установлен мочеточниковый стент (-ы); б — диссекция продолжается в пузырно-влагалищном пространстве дистальнее свищевого хода, чтобы обеспечить закрытие без натяжения по окружности; в — эпителий влагалища закрывается прерывистым или непрерывным швом; г — мочевой пузырь обычно закрывается прерывистым или непрерывным швом в два слоя (здесь изображен первый слой); д — второй слой накладывается прерывистым или непрерывным швом (здесь изображен непрерывный шов)
Рассечение продолжается к задней части мочевого пузыря до достижения пузырно-влагалищного пространства.
Резким рассечением в пузырно-влагалищном пространстве отделите мочевой пузырь от лежащей под ним пузырно-влагалищной фиброзно-мышечной соединительной ткани, пока разрез мочевого пузыря не будет продлен до свищевого хода. Мочевой пузырь отсекается от нижележащих тканей дистальнее свищевого хода до тех пор, пока не будет отсечено достаточно тканей для закрытия свища без натяжения. Первым закрывается эпителиальный слой влагалища. Второй слой пузырно-влагалищной фиброзно-мышечной соединительной ткани по возможности накладывается поверх первого слоя. Весь разрез мочевого пузыря, который теперь включает свищевой ход, закрывается в два слоя, начиная с собственной пластинки слизистого слоя.
Влагалище и мочевой пузырь обычно закрываются в разных направлениях (например, влагалище — горизонтально, мочевой пузырь — вертикально). Ретроградно наполните мочевой пузырь после закрытия первого слоя, чтобы убедиться в его герметичности.
Если требуется интерпозиция лоскута в пузырно-влагалищном пространстве, обычно используются сальник (рис. 3), сальниковые отростки и брюшина. Перед тем как поместить лоскут в фиброзно-мышечную соединительную ткань пузырно-влагалищного пространства, накладываются фиксирующие швы после закрытия влагалища, но до закрытия мочевого пузыря. После закрытия мочевого пузыря и формирования лоскута эти швы прикрепляются к лоскуту и завязываются, фиксируя лоскут в пузырно-влагалищном пространстве.
Рисунок 3. Сальниковый лоскут: а — сальник частично отделяется путем фиксации его сосудистой оболочки слева вдоль большой кривизны желудка; б — это позволяет получить дополнительную длину, чтобы лоскут попал в пузырно-влагалищное пространство и был закреплен рассасывающимся швом
Поскольку для закрытия свищей все чаще используются лапароскопические и роботизированные методы, был также описан трансперитонеально-экстравезикальный вариант доступа. При таком подходе отдельная цистотомия мочевого пузыря не производится; вместо этого после вхождения в полость брюшины диссекция выполняется непосредственно в пузырно-влагалищном пространстве до момента достижения свища мочевого пузыря/свищевого хода и его отведения от влагалища. Мочевой пузырь и влагалище закрывают, как указано выше, оценивают целостность мочевого пузыря и при необходимости накладывают промежуточный лоскут.
4. Ретропубикально-интравезикальный подход в лечении пузырно-влагалищного свища. Модифицированный абдоминальный подход, предложенный Ландесом, предполагает проникновение в мочевой пузырь с помощью передней цистотомии в залобковом пространстве (в отличие от брюшной полости) без продления цистотомии вниз до свища. В частности, забрюшинный доступ осуществляется с помощью лапаротомии, лапароскопии или роботизированной методики. Если используется лапаротомия, для облегчения доступа следует выполнить срединный разрез брюшной стенки или разрез с разделением поперечной мышцы, например, по Черни или Мейларду. После вхождения в залобковое пространство выполняют вертикальный разрез в передней части мочевого пузыря, пока его размер не станет достаточно большим для визуализации свища при цистотомии (рис. 4).
Рисунок 4. Ретропубикально-интравезикальное закрытие пузырно-влагалищного свища: а — после входа в залобковое пространство в передней части мочевого пузыря выполняется разрез, свищ идентифицируется и очерчивается, а пузырно-влагалищное пространство рассекается по окружности вокруг свищевого хода; б — показан свищ с эпителием влагалища, мышечной оболочкой мочевого пузыря и уротелиальным слоем, эпителий влагалища входит в первый слой, который закрывается с помощью прерывистого или непрерывного шва в вертикальном направлении; в — мышечная оболочка мочевого пузыря закрывается прерывистым или непрерывным швом в горизонтальном направлении; г — уротелиальный слой закрывается прерывистым или непрерывным швом, завершающим коррекцию свища. Разрез передней стенки мочевого пузыря также закрывается
Как и при трансвагинальном доступе, катетер Фолея может быть установлен в свищевой ход посредством предшествующей цистотомии мочевого пузыря и раздувания баллона во влагалище.
С целью улучшения доступа и обнажения свища и окружающих тканей для облегчения иссечения производится мягкая тракция катетера. Если диаметр свищевого хода слишком мал для установки катетера, можно провести щадящую дилатацию или использовать сосудистый катетер малого диаметра с надувным баллоном на конце. Очертите и иссеките свищ от окружающих тканей внутри пузырно-влагалищного пространства. Свищевой ход может быть иссечен или сохранен in situ (как это первоначально описано у Ландеса), а разрез закрыт послойно, начиная с влагалищного слоя. Влагалище и мочевой пузырь обычно закрываются в разных направлениях (например, влагалище закрывается вертикально, а мочевой пузырь — горизонтально).
С помощью передней цистотомии наполните мочевой пузырь для проверки герметичности закрытого свища, трансвагинально и с контролем через залобковое пространство.
В качестве альтернативы герметичность мочевого пузыря можно проверить после закрытия передней цистотомии посредством цистоскопии или путем ретроградного наполнения мочевого пузыря.
Если свищ затрагивает мочеточник или находится рядом с мочеточниковым отверстием, может потребоваться уретероцистонеостомия. Она выполняется до закрытия разреза мочевого пузыря. Для того чтобы сохранить как можно большую длину мочеточника, его следует отделить от окружающей ткани и рассечь как можно ближе к мочевому пузырю или месту повреждения. Если в месте реимплантации имеется натяжение, могут быть проведены дополнительные процедуры, такие как уретероцистонеоанастомоз по методике Боари или процедура psoas hitch. В ходе этой операции мочевой пузырь фиксируется к сухожилию поясничной мышцы.
Далее двойной J-образный мочеточниковый стент устанавливается на 3-6 нед. Рядом с местом анастомоза ставится дренаж Джексона-Пратта, который обычно оставляют на ночь. Более подробно эти типы процедур обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Уретровлагалищные свищи, расположенные вблизи наружного отверстия уретры, можно устранить с помощью расширенной меатотомии, при которой отверстие свища расширяется до наружного отверстия уретры (аналогично процедуре Спенса-Дюкетта, используемой для марсупиализации дивертикула мочеиспускательного канала). Затем края уретральной ткани могут быть подшиты к эпителию влагалища. Если речь идет о более близко расположенном уретровлагалищном свище (рис. 5), устанавливается трансуретральный катетер Фолея и свищ вырезается (удлиняя разрез в продольном направлении). Уретра выводится из влагалища; эта диссекция может простираться латерально до нисходящих задних лобковых костей и вперед, в залобковое пространство, чтобы надлежащим образом вывести уретру.
Рисунок 5. Закрытие уретровлагалищного свища: а — круговой разрез вокруг свищевого хода с расширением по средней линии; б — дальнейшее латеральное рассечение обнажает периуретральную ткань и позволяет закрыть ее без натяжения; в — для закрытия первого слоя используется прерывистый шов; г — второй слой накладывается на первый и закрывается с помощью прерывистого шва. Для дополнительной поддержки тканей иногда требуется транспозиция жировой ткани половых губ (лоскут Марциуса). В противном случае для завершения операции зашивается эпителий влагалища
Хирург может иссечь сильный фиброз/рубцы. Затем разрез закрывают в продольном направлении прерывистым рассасывающимся швом 3-0 или 4-0 (вокруг катетера Фолея), стараясь не задеть катетер.
Используя ранее обнаженную периуретральную ткань, накладываются дополнительные слои швов с нахлестом. Поскольку уретра и периуретральные ткани могут быть тонкими и с ограниченным кровоснабжением, следует также рассмотреть возможность интерпозиции лоскута для теоретического обеспечения дополнительной поддержки и сосудистого снабжения, особенно если имеются значительные рубцы или если свищ был рецидивирующим или возник в результате лучевой терапии. Если вокруг уретровлагалищного свища имеются признаки наличия камня или инородного материала (например, свищ, образовавшийся в результате эрозии полипропиленового среднеуретрального слинга), эти материалы следует сначала удалить.
5. Отведение мочи для устранения свища нижних отделов мочевыводящих путей. У большинства пациенток, которым требуется отведение мочи из-за неоперабельных свищей нижних мочевыводящих путей, мочевой пузырь не является эластичным, так как его собственные и окружающие ткани имеют обширный фиброз в результате осложненных родов или облучения тазовой области. В таких случаях из тонкой или толстой кишки создаются мочевыводящие каналы, которые могут удерживать или не удерживать мочу.
6. Послеоперационный уход после устранения пузырно-влагалищного свища. Трансуретральный или надлобковый катетерный дренаж необходим для того, чтобы избежать натяжения линии шва, которое могло бы возникнуть при полном мочевом пузыре. Длительность дренирования следует определять с учетом степени повреждения, его локализации, надежности закрытия и любых факторов, которые могут повлиять на физиологический процесс заживления, но обычно катетер устанавливается на 7-14 дней. В литературе по акушерским свищам имеется два рандомизированных контролируемых исследования, оценивающих результаты операций по устранению свищей через 7 и 14 дней использования послеоперационной непрерывной катетеризации мочевого пузыря и через 10 и 14 дней дренирования мочевого пузыря, которые не показали существенных различий. Согласно рекомендациям ВОЗ от 11 января 2018 г., продолжительность дренирования мочевого пузыря должна составлять 7-10 дней.
Использование анти-мускариновых препаратов или суппозиториев с экстрактом белладонны и опия может потребоваться для минимизации дискомфорта, связанного со спазмами мочевого пузыря в течение всего периода использования катетера. Кроме того, перед удалением катетера некоторые специалисты рекомендуют проводить цистографию, и если эффективность лечения не будет доказана, катетер может быть оставлен на более длительный срок, чтобы способствовать продолжению заживления. Однако полезность этого дополнительного исследования сомнительна, так как сообщалось о последующем возникновении пузырно-влагалищного свища, несмотря на внешне нормальную цистограмму. Ретроспективное исследование травматических повреждений мочевого пузыря показало, что простая интраперитонеальная операция на мочевом пузыре не требует последующей цистографии, тогда как все экстраперитонеальные и сложные интраперитонеальные операции нуждаются в цистографии.
7. Результаты хирургического лечения свищей нижних отделов мочевыводящих путей. Большинство данных о результатах хирургического лечения свищей нижних мочевыводящих путей получены из серий случаев в литературе по акушерским свищам. Хотя многие из этих серий случаев имеют большой объем выборки, периоды наблюдения обычно короткие (от нескольких недель до нескольких месяцев) со значительными перерывами в наблюдении. Зарегистрированные показатели успеха варьируют (от 75 до 95%) в зависимости от хирургической техники и популяции пациентов; в большинстве серий сообщается о показателях успеха >80%, причем самые высокие показатели успеха наблюдаются при первичной операции. Анатомические характеристики, которые связаны с неудачей лечения, включают тяжелые рубцы влагалища, небольшой остаточный размер мочевого пузыря (большой свищ), утрату уретры, свищ по окружности всего мочевого пузыря и облученные ткани.
Другие факторы риска, которые могут способствовать неудаче лечения, включают опыт хирурга, доступность медицинского обслуживания, общее состояние здоровья пациентки и количество попыток лечения. В систематическом обзоре и метаанализе 2017 г., посвященном лечению пузырно-влагалищного свища у женщин после доброкачественных гинекологических операций, 98% женщин подверглись хирургическому вмешательству при общем уровне эффективности 98% (95% ДИ — 96,1-99,3). Данный обзор показывает сопоставимые показатели успеха независимо от хирургического подхода: трансвагинальный [93,8% (95% ДИ — 90,0-97,5)], трансабдоминальный [97,1% (95% ДИ — 94,6-99,2)], лапароскопический/роботизированный [98,8% (95% ДИ — 96,9-100,0)] и комбинированный трансабдоминально-трансвагинальный [90,7% (95% ДИ — 64,6-99,9)]. Приблизительно половине этих пациенток (51,3%) была выполнена интерпозиционная трансплантация с уровнем эффективности 97,6% (95% ДИ — 93,6-99,9).
К осложнениям такого вмешательства можно отнести непроходимость кишечника, лихорадку, интраоперационное кровотечение, раневую инфекцию, травму кишечника и толстокишечно-мочепузырный свищ. Только в трех небольших исследованиях были получены данные о долгосрочных результатах, таких как сексуальная активность, при этом большинство женщин (76%) сообщили, что после операции они продолжают вести активную половую жизнь.
Показатели успешности абдоминального трансперитонеально-трансвезикального подхода составили от 86 до 100% при доброкачественных необлученных свищах. По данным трех исследований, в которых были представлены варианты забрюшинно-трансвезикальной техники, с участием 91 пациентки со свищами (первичными и рецидивирующими), доля успеха составила 100%. В серии, где сравнивался опыт одного из медицинских учреждений по применению влагалищного и абдоминального подходов для восстановления пузырно-влагалищного свища, расположенных над мочепузырным треугольником, показатели успешности лечения были сопоставимы (94,8% против 100% соответственно; n=48).
С тех пор как в 1994 г. Nezhat и соавт. впервые опубликовали отчет о лапароскопическом устранении пузырно-влагалищного свища, было опубликовано несколько небольших серий случаев подобного лечения. В подавляющем большинстве случаев лапароскопическое устранение свищей нижних мочевыводящих путей выполняется трансперитонеально-трансвезикальным путем по традиционной методике О’Конора или модифицированной методике О’Конора (мини-О’Конор). Сообщается, что показатели успеха сопоставимы с открытыми подходами — от 93 до 100%, при этом частота перехода в лапаротомию составляет от 8 до 12%. Кроме того, имеются данные о преимуществах, присущих минимально инвазивному подходу.
В литературе по робот-ассистированному лапароскопическому лечению пузырно-влагалищного свища также преобладают небольшие серии случаев, начиная с первого сообщения Melamud и соавт. в 2005 г. В одной из более крупных серий случаев с участием 30 пациенток, перенесших робот-ассистированное лапароскопическое удаление пузырно-влагалищного свища с использованием сальникового лоскута, брюшинного лоскута или интерпозиции лоскута из сальниковых отростков, доля успеха составила 93,3% при среднем сроке наблюдения 38 нед. В другом ретроспективном исследовании, в котором сравнивались открытая (20 случаев) и робот-ассистированная лапароскопическая операции (12 случаев) при рецидивирующем пузырно-влагалищном свище, показатели успеха были статистически сходны (90% против 100%), при этом кровопотеря и продолжительность пребывания в стационаре в группе с роботическим вмешательством были значительно меньше.
Систематический обзор 2015 г. лапароскопических и робот-ассистированных трансперитонеальных операций по устранению пузырно-влагалищного свища, включавший 44 исследования, состоящих в основном из серий случаев и отчетов о случаях с равным соотношением трансвезикальных и экстравезикальных подходов, показал общие показатели успеха от 80 до 100% при сроках наблюдения от 1 до 74 мес. Трансвезикальный и экстравезикальный подходы привели к сопоставимым показателям успеха независимо от количества слоев, использованных для закрытия свища (одинарный или двойной) или использования интерпозиционного лоскута. Следует отметить, что в 47,7% исследований описывалось ретроградное наполнение мочевого пузыря различными объемами для оценки герметичности, и такое сравнение было связано с небольшим увеличением доли успешности операции (99,3% против 93,6%; ОР - 1,06; 95% ДИ - 1,01-1,12).
8. Недержание мочи. У пациенток с симптомами недержания мочи после операции по удалению свища очень важно сначала убедиться в отсутствии рецидива свищевого хода. Однако после успешного закрытия акушерских пузырно-влагалищных свищей от 10 до 55% женщин отмечают симптомы стойкого недержания мочи. Факторы риска, связанные с недержанием мочи у пациенток с успешным закрытием свища, включают вовлечение уретры (многие эксперты считают, что для поддержания нормального мочеиспускания необходимо >2 см уретры), маленький суженный мочевой пузырь (из-за большого свища), значительное рубцевание или фиброз влагалища, а также рецидивирующие свищи, которые требовали многократного закрытия.
Результаты уродинамических исследований в небольших сериях исследований с участием женщин, которые сообщали о симптомах недержания мочи после закрытия свища, включали стрессовое недержание (от 31 до 56%), стресс и нестабильность детрузора (от 37 до 41%), а также дисфункцию мочеиспускания (от 4 до 13%).
В недавнем более крупном исследовании при участии 149 пациенток, которым было выполнено закрытие свища и которые были направлены на уродинамическое исследование, как и в других исследованиях, у большинства женщин было выявлено СНМ (у 49% — СНМ, у 43% — как СНМ, так и гиперактивность детрузора), а у 3% — только гиперактивность детрузора. Женщины с сохраняющимися симптомами СНМ после устранения акушерских свищей по-прежнему создают хирургическую проблему, поскольку многие эффективные методы лечения СНМ, включая среднеуретральные слинги, могут быть неэффективны у этой группы населения из-за степени рубцевания и повреждений после осложненных родов, приводящих к образованию рубцов и неподвижности уретры (84%), и могут иметь относительные противопоказания из-за повышенного риска эрозии сетки (20%).
Хирургическое лечение, описанное в литературе для этой группы населения, включает использование аутологичных слингов из лоскутов прямой мышцы или широкой фасции бедра, а также синтетических слингов с аналогичными показателями облегчения симптомов (от 64 до 90%), но с более высоким риском эрозии сетки в группе синтетических слингов. Также сообщалось о периуретральном введении объемообразующих средств.
г) Хирургическое лечение ректовагинальных свищей:
1. Абдоминальный доступ: закрытие прямокишечно-влагалищного свища, расположенного в куполе влагалища. При свищах на самой верхушке влагалища (высокий ПВС или коловлагалищный свищ), как правило, требуется абдоминальный доступ. Этот подход также позволяет выполнить резекцию кишечника со стороны свища, как в случае дивертикула, злокачественной опухоли или свища, возникшего в результате облучения.
Кроме того, ретроспективное когортное исследование 2017 г. на примере 107 пациенток, у которых проводилась первая хирургическая попытка закрытия ПВС, показало, что у тех, кто перенес абдоминальную операцию, было значительно меньше рецидивов в течение 1 года после операции независимо от этиологии самого свища (5% при абдоминальной операции против 45,4% при трансвагинальной/эндоректальной).
Кроме того, можно успешно использовать минимально инвазивные операции (например, лапароскопию, роботизированную технику). Как правило, коло- и энтеровлагалищные свищи развиваются у пациенток с предыдущей гистерэктомией, когда тазовый абсцесс (в результате воспаления/инфек-ции кишечника, например, дивертикулярный абсцесс) формирует свищевой ход, сообщающийся с манжетой влагалища (рис. 6). Реже этот процесс может привести к образованию свища в мочевом пузыре (колопузырный свищ).
Рисунок 6. Ректовагинальный свищ, расположенный в куполе влагалища: а — сигмовидная кишка со множественными дивертикулами и сигмовидно-влагалищным свищом; б — локализация сигмовидно-влагалищного свища на вершине влагалища
Наиболее распространенным хирургическим вариантом вмешательства является разделение свищевого хода с последующей резекцией кишечника с первичным реанастомозом. Некоторые хирурги также проводят очищение раны и повторное закрытие влагалищной манжеты, хотя эта практика варьирует. Избежать рецидива помогает интерпозиция сальникового лоскута (см. рис. 3).
2. Трансректальный или трансвагинальный доступ: закрытие прямокишечно-влагалищного свища, расположенного в среднем отделе влагалища. ПВС, расположенный в среднем отделе влагалища, не затрагивает промежность и анальный сфинктер. Эти свищи могут быть успешно закрыты трансректально или трансвагинально после очищения тканей от инфекции и воспаления. Большинство гинекологов выполняют трансвагинальное послойное закрытие с иссечением или без иссечения свищевого хода (вставка 2) в зависимости от степени местного фиброза/рубцевания (аналогичные принципы, как и при влагалищном закрытии пузырно-влагалищного свища).
С другой стороны, большинство колоректальных хирургов выполняют эндоректальное закрытие свища с помощью перемещаемого лоскута с использованием трансректального доступа (рис. 7).
Рисунок 7. Трансректально-эндоректальная процедура закрытия свища с использованием перемещаемого лоскута: а — зонд позволяет визуализировать прямокишечно-влагалищный свищевой ход; б — поднимаются лоскут слизистой оболочки прямой кишки, подслизистой оболочки и круговой слой мышечной оболочки; в — осуществляется надлежащее перемещение лоскута во избежание натяжения; г — восстанавливается мышечная стенка прямой кишки над свищом; д — свищевой ход иссекается, лоскут продвигается и сшивается в нужном месте
Этот последний подход теоретически имеет преимущество при закрытии стороны с более высоким давлением. Сторонники трансвагинального подхода отмечают улучшенный доступ, более эффективную васкуляризацию тканей и легкость восстановления (рис. 8).
Рисунок 8. Трансвагинальное закрытие прямокишечно-влагалищного свища: а — круговой разрез вокруг свищевого хода с расширением по средней линии; б — разрез и отведение заднего свода влагалища от лежащей под ним передней стенки прямой кишки; в — при наличии фиброза свищевой ход может быть иссечен методом острой диссекции; г — для закрытия первого слоя используется прерывистый или непрерывный шов; д — второй слой накладывается поверх первого также с использованием прерывистого или непрерывного шва, он может включать наложение швов на внутренний анальный сфинктер; е — пликация пуборектального и наружного сфинктера (в случае необходимости); ж — аппроксимация слоев эпителия влагалища
Эндоректальное закрытие свища включает наложение слизистого, прямокишечно-заднепроходного или полнослойного перемещаемого лоскута и других вариаций. Трансректальное закрытие также может быть выполнено послойно, но чаще всего используется эндоректальный перемещаемый или прямокишечно-заднепроходной лоскут. В руководстве по клинической практике Американского общества колоректальных хирургов (2016) наложение эндоректального перемещаемого лоскута по-прежнему считается основной процедурой для лечения большинства простых ПВС, при этом показатели успеха варьируют от 41 до 78%.
Однако по результатам систематического обзора 2014 г. был сделан вывод о том, что, несмотря на большое количество статей, описывающих различные хирургические методики, недостаток высококачественных исследований и отсутствие рандомизированных контролируемых испытаний не позволяет провести метаанализ и однозначно рекомендовать один подход по сравнению с другим.
Именно поэтому выбор подхода в значительной степени зависит от подготовки и опыта хирурга, поскольку оба метода имеют сходные показатели успешности. Независимо от хирургического подхода, если имеется значительный фиброз, свищевой ход должен быть иссечен. Кроме того, если есть опасения по поводу нарушения целостности сосудов, следует использовать наращивание с помощью лоскута, например, лоскута Марциуса. При этом необходимо следить за поддержанием гемостаза и закрытием мертвого пространства, чтобы снизить риск образования гематомы, которая увеличивает риск разрушения раны.
3. Трансректальный или трансвагинальный доступ: закрытие прямокишечно-влагалищного свища, расположенного в нижнем отделе влагалища. К ПВС, расположенным в нижнем отделе влагалища и анального канала, может применяться либо трансвагинальный, либо трансректальный хирургический доступ. Как и при ПВС в среднем отделе, гинекологи обычно используют трансвагинальный подход, в то время как колоректальные хирурги предпочитают трансректальную технику. Трансвагинальный метод позволяет послойно закрыть свищ и при необходимости выполнить сфинктеропластику с эпизиопроктотомией или без нее. Эпизиопрок-тотомия ассоциируется с высокими показателями успешного закрытия свища — от 78 до 100%.
Кроме того, эта процедура, хотя и является более обширной, чем наложение простых трансвагинальных и трансректальных перемещаемых лоскутов, ассоциируется с улучшением показателей удержания мочи.
Если ПВС находится дистальнее анального сфинктера, то можно выбрать трансректальную простую фистулотомию, однако эта процедура может нарушить функцию анального сфинктера.
Процедура лигирования межсфинктерного свищевого тракта, впервые описанная в 1993 г., является еще одним вариантом хирургического устранения ПВС (рис. 9), и после ее упрощения в 2007 г. многие колоректальные хирурги стали использовать ее в качестве основной в целях сохранения сфинктера. Эта процедура включает рассечение аваскуляр-ной межсфинктерной плоскости между внутренним и наружным анальными сфинктерами.
Рисунок 9. Процедура лигирования межсфинктерного свищевого тракта: а — дистальная часть тракта прямокишечно-влагалищного свища очерчивается с помощью тонкого катетера или зонда; 6 — после рассечения аваскулярной межсфинктерной плоскости между внутренним и наружным анальными сфинктерами определяется и выделяется свищевой ход, для иллюстрации техники свищевой ход изображен в виде оранжевой трубки; в — свищевой ход разделяется швами; г — между отдельными концами разделенного тракта может быть введен биопротезный материал
Затем свищевой ход идентифицируется, обособляется и разделяется с обеих сторон швами. При желании может быть введен дополнительный биопротезный материал для разделения концов отделенного тракта. В последнее время наблюдается рост популярности лечения низких и перианальных ПВС с помощью лигирования межсфинктерного свищевого тракта, особенно потому, что при этой методике сохраняется анальный сфинктер. В систематических обзорах этой процедуры в 2014 и 2015 гг. были получены многообещающие данные об эффективности процедуры в диапазоне от 61 до 94% с редкими сообщениями о последующем недержании кала.
При ПВС в нижней трети влагалища с сопутствующим нарушением целостности тела промежности и сфинктера большинство гинекологов предпочитают провести трансвагинальное преобразование свищевого хода в разрыв 4-й степени посредством эпизиопроктотомии. Эта процедура позволяет при необходимости иссечь весь свищевой ход с последующим восстановлением, аналогичным восстановлению свежей рваной раны промежности 4-й степени. Ее преимущество заключается в одновременном восстановлении сфинктера и закрытии свища.
Техника требует рассечения и воссоединения наружного анального сфинктера и нижней части внутреннего сфинктера. Наружная анальная сфинктеропластика, при которой концы сфинктера ушиваются методами «конец-в-конец» или с нахлестом, облегчает коррекцию недержания кала.
Доказано, что одновременное восстановление сфинктера во время устранения ПВС улучшает удержание кала. Более подробно эта информация обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
5. Отведение кала при закрытии прямокишечно-влагалищного свища. Отведение кала может быть выполнено до закрытия ПВС по нескольким показаниям. Иногда ПВС может сопровождаться местной инфекцией и абсцессом. В таких случаях отведение кала может потребоваться до коррекции ПВС для смягчения симптомов и обеспечения оптимального качества тканей. Кроме того, некоторые специалисты рекомендуют отводить каловое содержимое с помощью стомы при предыдущих неудачных операциях и/или при предполагаемых процедурах транспозиции тканей лоскута для дальнейшего успешного закрытия свищевого хода.
Наконец, у пациенток с неудачными повторными операциями, рецидивирующими воспалительными заболеваниями промежности, стенозом прямой кишки, вызванным лучевой терапией, или значительным нарушением проходимости кала в качестве окончательного лечения может быть использована стома.
6. Хирургические исходы закрытия прямокишечно-влагалищного свища. Опыт применения трансвагинального и трансректального подходов к закрытию ПВС накоплен значительный, однако сравнительные исследования отсутствуют. Систематический обзор литературы 2009 г. не выявил существенных различий в показателях успеха между трансвагинальным и трансректальным подходами у пациенток с болезнью Крона.
В целом показатели успешности хирургического лечения ПВС, по-видимому, больше связаны с типом свища, чем с видом операции. Серия случаев из 184 процедур, включающих трансректальный, трансвагинальный и трансперитонеальный подходы с интерпозицией тонкой мышцы и без нее, проведенная у 125 пациенток с ПВС различной этиологии, показала, что общий показатель успешности каждой процедуры составил 60% без различий в частоте рецидивов в зависимости от типа хирургического вмешательства. Однако пациентки с болезнью Крона чаще сталкивались с неудачами (44,2% успешных случаев на процедуру, 78% случаев конечного успешного исхода, требующих в среднем 1,8 процедуры).
У пациенток с акушерскими травмами доля успешных процедур составила 66,7%, а доля окончательного успеха — 89%, что потребовало в среднем 1,3 процедуры на пациентку. В недавнем ретроспективном исследовании с участием 88 женщин, перенесших трансперитонеальное закрытие ПВС, единственным зарегистрированным фактором, достоверно связанным с повышенным риском неудачи, была неакушерская этиология.
Это исследование отличалось от предыдущего тем, что в нем была более многочисленная акушерская когорта (60%) и использовался только один вид закрытия свища, что позволило получить еще более четкое представление о взаимосвязи между этиологией и неудачей операции.
Эти серии случаев демонстрируют, что у пациенток с болезнью Крона чаще случаются неудачи при закрытии свищевого хода, чем при ПВС другой этиологии. В целом ПВС, связанные с болезнью Крона, имеют более высокую склонность к рецидивам с частотой около 50%. Даже у пациенток с ПВС, связанными с болезнью Крона, у которых первоначально все прошло успешно, рецидивирующая природа болезни Крона может сделать долгосрочные показатели неудач более высокими. Серия случаев ПВС, связанных с болезнью Крона, показала, что применение иммуномодуляторов в течение 3 мес до операции улучшает результаты операции, в то время как курение и применение стероидов ассоциируются с более высокой частотой неудач. Окончательным методом лечения рецидивирующих ПВС, связанных с болезнью Крона, считается проктэктомия.
7. Недержание кала. Закрытие ПВС не гарантирует нормальной работы кишечника. Вследствие акушерского механизма травмы, чаще всего приводящего к ПВС, частота сопутствующего недержания кала может достигать 50%, поэтому перед началом закрытия ПВС необходимо оценить степень недержания кала. Пациенток с ПВС следует расспросить о симптомах неотложной потребности в дефекации, а также о степени недержания кала. Подобные симптомы часто свидетельствуют о нарушении работы наружного анального сфинктера. Вовлеченность анального сфинктера может повлиять на рекомендации по лечению. У многих женщин с ПВС вследствие акушерской травмы на трансректальном УЗИ обнаруживается дефект сфинктера.
Если анальный сфинктер или ректальный резервуар повреждены, снижение чувствительности или контроля может привести к продолжению потери кала через прямую кишку, а не через влагалище. Было показано, что одновременное восстановление поврежденного сфинктера во время закрытия ПВС улучшает способность удерживать кал. В серии случаев при участии 52 женщин, которым были выполнены 62 операции, авторы определили показатели эффективности в 41 и 80% в пользу сопутствующей сфинктеропластики. Ретроспективный анализ 2011 г., основанный на данных 87 пациенток, перенесших эпизиопроктотомию с анальной сфинктеропластикой в сравнении с наложением ректального перемещаемого лоскута по поводу акушерского или криптогландулярного ПВС, выявил сопоставимо успешное заживление (78% против 62%), но значительно лучшие показатели удержания кала и работы половой системы в группе с эпизиопроктотомией.
В частности, в этой группе у 50% пациенток наблюдалось недержание кала до операции, и только 8% сообщили о недержании кала после операции; в группе с наложением перемещаемого лоскута не было значительных изменений в дооперационном и послеоперационном показателях недержания кала.
Кроме того, в случаях ПВС, связанных с лучевой терапией или болезнью Крона, прямая кишка может оставаться недостаточно эластичной и поэтому не функционировать как нормальный резервуар. Недержание кала, с которым сталкиваются такие пациентки, не связано с дефектами анального сфинктера и поэтому может не поддаваться хирургической коррекции; предоперационная оценка с помощью аноректальной манометрии позволяет получить полезную информацию для консультирования пациенток.
д) Интерпозиция тканей. Обоснование интерпозиции тканей при закрытии свища подробно рассмотрено выше. Большинство хирургов рассматривают возможность использования вспомогательного лоскута, если свищ рецидивирующий или не поддающийся лечению, если окружающие ткани имеют обширные рубцы с нарушенной сосудистостью или если свищ возник в результате таких причин, как осложненные роды, лучевая терапия или предшествующая инфекция. Для закрытия свища нижних половых путей как вагинальным, так и абдоминальным способом используются различные сосудистые лоскуты. Лоскуты, используемые при влагалищном закрытии, включают тонкую мышцу, жировую ткань половых губ/лоскут Марциуса, прямую мышцу живота и брюшину. При абдоминальном закрытии свища используются лоскуты из сальника (см. рис. 3), брюшины и сальниковых отростков.
Несмотря на то что показания к применению лоскутов для аугментации недостаточно четко определены, фиброзно-жировой трансплантат (лоскут Марциуса), впервые описанный в 1928 г., является одним из наиболее часто используемых лоскутов для аугментации влагалищных свищей мочевого пузыря и прямой кишки. Этот лоскут получают из мышцы и жира большой половой губы. Теоретически большая часть кровоснабжения поступает снизу через внутреннюю половую артерию, однако достаточное кровоснабжение присутствует с разных сторон, поэтому место отщепления лоскута остается на усмотрение хирурга. Чаще всего нижняя часть лоскута используется для восстановления мочевого пузыря/уретры, а верхняя часть — для восстановления прямой кишки.
В небольшой серии случаев закрытия акушерских уретровагинальных и пузырно-влагалищных свищей, дополненных лоскутом Марциуса, показатели успеха были высокими (87 и 100% соответственно). Существуют противоречивые данные о том, действительно ли аугментация трансплантата приводит к улучшению показателей успеха: в одном исследовании продемонстрировано увеличение показателей успеха (70% против 90%), а в других исследованиях — показатели успеха сходны даже в случаях рецидивирующих свищей. Периоперационные осложнения, связанные с использованием лоскута Марциуса, минимальны; в одном исследовании сообщалось о развитии долгосрочных осложнений (средний срок наблюдения — 7 лет), включая боль (5%), онемение (14%) и асимметрию половых губ (7%).
Многие эксперты рекомендуют использовать наращивание лоскутов, таких как трансплантат Марциуса, для закрытия пузырно-влагалищного свища, вызванного лучевой терапией. В большой серии случаев с участием 210 женщин, перенесших закрытие подобных свищей через влагалищный доступ, у 41% пациенток операция была усилена лоскутом Мартиуса, при этом первоначальный успех лечения составил 48%, а совокупный успех (после нескольких операций) — 80%. Для больших свищей или свищей, вызванных лучевой терапией, была описана модификация лоскута Марциуса мышечно-кожными вставками, которые включают бульбокавернозную мышцу с кожей половых губ или без нее.
Если пузырно-влагалищный свищ располагается высоко и находится вблизи верхушки влагалища/шейки матки, возможно использование перитонеального лоскута. В одной из серий со сложными (>2 см, вызванными лучевой терапией) или рецидивирующими пузырно-влагалищными свищами, закрытыми через влагалищный доступ, доля успеха при использовании перитонеального трансплантата составила 96%, что было сходно с долей успеха при закрытии свищей с использованием лоскута Марциуса в той же серии случаев (97%).
Кроме того, были описаны другие лоскуты, включая лоскут тонкой мышцы, а также метод тубуляризации (ушивания) лоскута прямой мышцы живота и размещения его субуретрально (этот метод был на 100% успешным в небольшой серии случаев с шестью пациентками, у которых не удалось закрыть уретровагинальный свищ с помощью транспозиции лоскута Марциуса). Согласно результатам одного небольшого рандомизированного исследования, в течение 3 мес были получены сходные показатели успешности лечения, дополненного фибриновым клеем, по сравнению с использованием лоскута Марциуса (68% против 58%), при этом продолжительность операции в группе с фибриновым клеем была короче.
Подобно свищам нижних отделов мочевыводящих путей, различные лоскуты и биологические трансплантаты использовались для соединения стенок влагалища и слизистой оболочки прямой кишки после закрытия ПВС с ограниченными данными, свидетельствующими об улучшении показателей успеха. В качестве трансплантатов использовались лоскуты тонкой мышцы и фиброзно-жировой лоскут Марциуса, а также различные биологические материалы. Многие эксперты также рекомендуют использовать отводящую стому в качестве дополнения к комплексному закрытию ПВС с использованием мышечных лоскутов для оптимизации результатов.
Лоскуты Марциуса (рис. 10) лучше всего использовать для закрытия ПВС в нижнем и среднем отделах влагалища на расстоянии 5 см от дистального края. В небольшой серии случаев из 16 пациенток с ПВС при среднем количестве предшествующих операций 1,5, которым были выполнены различные трансвагинальные и трансректальные операции с использованием лоскута Марциуса, ПВС был успешно закрыт у 15 пациенток. В другой ретроспективной серии случаев показатель успешности у 20 пациенток, перенесших трансвагинальное закрытие ПВС с интерпозицией трансплантата Марциуса, составил 65%, а средняя продолжительность наблюдения составила 29 мес. Осложнения включают диспареунию у 30% пациенток и расхождение половых губ, боль, онемение и анатомическое искажение у 20% пациенток.
Рисунок 10. Транспозиция фиброзно-жирового лоскута Марциуса (бульбокавернозного). Здесь изображен лоскут для наращивания мочевого пузыря, но он также может быть использован аналогичным образом для наращивания прямой кишки. Жировая ткань половых губ снабжается спереди ветвями наружной половой и запирательной артерий, а сзади — ветвями внутренней половой артерии. Хотя традиционно считается, что заднее кровоснабжение обладает более высоким показателем эффективности, трансплантат может быть установлен спереди или сзади в зависимости от потребностей хирурга. Чаще всего нижний трансплантат используется для передней стенки влагалища (для восстановления мочевого пузыря), а верхний — для задней стенки влагалища (для восстановления прямой кишки): а — над жировой подушкой (в большой половой губе) делается разрез, и она рассекается методом тупой диссекции и с помощью электрокаутеризации, что обеспечивает надлежащий гемостаз и дальнейшее кровоснабжение от выбранной ножки; б — после обеспечения кровоснабжения и частичной отслойки жировой подушечки половой губы создается подкожный канал; в — трансплантат проводится через канал в ранее закрытую (восстановленную) область и закрепляется прерывистым швом; г — гемостаз донорского участка подтвержден, разрезы на большой половой губе и эпителии влагалища закрыты
Интерпозиция тканей тонкой мышцы позволяет получить большой объем здоровой васкуляризированной ткани, способствующей заживлению. При этой процедуре лоскут тонкой мышцы берется из бедра, переносится на ближайшей сосудистой ножке, при этом сохраняется кровоснабжение бедра, проводится через канал в проксимальной части бедра в направлении промежности и устанавливается между прямой кишкой и влагалищем. Несмотря на многообещающие показатели успеха для пациенток, которым, как правило, не подходят другие методы лечения, эта процедура сопровождается повышенной степенью осложнений. Недавно в одной серии случаев были опубликованы данные о восьми пациентках, которым была выполнена транспозиция лоскута тонкой мышцы бедра по поводу рецидива ПВС после в среднем трех предыдущих неудачных операций.
У пяти пациенток причиной ПВС была болезнь Крона, у двух — ятрогенная травма и у одной женщины ПВС был связан с акушерской травмой. Хотя доля успешных операций была высокой (75%), частота возникновения диспареунии составила 50%. Данные показатели эффективности и работы половой системы согласуются с другими подобными сериями случаев.
Биологические трансплантаты в последнее время рассматриваются как возможные дополнения к интерпозиционным материалам для улучшения показателей закрытия ПВС. Преимущество этих материалов в том, что не требуется забор лоскута. Несколько различных типов трансплантатов были оценены в небольших сериях исследований или отчетах о случаях, включая ацеллюлярный свиной дермальный трансплантат, свиную подслизистую оболочку тонкой кишки и ацеллюлярный человеческий матрикс. Хотя точная роль биопротезов в ускорении заживления после закрытия ПВС неизвестна, ранние отчеты о небольших сериях трансвагинальных операций, дополненных в основном материалом из подслизистой оболочки тонкой кишки свиньи, показали многообещающие результаты (эффективность составила 71%).
е) Резюме:
- В условиях ограниченных материально-технических ресурсов свищи нижних отделов мочевыводящих путей чаще всего возникают в результате осложненных родов, в то время как при более благоприятных материально-технических условиях эти свищи носят ятрогенный характер, чаще всего являясь результатом осложнений после операций на органах малого таза.
- Ректовагинальные свищи чаще всего возникают в результате акушерской травмы как в странах с высоким, так и низким уровнем дохода, но другие весомые причины связаны с воспалительными заболеваниями, такими как болезнь Крона, и хирургическими операциями на органах малого таза.
- Перед хирургическим лечением предполагаемых ятрогенных свищей нижних мочевыводящих путей необходимо провести рентгенографическую оценку мочеточников.
- Частота сопутствующего недержания кала при акушерских ректовагинальных свищах высока, поэтому перед хирургическим вмешательством необходимо провести оценку состояния анального сфинктера.
- Хотя при мочеполовых и ректовагинальных свищах можно рассмотреть варианты консервативного лечения, большинство тазовых свищей требуют хирургического вмешательства.
- Способы закрытия мочепузырных свищей — трансвагинальный или трансабдоминальный (лапароскопический, роботизированный). Влагалищное закрытие обычно является наиболее предпочтительным методом, если только свищ недоступен вагинально или пациентке не требуются сопутствующие процедуры в брюшной полости.
- Способы закрытия ПВС — трансвагинальный, трансректальный или трансабдоминальный (лапароскопический, роботизированный). Выбор способа зависит от опыта хирурга, состояния анального сфинктера, этиологии, размера, расположения и доступности свища, необходимости использования лоскутов или колоректального отведения, а также от того, насколько неудачными были предыдущие хирургические коррекции.
