Диагностика и лечение инфекций вульвы включают те же микробиологические принципы, что и другие инфекции. Такие инфекции могут быть исключительно сложными из-за анатомии подкожной фасциальной и жировой ткани, которая может способствовать быстрому прогрессированию инфекции, распространение которой возможно от поверхностных фасций лобка и больших половых губ до фасций внутренней поверхности бедра и передней брюшной стенки.
Внутри этого слоя находится более глубокий фасциальный слой, который непрерывно связан с фасцией Скарна передней брюшной стенки. Уверенное знание других анатомических особенностей может помочь локализовать потенциальную инфекцию, например, расположение отверстий большой железы преддверия и желез Скина вокруг входа во влагалище.
Флегмона обычно поражает более поверхностные слои. Подтвержденные факторы риска развития флегмоны вульвы совпадают с известными факторами ИОХВ, но также включают беременность, травмы, гигиенические процедуры (бритье/эпиляцию), а также ятрогенную травму в результате операции или родов.
В число вариантов дифференциальной диагностики входят абсцесс бартолиновой железы или желез Скина, флегмона, болезнь Крона в области кожи вульвы, гнойный гидраденит и некротизирующая инфекция. Следует с большим подозрением относиться к некротизирующим инфекциям, которые могут быстро распространяться и проявляться отсроченными признаками (потемнением кожи, крепитацией, поверхностным тромбозом).
Вульварные абсцессы чаще всего являются полимикробными, но из-за высокой распространенности МРЗС антибактериальное лечение должно охватывать и этот микроорганизм. При легкой степени гнойной флегмоны без факторов риска может быть уместна амбулаторная терапия, в противном случае следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении антибиотиков.
Для пациентов с сопутствующим сахарным диабетом следует рассмотреть возможность стационарного лечения. Также как вариант при оценке жизнеспособности тканей можно использовать хирургическое иссечение и дренирование.
Потенциальные варианты перорального лечения включают триметоприм + сульфаметоксазол (при наличии МРЗС — диклоксациллин или цефалексин). При тяжелых инфекциях показано внутривенное введение ванкомицина, даптомицина или линезолида (или нафциллина или цефазолина при наличии МРЗС).
Негнойную флегмону без явного абсцесса можно лечить приемом внутрь пенициллина или цефалоспорина. Если симптомы не проходят или если степень флегмоны умеренная или тяжелая, с признаками системного заболевания, снова рассматривается вопрос о внутривенной антибиотикотерапии и возможной санации раны хирургическим путем. Выбор внутривенных антибиотиков обычно включает β-лактамные антибиотики широкого спектра действия с дополнительным охватом МРЗС или анаэробных бактерий.
а) Гиперчувствительность к антибиотикам. До 15% стационарных больных страдают аллергией на пенициллин, но >95% пациентов, обследованных на аллергию на пенициллин, не имеют истинной аллергии на пенициллин и цефалоспорины.
Завышенные данные об аллергии на пенициллин приводят к чрезмерному использованию альтернативных антибиотиков (таких как ванкомицин, клиндамицин, аминогликозиды и азтреонам), которые могут быть менее клинически эффективными, более дорогими и с повышенным количеством побочных эффектов, в отличие от β-лактамов. Кроме того, у пациентов с аллергией на пенициллин повышается вероятность заражения МРЗС или ванкомицинорезистентным энтерококком.
Blumenthal и соавт. сравнили стандартные кожные пробы и компьютеризированное руководство с обычным лечением. В этом исследовании кожные пробы привели к значительному увеличению безопасного использования пенициллина и цефалоспоринов. Этот вариант следует рассмотреть для женщин, у которых выявлена аллергия на пенициллин.
б) Резюме:
- ИОХВ являются наиболее распространенным хирургическим осложнением и приводят к увеличению стоимости, продолжительности госпитализации, а также риска осложнений и смертности пациентов.
- В борьбе с ИОХВ ключевую роль играет профилактика, которая требует совместных усилий врачей, медицинских сестер и персонала.
- В гинекологической хирургии большинство ИОХВ являются полимикробными и развиваются в бактериальной микрофлоре кожи или влагалища.
- Оценка лихорадочного состояния пациентки после операции должна включать осмотр хирургической раны, а также мочевыводящих, дыхательных и желудочно-кишечных путей.
- Возникновение инфекции в месте операции в течение 48 ч после операции или ее быстрое распространение требует инвазивного обследования для исключения некротизирующей инфекции.
- Для повышения эффективности антибиотикотерапии послеоперационные абсцессы тазовой или вагинальной манжетки должны быть дренированы, а их содержимое следует отправить на бактериологический посев.
- Большинство пациентов, сообщающих об аллергии на пенициллин, не имеют реакции гиперчувствительности немедленного типа или эксфолиативного дерматита, которые в противном случае могут исключить использование пенициллина или цефалоспорина. Необходимо уточнить тип реакции и рассмотреть возможность проведения аллергической пробы. У пациентов, которым назначается профилактика не β-лактамными антибиотиками, выше риск развития инфекции в месте операции.
