Руководство Американского общества инфекционистов, направленное на борьбу с инфекциями мягких тканей и кожи, а также с внутрибрюшным абсцессом, содержит подробные научно обоснованные рекомендации по лечению послеоперационной раневой инфекции.
Раневая инфекция должна оцениваться в контексте лихорадки, длящейся >4 дней после хирургического вмешательства, на фоне покраснения и/или уплотнения операционной раны. Как правило, рану следует вскрыть или дренировать в зависимости от ее расположения.
Если температура тела >38 °C, количество лейкоцитов превышает 12 000/мм3, присутствует покраснение (>5 см) или любые признаки некроза (изменение цвета, наличие струпа или слущивание тканей), следует начать применение антибиотиков.
а) Поверхностная/глубокая инфекция. Признаками поверхностной раневой инфекции могут быть покраснение, гной, боль или отек. ИОХВ обычно развиваются в течение первых 48 ч после операции. Пациентки с флегмоной в месте оперативного вмешательства без абсцесса и без признаков некротизирующего фасциита, как правило, могут лечиться амбулаторно.
Стационарное лечение рекомендовано пациенткам с многочисленными сопутствующими заболеваниями или пациенткам, не переносящим прием антибиотиков внутрь. Поверхностные ИОХВ можно лечить цефалоспоринами II или III поколения (такими как цефазолин, цефтриаксон, цефокситин) или комбинацией пенициллина с ингибитором β-лактамаз (ампициллин + сульбактам, пиперациллин/тазобактам).
б) Глубокая инфекция области хирургического вмешательства. В гинекологической хирургии глубокие раневые инфекции характеризуются поражением мышц или фасций без образования внутрибрюшного абсцесса.
Факторы риска более глубоких инфекций в многомерном анализе включали ASA (шкала физического статуса по классификации Американского общества анестезиологов: при 3 классе и более увеличение летальности - группа пациентов высокого риска, пациенты с тяжелыми системными заболеваниями) класс >3 (ОШ - 1,81; 95%, ДИ - 1,25-2,62), табакокурение (ОШ — 1,99; 95%, ДИ — 1,40-2,83), острое нарушение мозгового кровообращения с неврологическими расстройствами (ОШ —4,41; 95%, ДИ — 1,54-12,65), анемию в предоперационном периоде (ОШ —1,72; 95%, ДИ — 1,21-2,43) и морбидное ожирение (ОШ —2,23; 95%, ДИ — 1,43-3,49).
При глубоких хирургических инфекциях первоначальная оценка и ведение пациентки должны рассматриваться в условиях стационара, поскольку ей могут потребоваться парентеральные антибиотики. Вопрос о госпитализации должен рассматриваться для пациенток с температурой тела >39 °C, трудностью приема пероральных антибиотиков, гемодинамической нестабильностью или признаками внутрибрюшного абсцесса или перитонита.
При любой возможности необходимо дренировать скопления жидкости, чтобы снизить микробную нагрузку на источник инфекции. Такая процедура может включать установку малоинвазивного дренажа или возвращение пациентки в операционную для санации и промывания раны. Иногда очаг инфекции или сниженная вероятность хирургического лечения пациентки ограничивают установку дренажа или ее перевод в операционную.
В случае критического состояния не следует откладывать перевод пациентки в операционную. Эмпирическая антибиотикотерапия должна применяться только после диагностики и санации глубокой ИОХВ, поскольку устранение источника инфекции будет способствовать улучшению состояния пациентки более эффективно. Повторная визуальная диагностика проводится при отсутствии признаков выздоровления или клинического улучшения, так как существует вероятность формирования интервального абсцесса.
Парентеральные антибиотики обычно следует продолжать в течение 24-48 ч, пока у пациентки не снизится температура тела и не улучшится клиническая картина.
Раннее начало послеоперационной лихорадки свидетельствует о наличии более агрессивных патогенов, таких как стрептококки (Streptococcus pyogenes) и клостридии. Если лихорадка проявляется в течение первых 96 ч после операции и имеются признаки системного заболевания, необходимо провести исследование отделяемого раны по Граму, чтобы исключить присутствие этих патогенов, вызывающих быстропрогрессирующие некротизирующие послеоперационные осложнения. Если при окраске по Граму выявлен или предполагается один из этих микроорганизмов, пациентке следует назначить пенициллин и клиндамицин и оперативно провести санацию раны.
Микроорганизмы (аэробные/анаэробные) должны быть получены из отдельных образцов, содержащих >1 мл жидкости или ткани. От 1 до 10 мл жидкости следует непосредственно засеять в пробирку для аэробных бактерий, чтобы оптимизировать их выделение; следует иметь в виду, что для окрашивания по Граму используется ≥0,5 мл дополнительной жидкости. Кроме того, ≥0,5 мл жидкости или 0,5 г ткани следует перенести для посева на аэробные микроорганизмы (или от 1 до 10 мл жидкости непосредственно засеять в пробирку для посева крови на аэробные микроорганизмы).
При глубоких инфекциях, возникших в результате хирургического вмешательства на промежности, ЖКТ или женских половых путях, рекомендуемые антибиотики включают цефалоспорин плюс метронидазол, левофлоксацин плюс метронидазол или только карбапенем. Гентамицин плюс клиндамицин — очень часто используемая комбинация лечения акушерских и гинекологических инфекций.
Однако клиндамицин не рекомендуется в качестве основного препарата при внутрибрюшном абсцессе из-за растущей антибиотикорезистентности бактерии Bacteroides fragilis, колиформы, часто выявляемой при внутрибрюшных инфекциях.
в) Инфекция внутренних органов в месте хирургического вмешательства. ИОХВ внутренних органов могут включать инфекции придаточной области или абсцесс малого таза. Формирование абсцесса осложняет около 1% гинекологических операций и, как считается, происходит после суперинфекции скопившейся крови, лимфы и серозных жидкостей, некротизированных тканей в нижнем отделе малого таза в области свода влагалища в результате восходящей инфекции через влагалище, загрязнения кожи или кишечника.
При инфекциях внутренних органов или внутрибрюшных инфекциях общий принцип контроля очага инфекции должен аналогичным образом определять лечение. Контроль очага инфекции означает уменьшение или удаление источника инфекции с целью ускорения реакции организма на антибиотики и выздоровления пациентки. Это особенно важно в условиях абсцесса. Клиническая картина у пациенток с внутрибрюшной инфекцией может характеризоваться быстро возникающей болью в животе, анорексией, тошнотой, рвотой и запором, с признаками (или без них) воспаления, такими как лихорадка, тахикардия, тахипноэ или чувствительность места инфицирования.
При оценке внутрибрюшной инфекции предпочтительнее использовать спиральную КТ вместо УЗИ. Клинические факторы, прогнозирующие неэффективность борьбы с внутрибольничной инфекцией, включают задержку первоначального вмешательства более чем на 24 ч, высокую тяжесть заболевания, пожилой возраст, сопутствующие патологии и функциональную недостаточность органов, гипоальбуминемию, низкий нутритивный статус, диффузный перитонит, злокачественную опухоль и невозможность проведения надлежащей санации или дренирования раны.
Для сокращения продолжительности лечения и риска сохранения инфекции следует также учитывать предшествующее хирургическое вмешательство, но в целом принципы лечения включают:
1) эмпирическую антибиотикотерапию в зависимости от места сбора материала и наиболее вероятного источника инфекции;
2) посев из органа или абсцесса для сужения спектра антибактериального лечения;
3) контроль или устранение источника инфекции.
Примеры обеспечения контроля источника инфекции включают вскрытие и санацию раны до краев здоровой ткани, дренирование абсцессов, удаление инфицированных тканей или инородных тел.
Что касается эмпирической антибиотикотерапии, то руководство Американского общества инфекционистов по борьбе с внутрибрюшной инфекцией представляет собой отличный ресурс для первоначального этапа лечения пациентов в послеоперационном периоде с подозрением на внутрибрюшную инфекцию. Большинство гинекологических операций сопровождается полимикробными инфекциями с микроорганизмами влагалищной микрофлоры, поэтому это следует учитывать при выборе антибиотика широкого спектра действия. Если внутрибрюшной абсцесс подтвержден КТ или иным способом, по возможности предпочтительнее провести чрескожное дренирование, а не хирургическое.
Однако хирургическое дренирование (через лапаротомный или лапароскопический доступ) может потребоваться, если образование многоочаговое, локализованное, сложное, некротическое или недоступное для чрескожного дренирования. Гемодинамически стабильным пациенткам с перитонитом (при физикальном обследовании наблюдается симптом Щеткина-Блюмберга или мышечный дефанс) можно назначить антибиотики и тщательно наблюдать за их действием в течение 24 ч до дренирования.
Пациенток с подозрением на разрыв внутренних органов или расхождение фасции обычно эффективнее всего лечить хирургически. В некоторых случаях, если невозможно устранить источник инфекции на начальном этапе, рассматривается вопрос о плановом повторном исследовании или отсрочке зашивания кожи и/или фасции.
Рекомендуемая эмпирическая антибиотикотерапия при внутрибрюшной инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи, должна включать борьбу с грамотрицательными аэробными и анаэробными бактериями и основываться на данных о чувствительности к местным антибактериальным препаратам, поскольку в организме может присутствовать более устойчивая микрофлора. Такие организмы могут включать неферментирующие грамотрицательные (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter species) и продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра действия (Klebsiella и Е. coli). В число возможных антибактериальных препаратов могут входить карбапенем, пиперациллин/тазобактам, цефтазидим плюс метронидазол или цефепим плюс метронидазол.
Продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет от 4 до 7 дней, хотя при труднодостижимом источнике инфекции может быть показана более длительная терапия. Иногда требуется гораздо более продолжительное лечение, как, например, при внутрибрюшной инфекции, вызванной бактериями Actinomyces species.
Следует отметить, что значение скопления жидкости в месте операции в ближайшем послеоперационном периоде может быть трудно оценить. Некоторый транссудат обычно может присутствовать в тазу после гинекологической операции. Скопления жидкости в тазу после гистерэктомии часто встречаются непосредственно в послеоперационном периоде и, как правило, проходят в течение первых 4-5 нед после операции. В некоторых случаях Hasson и соавт. выявили, что эти скопления не связаны с лихорадкой.
Применение гемостатических агентов, таких как окисленная регенерированная целлюлоза, также может имитировать появление абсцесса при послеоперационной визуальной диагностике. Точный механизм действия до конца не изучен, но считается, что окисленная целлюлоза образует желатинозный осадок при смешивании с кровью, что позволяет улучшить агрегацию тромбоцитов и хирургический гемостаз. Окисленная регенерированная целлюлоза обычно рассасывается в течение 14 дней, однако этот процесс может занять от 4 до 8 нед. По мере деградации это скопление может захватывать воздух, таким образом, проявляясь как газожидкостное образование, что обычно более характерно для абсцессов.
Уникальные особенности визуализации могут включать унифокальное скопление газа с линейным или точечным рисунком без газожидкостного уровня. Хотя МРТ и УЗИ были предложены в качестве альтернативных диагностических методов, чтобы отличить гемостатический агент от абсцесса, следует учитывать другие клинические особенности пациентки, а также внимательно изучить операционный протокол. Кроме того, стоит обязательно уведомить отделение лучевой диагностики об использовании гемостатического препарата во время операции.
г) Некротизирующие инфекции. Как уже отмечалось, раневые инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes или Clostridium species, могут проявиться в первые 48 ч после операции. К числу других, более серьезных инфекций, которые могут развиться в течение первых 48 ч после операции, относятся стрептококковый токсический шок, мионекроз и некротизирующие инфекции кожи. В этих случаях требуется провести более раннее хирургическое вмешательство, помимо вскрытия разреза, эвакуации некротических или инфицированных тканей с определением границ и начала приема антибиотиков после сбора посевов из раны.
После начала эмпирической антибиотикотерапии дальнейшее принятие решения об антибактериальном лечении зависит от результатов сбора посевов.
Пациенты с быстропрогрессирующими инфекциями требуют тщательного наблюдения и оценки возможности хирургического лечения. Некротизирующие инфекции обычно полимикробные, но могут быть и мономикробными и вызываться следующими организмами: стрептококками группы А, аэромонадами, МРЗС и бактериями Vibrio vulnificus.
Это прогрессирующие инфекции, которые могут начинаться как безобидно выглядящее поражение кожи, которое затем приводит к системной интоксикации. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, артериосклеротические сосудистые заболевания, отек/венозный стаз, язвы и употребление наркотиков. Некротизирующие инфекции связаны с высоким уровнем смертности — от 30 до 70%. Единственным признаком такой инфекции может быть сильная боль, не соответствующая внешнему виду раны.
Любой пациент с подозрением на некротизирующий фасциит должен быть оперативно проконсультирован хирургом и должен получить широкую эмпирическую антибиотикотерапию; пенициллин и клиндамицин будут предпочтительными схемами лечения некротизирующего фасциита, ассоциированного со стрептококками группы А. Как правило, некротизирующий фасциит возникает в результате полимикробной (смешанной аэробно-анаэробной) инфекции. Потенциальные схемы применения антибиотиков широкого спектра действия могут включать любой из следующих шести вариантов:
Другой редкой причиной раннего начала лихорадки и системных осложнений является синдром токсического шока, обусловленный стафилококковой раной, в этом случае рана может выглядеть непропорционально доброкачественной по отношению к общей клинической картине. На ранних стадиях могут наблюдаться лихорадка, гипотензия, аномальные печеночные и почечные функциональные пробы, диарея и раневая эритродермия. Позже может проявиться отслоение кожи. Соответствующее лечение, как правило, включает разрез раны, дренаж, сбор посева и начало антистафилококкового лечения.
д) Инфекция культи влагалища. Считается, что на долю флегмоны культи влагалища приходится от 2,5 до 6,25% случаев ИОХВ, развившихся после гистерэктомии. В большом ретроспективном обзоре и системном анализе частота инфекции/абсцесса культи влагалища существенно не различалась в зависимости от лапароскопического и роботизированного (ОР — 1,34; 95% ДИ — 0,46-3,86; р =0,59), влагалищного и лапароскопического (ОР - 0,42; 95% ДИ - 0,15-1,22; р =0,10) и влагалищного и роботизированного (ОР — 0,57; 95% ДИ — 0,14-2,26) подходов.
Флегмона или абсцесс культи влагалища может проявляться выделениями из влагалища и тазовой болью, с температурой или без нее. Оценка возможного поражения культи влагалища должна начинаться с тщательного физикального обследования, включая осмотр стерильным гинекологическим зеркалом и бимануальное исследование ректовагинальной области, что позволяет визуализировать гнойные, серозные или фекальные выделения и может навести специалиста на мысль об инфекции культи, сероме или свищевом соединении с кишечником. В этом случае может быть полезна визуальная диагностика — УЗИ или КТ влагалища.
Специальные методы КТ могут потребовать согласования с врачом-рентгенологом, если существует высокая степень подозрения на наличие свища.
Следует также рассмотреть возможность микроскопического исследования влагалищного отделяемого, разбавленного солевым раствором, и взятия мазка из влагалища для окрашивания по Граму и бактериологического посева. БВ может быть легко диагностирован с помощью микроскопии отделяемого в солевом растворе по критериям Амселя. Очень важно взять посев из влагалища до начала приема антибиотиков. Хотя результаты посева неизбежно будут включать совпадающую микрофлору влагалища, а в таких условиях обычно ожидаются полимикробные инфекции, выявление особенно вирулентного организма, такого как стрептококк группы А или Clostridium species, является весьма ценным для принятия клинических решений.
Если получены дополнительные снимки и есть доказательства скопления жидкости или абсцесса в малом тазу (или нет признаков самопроизвольного дренирования), следует рассмотреть возможность дренирования через культю влагалища. Пациентка может быть переведена в операционную для разреза и дренирования, что бывает предпочтительнее, чем установка чрескожного дренажа в кабинете интервенционной радиологии. После вскрытия культи (что в большинстве случаев может быть выполнено предварительно) и удаления жидкостных скоплений необходимо установить дренаж. Дренажный катетер Малеко (Malecot) эффективнее, чем простой дренаж (например, Джексона-Пратта (Jackson-Pratt), однако в этом случае может потребоваться наложение швов на культю влагалища.
В качестве альтернативы для этой цели можно использовать катетер Фолея. Катетер должен оставаться на месте до тех пор, пока не будет обеспечен минимальный дренаж. Повторная визуализация, например, с помощью УЗИ, проводится для обеспечения полного удаления жидкости до прекращения дренирования.
