Система стадирования, широко используемая при раке шейки матки, разработана FIGO в сотрудничестве с ВОЗ и Международным противораковым союзом (The Union for International Cancer Control, UICC). Стадирование рака шейки матки обновлено в 2018 г. и подробно описано в табл. 3 и представлено на рис. ниже. Исторически рак шейки матки делили на стадии на основании клинической картины. Нынешняя система стадирования включает рентгенологическую и хирургическую оценку (Bhatla, 2019).
Стадирование рака шейки матки, предложенное Международной федерацией акушеров и гинекологов
Допустимые компоненты клинического стадирования — криоконизация, исследование ОМТ под наркозом, цистоскопия, проктоскопия, РОГК и в/в-пиелограмма (или м.б. использована эта часть КТ). В табл. 4 перечислена роль этих элементов, а также приведены рентгенологические и хирургические оценки, включенные в действующую систему стадирования.
В этой таблице также представлены лабораторные тесты, которые не входят в утвержденные методы диагностики, но могут предоставить дополнительную информацию. Буллезного отека недостаточно для диагностики поражения мочевого пузыря: следует провести биопсию для получения дополнительных доказательств. Также в стадирование включено метастазирование с поражением ЛУ. В этой статье ранняя стадия заболевания относится к стадиям FIGO I—IIA. Термин «прогрессирующая стадия заболевания» описывает стадии IIB и выше.
В РФ для диагностики рака шейки матки также проводятся*:
{5С} коагулограмма (фибриноген, протромбин, МНО, ПТВ, ПТИ, АЧТВ, ТВ);
{2А} исследование уровня АГн плоскоклеточного рака SCC (при возможности) у всех пациенток с плоскоклеточным раком шейки матки и подозрением на него с целью оценки текущей клинической ситуации и дальнейшего течения заболевания;
{5С} УЗИ ОМТ, БП, пахово-бедренных, забрюшинных ЛУ (подвздошных и парааортальных), надключичных ЛУ для определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения.
P.S. * КР РФ «Рак шейки матки», 2020 г.
а) Рентгенологическая визуализация. Визуализация включена в стадирование FIGO, и точная оценка имеет решающее значение для надлежащего планирования лечения. Напр., опухоли на ранних стадиях могут лечиться хирургическим путем, а более продвинутые опухоли требуют облучения и/или XT. Результаты визуализации могут адаптировать лечение для конкретного человека.
Метастазы в ЛУ ухудшают прогноз пациентки и м.б. идентифицированы с помощью визуализации. Рентгенологические инструменты, такие как КТ, МРТ или ПЭТ, используют в качестве вспомогательных средств при первичной оценке рака шейки матки. ПЭТ/КТ применяют у пациенток с подозрением на IB и более высокие стадии.
б) Магнитно-резонансная томография. Этот инструмент визуализации с высоким разрешением помогает оценить структуру мягких тканей. МРТ измеряет размер опухоли, очерчивает границы опухоли шейки матки и идентифицирует окружающую инвазию мочевого пузыря, прямой кишки или параметрия.
МРТ менее точна для диагностики микроскопической или глубокой стромальной инвазии шейки матки или выявления минимального параметрального расширения (Mitchell, 2006). Эти различия важны, т.к. стромальная и параметральная инвазии могут влиять на план лечения. При небольших объемах заболевания и при тканевых очагах, в которых рак не м.б. дифференцирован от рубца или некроза, встречаются л/о-результаты. В этих случаях ПЭТ-сканирование выявляет метаболические, а не структурные изменения и м.б. дополнительным инструментом диагностики.
При первичном раке шейки матки МРТ превосходит КТ для определения размера карциномы, локального расширения опухоли и вовлечения ЛУ (Bipat, 2003; Mitchell, 2006; Subak, 1995). МРТ часто предпочтительна для кандидаток на радикальную трахелэктомию, которая сохраняет фертильность (Abu-Rustum, 2008; Olawaiye, 2009). В целом диагностическая ценность МРТ и КТ одинакова при раке шейки матки (Hricak, 2005).
в) Компьютерная томография. Это наиболее широко используемый инструмент визуализации для оценки узлового поражения и отдаленного метастатического заболевания. КТ дает изображения структуры тканей с высоким разрешением, особенно при использовании с контрастом. КТ проводят многим женщинам с раком шейки матки для оценки размера опухоли и ее объемного расширения за пределы шейки матки. КТ также помогает обнаружить увеличенные ЛУ, обструкцию мочеточника или отдаленные метастазы (Fallen, 2003).
КТ имеет ограничения, как и МРТ. КТ не подходит для оценки тонкой параметральной инвазии или глубокой стромальной инвазии шейки матки из-за плохого контрастного разрешения мягких тканей. КТ также ограничена неспособностью обнаружить мелкообъемное метастатическое поражение в ЛУ нормального размера. Также внутренняя архитектура узлов часто плохо визуализируется на КТ-снимках. Это затрудняет различие между реактивной гиперплазией ЛУ и истинным метастатическим заболеванием.
г) Позитронно-эмиссионная томография. Этот метод визуализации ядерной медицины создает изображение функциональных процессов в организме. При ПЭТ в/в вводят радиоактивно меченный аналог глюкозы — фтордезоксиглюкозу. Ее поглощают метаболически активные клетки — опухолевые клетки. ПЭТ плохо описывает детальную анатомию, поэтому сканы часто рассматривают параллельно с данными КТ. Эта комбинация позволяет соотнести метаболические и анатомические данные.
Современные ПЭТ-сканеры обычно интегрируются с КТ-сканерами, и оба сканирования могут выполняться в течение одного сеанса. ПЭТ с фтордезоксиглюкозой превосходит КТ или МРТ для идентификации метастазов в ЛУ (Belhocine, 2002; Havrilesky, 2005; Selman, 2008). Однако ПЭТ нечувствительна для лимфогенного метастазирования объемом в 5 мм. Роль ПЭТ в диагностике ранних стадий небольших резектабельных опухолей ограничена (Sironi, 2006; Wright, 2005).
ПЭТ-сканирование м.б. полезно при планировании лучевой терапии, а также при выявлении пациенток с отдаленными метастатическими заболеваниями, которые станут кандидатами на паллиативную XT, а не на лечебную химиолучевую терапию.
д) Лимфодиссекция. Как часть первичной стадии рака, хирургическая оценка забрюшинных тазовых и парааортальных ЛУ обеспечивает точное обнаружение метастазов, которое превосходит рентгенологическую визуализацию (Goff, 1999). Эта информация включена в систему стадирования FIGO 2018 г. В результате лимфодиссекция может изменить первичную стратегию лечения пациентки в зависимости от уровня узловой патологии.
Напр., радиационные поля м.б. изменены: это гарантирует, что пациентки с «-«-парааортальными ЛУ не подвергаются чрезмерному воздействию излучения расширенного поля, а пациентки с «+» парааортальными ЛУ не подвергаются недостаточному воздействию. Потенциальные кандидаты на лимфодиссекцию — пациентки с «+» или предполагаемыми «+» тазовыми ЛУ, проходящие химиолучевое лечение. Подтверждающие исследования показывают, что при выявлении «+» тазовых или парааортальных ЛУ пациентки могут получить значительное преимущество в выживаемости от длительной XT и/или длительной лучевой терапии (Hacker, 1995; Holcomb, 1999; Leblanc, 2007).
Опухолевые узлы м.б. циторедуцированы. Несколько исследований сообщают о сходных показателях безрецидивной выживаемости у пациенток с резектабельным макроскопическим узловым заболеванием по сравнению с женщинами с микроскопическим узловым заболеванием (Cosin, 1998; Downey, 1989; Hacker, 1995). У пациенток с нерезектабельными объемными парааортальными ЛУ практически отсутствует долгосрочная выживаемость.
Во время лимфаденэктомии большинство специалистов рекомендуют лимфодиссекцию в общей подвздошной и парааортальной области и резекцию макроскопических ЛУ (Querleu, 2000). Проведено сравнение традиционных подходов к лапаротомии и малоинвазивной хирургии (МИХ). Несмотря на диагностическую эквивалентность, лапароскопические подходы предлагают послеоперационные преимущества МИХ. Лапароскопическая лимфодиссекция сопровождалась значительно меньшей лучевой заболеваемостью, чем лучевая терапия после лапаротомии.
Несмотря на эти предполагаемые преимущества, некоторые эксперты утверждают, что достоинства хирургического вмешательства минимальны. Эти исследования оценивают выживаемость после агрессивного хирургического удаления забрюшинных ЛУ в 4-6% (Kupets, 2002; Petereit, 1998).
е) Прогноз. Доказано влияние опухолевой нагрузки на выживаемость. Это влияние не зависит от того, измеряется ли стадия FIGO, размер в сантиметрах или хирургическая стадия (Stehman, 1991). Стадия FIGO считается наиболее значимым прогностическим фактором (табл. 5). Вовлечение ЛУ считали важным прогностическим признаком и модифицированным прогнозом еще до официального включения в систему стадирования. Напр., при ранней стадии рака шейки матки (I-IIA стадии) узловые метастазы считают независимым предиктором выживаемости (Delgado, 1990; Tinga, 1990).
Одно исследование GOG продемонстрировало 3-летнюю выживаемость в 86% у женщин с ранней стадией рака шейки матки и «-» тазовыми ЛУ по сравнению с 3-летней выживаемостью 74% у пациенток с одним или несколькими «+» ЛУ (Delgado, 1990).
Количество узловых метастазов — еще один прогностический фактор. Исследования демонстрируют более высокую 5-летнюю выживаемость у женщин с одним «+» ЛУ по сравнению с показателями у женщин с несколькими вовлеченными ЛУ (Tinga, 1990). При распространенном раке шейки матки (IIB-IV стадии) метастазы в ЛУ также ухудшают прогноз. В целом микроскопическое узловое поражение имеет лучший прогноз, чем макроскопическое узловое заболевание (Cosin, 1998; Hacker, 1995).
